陳 健，佘亦文，劉曉妹，朱超然，張昌蔚，武俊青

（1 上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上海 200237）

（2 復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所 上海 200237）

腦卒中是由于人腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能部分或全部缺失的一類綜合征[1]，是我國(guó)導(dǎo)致成年人致殘的主要疾病之一。腦卒中患者通常會(huì)遺留持續(xù)性的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺功能障礙，55%～57%卒中患者存有上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。近年來，基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)理論的康復(fù)治療新技術(shù)在腦卒中患者康復(fù)方面的應(yīng)用得到快速發(fā)展，其中動(dòng)作觀察療法（action observation therapy）成為康復(fù)治療的重要方法之一。動(dòng)作觀察療法要求患者聚焦觀察動(dòng)作過程，同時(shí)盡量模仿觀察到的動(dòng)作，從而激活大腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。研究顯示，應(yīng)用動(dòng)作觀察療法治療腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者有顯著療效，但不同情緒的動(dòng)作對(duì)腦卒中上肢功能患者的改善是否有差異目前尚不清楚。本研究旨在比較積極情緒動(dòng)作觀察療法和中性情緒動(dòng)作觀察療法對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能患者的改善情況，探索臨床上更有效的治療腦卒中上肢功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練方案。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議答成的腦卒中診斷共識(shí)[3]，并經(jīng)腦MRI 或CT 證實(shí)符合腦血卒中患者標(biāo)準(zhǔn)；②明確首次發(fā)病、病程在6 個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定；③配合治療、意識(shí)清楚，沒有嚴(yán)重的言語和認(rèn)知障得，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination MMSE）評(píng)分≥24 分；④年齡18 ～80 歲；⑤右利手；⑥存在上肢肢體偏癱，Brunnstrom 上肢分期≤Ⅳ級(jí)；⑦能維持獨(dú)立坐位；⑧排除臟器疾病史、腦部腫瘤或其他顱腦疾病，排除精神病史；⑨患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和重要臟器疾病等；②關(guān)節(jié)疼痛影響運(yùn)動(dòng)者；③視力、聽力、失語及認(rèn)知嚴(yán)重障礙者；④有精神障礙；⑤癲癇者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因無法全程參加評(píng)估與治療的患者。

選取2019 年5 月—2020 年5 月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診治療和住院治療的腦卒中伴有上肢功能障礙患者40 例。均符合本納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為積極情緒動(dòng)作觀察組和中性情緒動(dòng)作觀察組，每組20 例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

40 例患者都進(jìn)行腦卒中患者常規(guī)藥物干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練（每次30 min、每周5 次、共治療4 周），在此基礎(chǔ)上，兩組分別給予積極情緒動(dòng)作觀察治療和中性情緒動(dòng)作視頻觀察治療，每次治療時(shí)間30 min，每周5次，共治療4周。每次均在安靜的固定房間內(nèi)進(jìn)行，由康復(fù)治療師進(jìn)行指導(dǎo)實(shí)施，具體治療方法如下。

積極情緒組：采用積極情緒動(dòng)作觀察療法。即：患者端坐在電腦屏幕前，患者在治療師的指導(dǎo)下，注視觀察并理解屏幕中呈現(xiàn)的日常生活中常見的面部表情和手勢(shì)動(dòng)作（如“微笑”“剪刀手”“翹拇指”等），同時(shí)聽到相關(guān)的激勵(lì)性語言（如“高興”“你真棒”等）。然后，要求患者對(duì)看到的面部表情動(dòng)作進(jìn)行模仿，對(duì)聽到的激勵(lì)性語言（如“高興”“你真棒”等語言）進(jìn)行復(fù)述，同時(shí)讓患者用偏癱側(cè)上肢或雙上肢協(xié)作盡最大努力進(jìn)行動(dòng)作模仿。

中性情緒組：采用中性情緒動(dòng)作觀察療法。即：患者端坐在電腦屏幕前，患者在治療師的指導(dǎo)下，注視觀察并理解屏幕中呈現(xiàn)的日常生活中常見的中性表情和中性肢體動(dòng)作（如無表情面孔、摸頭發(fā)、抓取水杯、擦桌子等），然后，要求患者對(duì)看到的動(dòng)作進(jìn)行模仿，對(duì)聽到的語言（如“摸頭發(fā)”“擦桌子”等語言）進(jìn)行復(fù)述，同時(shí)讓患者用偏癱側(cè)上肢或雙上肢協(xié)作盡最大努力進(jìn)行動(dòng)作模仿。

1.3 評(píng)定方法及觀察指標(biāo)

