任國平，趙 利，何 華

（空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院血液內(nèi)科 陜西 西安 710038）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally lnserted central catheter, PICC）具有保護血管、減輕穿刺痛苦等眾多優(yōu)點，解決了臨床輸液和化療藥物外滲的風險。目前超聲引導下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)（modified seldinger thchnique, MST）行肘上PICC 是普遍采用的置管方法，和既往肘下傳統(tǒng)方法置管相比，可提高置管成功率，降低機械性靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，但仍有并發(fā)癥發(fā)生，淋巴管滲液就是其中之一[1],任何介入性操作均可引起組織不同程度的損傷，尤其是多次穿刺及送管可穿破淋巴管導致淋巴滲出。申屠英琴報道發(fā)生率1.23%[2]，雖然發(fā)生率低，但不易處理。淋巴滲液不僅會導致局部皮膚損傷，嚴重者甚至導致PICC 導管相關(guān)血流感染，非計劃拔管，它是制約PICC 導管長期使用的主要并發(fā)癥之一，其主要病理基礎(chǔ)是導管腔內(nèi)被摸的形成和微生物定植[3]。不僅增加患者治療費用、降低滿意度，還容易引起糾紛。作者在查閱大量文獻，結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在傳統(tǒng)的無菌紗布和紗布繃帶加壓包扎法基礎(chǔ)上改用藻酸鹽、泡沫敷料和彈力自粘繃帶聯(lián)合運用，增加滲液吸收量、加強局部加壓力度的同時，且患者舒適度高、易于配合。改良后方法取得良好的治療效果，不僅明顯縮短了治愈時間，還大幅降低了治療費用，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2020 年12 月空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院血液內(nèi)科置入的578 例PICC 中發(fā)生淋巴管滲液的12 例。分為對照組4 例和觀察組8 例，對照組采用傳統(tǒng)的無菌紗布和紗布繃帶加壓包扎法，觀察組采用藻酸鹽、泡沫敷料和彈力繃帶改良加壓包扎法。對照組男2 例，女2 例，平均年齡（38.62±3.26）歲，BMI 指數(shù)平均為（18.6±1.21）kg/m2，穿刺部位均為右側(cè)貴要靜脈；觀察組男5 例，女3 例，平均年齡（38.26±3.63）歲，BMI 指數(shù)平均為（18.5±1.15）kg/m2，穿刺部位為右側(cè)貴要靜脈5 例，右側(cè)肱靜脈3 例。兩組患者一般資料如年齡、性別、穿刺部位等對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。作者發(fā)現(xiàn)兩組患者BMI 指數(shù)偏低，都是較消瘦體型，考慮為B 超引導下塞丁格技術(shù)的穿刺點在肘關(guān)節(jié)上3 ～5 cm 手臂的內(nèi)側(cè)，淋巴管分布的位置與穿刺處很近，而消瘦患者皮下脂肪較少，淋巴管在上臂分布更為密集，穿刺過程中容易損傷淋巴管，致使淋巴液沿穿刺點滲出有關(guān)。納入標準：①患者除淋巴管滲液外，無其他并發(fā)癥；②采用B 超引導下改良塞丁格技術(shù)置管；③置管護士已獲取PICC 置管資質(zhì)；④導管材料采用美國巴德公司的4F 三向瓣膜式導管；⑤操作方法參照美國靜脈輸液協(xié)會有關(guān)PICC 的操作規(guī)則[4]；⑥自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標準：①下肢置管；②依從性差；③患者治療期間轉(zhuǎn)院失聯(lián)或死亡。

1.2 方法

根據(jù)臨床表現(xiàn)，與導管纖維蛋白鞘形成導致的液體外漏和低蛋白血癥導致的組織液外滲正確鑒別，淋巴管滲液一般發(fā)生在置管后2 ～3 d，滲液顏色為透明或淡黃色，抽回血正常，滲液量與輸液速度無關(guān)[5]。淋巴管滲液的處理原則是加壓包扎，使局部壓力大于淋巴液壓力，能有效阻止淋巴液外滲，細胞之間緊密接觸，從而加速創(chuàng)面愈合、淋巴管再生；同時，遠端的組織淋巴管也會因組織液回流受阻而加快代償性增生過程，防止過多的液體積聚，也可以預防感染，加速自愈[6]。

傳統(tǒng)法。按照衛(wèi)計委《靜脈治療護理操作規(guī)范》[7]制定的我院PICC 導管規(guī)范和流程消毒待干后，用無菌紗布對折2 次（8 層）壓迫于穿刺點，10 cm×12 cm 透明貼膜粘貼無張力固定，用紗布繃帶對穿刺處進行加壓包扎。2018 年2 月—2019 年5 月發(fā)生的4 例采用傳統(tǒng)方法。

改良法。藻酸鹽敷料一般尺寸為5 