1.3.1 采用Fugl-Meyer 上肢功能評(píng)估量表（Fugl-Meyer assessment of upper extremity, FMA-UE）評(píng)分，共33 項(xiàng)，總分66 分，包括對(duì)患者的協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、反射活動(dòng)、腕關(guān)節(jié)功能、手功能的協(xié)調(diào)能力和活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高表明腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)得越理想。

1.3.2 采用改良Barthel 指數(shù)評(píng)分量表（modified Barthel indexMBI）對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。該量表包括10 項(xiàng)日?；顒?dòng)基本動(dòng)作，是評(píng)估患者獨(dú)立生活活動(dòng)能力的常用量表，其中八項(xiàng)為自我照護(hù)活動(dòng)（包括修飾、進(jìn)食、穿脫衣、洗澡、轉(zhuǎn)移、如廁、大小便控制），兩項(xiàng)為行動(dòng)能力相關(guān)活動(dòng)以輪椅行進(jìn)或在平地行走50 m、上下樓梯，根據(jù)患者需幫助程度分為5 個(gè)等級(jí)，滿分100 分，得分越高則表示功能障礙越輕，患者生活自理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。經(jīng)過正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)后，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。計(jì)量資料以（± s）表示，行t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

治療前兩組患者FMA-UE 評(píng)分、MBI 評(píng)分比較均無顯著差異（P＞0.05）。進(jìn)行治療后，兩組間FMA-UE 得分差異顯著（P＜0.05）；兩組MBI 得分無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和生活能力評(píng)分比較（± s，分）

表1 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和生活能力評(píng)分比較（± s，分）

注：*表示與治療前相比，P ＜0.05。

MBI 評(píng)分治療前治療后治療前治療后積極情緒組20 20.25±7.63 45.27±7.85* 34.46±8.29 51.68±8.51*組別 例數(shù)FMA-UE 評(píng)分中性情緒組20 18.79±8.27 33.74±6.92* 36.25±9.84 47.28±9.25 0.5804.9270.62221.5655 P＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05 t

3.討論

目前，臨床中腦卒中患者常見的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)訓(xùn)練的主要方法有：本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療（proprioceptive neuro-muscular facilitation, PNF）、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（constraint-induced movement therapy,CIMT）、運(yùn)動(dòng)想象治療技術(shù)（motor imagery therapy,MIT）、優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技巧訓(xùn)練等康復(fù)治療技術(shù)。

近幾年，隨著鏡像神經(jīng)元理論的不斷發(fā)展，越來越多的康復(fù)醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中加以總結(jié)應(yīng)用。20 世紀(jì)90 年代初，以賈科莫? 里佐拉蒂（Giacomo Rizzolatti）為首的神經(jīng)科學(xué)家團(tuán)隊(duì)，在研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)猴子在觀察其他猴子執(zhí)行動(dòng)作（“抓香蕉”）時(shí)，會(huì)激活大腦中負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)控制與計(jì)劃的腹側(cè)前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)（F5區(qū)）神經(jīng)元活化，這種活化和它執(zhí)行該動(dòng)作或類似動(dòng)作（“抓香蕉”）的活化相似。由于該類神經(jīng)元將觀測(cè)到的動(dòng)作行為“映射”至執(zhí)行該動(dòng)作行為的對(duì)應(yīng)腦區(qū)，相關(guān)腦區(qū)能像鏡子一樣“映射”他人的腦活動(dòng)，因此被稱為大腦鏡像神經(jīng)元[4]。隨研究的進(jìn)一步深入，科學(xué)家又在大腦中頂下小葉（7b 區(qū)、PF 區(qū)、PFG 區(qū)）發(fā)現(xiàn)了類似功能的神經(jīng)元，他們?cè)诤镒佑^察和執(zhí)行類似或相同動(dòng)作行為時(shí)都會(huì)產(chǎn)生放電活化。由此，科學(xué)家認(rèn)為F5 和7b 兩個(gè)腦區(qū)屬于猴類鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（mirror neuron system, MNS）[5]。隨后的研究表明，人類大腦中也存在類似的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，但其分布比猴子的更為廣泛，包括雙側(cè)額葉下回（inferior frontal gyrus, IFG）后部、前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)腹側(cè)（ventral premotor cortex, PMV）、頂下小葉（inferior parietal lobe, IPL）喙部、顳上溝皮質(zhì)[6-7]。除顳上溝皮質(zhì)外，這些腦區(qū)均是運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)執(zhí)行和控制的關(guān)鍵腦區(qū)。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)在觀察和執(zhí)行動(dòng)作時(shí)同樣激活，因此也被稱為觀察—執(zhí)行匹配系統(tǒng)[8]。Pineda 等[9]在深入研究人類大腦中鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)時(shí)，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)與大腦中其他結(jié)構(gòu)存在位置與功能上的相關(guān)性，由此，Pineda 等提出了“擴(kuò)展鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)”的新理論。擴(kuò)展鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)主要負(fù)責(zé)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)之間的信息傳遞，其本身并不具備鏡像神經(jīng)元功能，可能參與人類情感加工和認(rèn)知過程。相關(guān)的大腦皮層包括背側(cè)前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（dorsal premotor cortices）屬于布洛卡區(qū)，涉及語言功能；顳中回（middle temporal gyrus），涉及記憶、推理、語義加工及等相關(guān)功能；前部腦島（anterior sula），負(fù)責(zé)情緒識(shí)別、自我覺察[10]?？茖W(xué)研究顯示人類腦島（sula）是擴(kuò)展鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)核心組成部分之一。同時(shí)，在人類情緒加工過程中腦島扮演著重要角色，從而可以推論，擴(kuò)展鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)應(yīng)該與人類共情能力、情緒表達(dá)存在一定的關(guān)聯(lián)性。

動(dòng)作觀察療法是一種以鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的康復(fù)治療技術(shù)，國(guó)內(nèi)外臨床康復(fù)研究證實(shí)動(dòng)作觀察療法具有操作簡(jiǎn)便、效果良好、患者依從性高等顯著優(yōu)點(diǎn)，得到臨床康復(fù)的普遍歡迎。但是，動(dòng)作觀察技術(shù)目前在國(guó)內(nèi)外尚無大樣本多中心研究，僅有小樣本量研究。2007 年Erlt 等[11]將因大腦中動(dòng)脈堵塞導(dǎo)致腦梗死的患者（病程大于6 個(gè)月）隨機(jī)分為兩組，第一次實(shí)施動(dòng)作觀察療法對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)的臨床研究。該研究將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者觀察視頻中上肢進(jìn)行日常生活行為動(dòng)作視頻，對(duì)照組觀察不包含任何動(dòng)作的沒有意義的數(shù)字和圖形，其他常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練兩組患者完全一致，持續(xù)治療4 周。研究人員分別于實(shí)驗(yàn)前和實(shí)驗(yàn)后評(píng)估患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能并進(jìn)行大腦功能磁共振成像檢，結(jié)果顯示，經(jīng)4 周治療后，實(shí)驗(yàn)組患者上肢功能評(píng)分較對(duì)照組有顯著提高，而且治療效果能夠持續(xù)超過8 周以上。Buccino 等[12]進(jìn)行了多中心隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)103 例首次發(fā)病一個(gè)月左右的腦卒中患者，進(jìn)行動(dòng)作觀察療法對(duì)于穩(wěn)定期腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的療效進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，治療組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能有顯著的提高，并且治療效果可以持續(xù)到實(shí)驗(yàn)結(jié)束后3 ～4 個(gè)月，這也再次證明動(dòng)作觀察療法有利于改善穩(wěn)定期腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，且該項(xiàng)研究獲得了腦功能磁共振成像等影像學(xué)檢查的證據(jù)支持。

本文結(jié)果顯示，積極情緒組和中性情緒組在治療4 周后患者的FMA-UE、MBI 評(píng)分均較治療前有顯著提高（P＜0.05），這與其他研究者的研究結(jié)論一致。本文對(duì)積極情緒組和中性情緒組兩種方法治療后進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，積極情緒組的FMA-UE 評(píng)分高于中性情緒組，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示，不同情緒動(dòng)作觀察對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的臨床效果不盡相同，在臨床工作中應(yīng)該根據(jù)不同患者的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的治療方法，以期取得最佳療效。

通過誘發(fā)積極情緒激活患者“情緒-運(yùn)動(dòng)腦環(huán)路”，從而促進(jìn)腦卒中患者上肢及手功能恢復(fù)是可能存在的腦機(jī)制，需要我們進(jìn)一步深入研究。本研究的所存在的主要不足，是沒有進(jìn)行多中心研究橫向比較，此次研究采用的方法相對(duì)單一，評(píng)價(jià)指標(biāo)為主觀性較強(qiáng)的半定量性質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)，選擇的樣本量較小，干預(yù)的時(shí)間較短。在今后的臨床研究中，將應(yīng)用更加客觀的腦功能檢測(cè)評(píng)價(jià)方法和多中心的對(duì)照研究，以探討動(dòng)作觀察療法的最佳實(shí)踐。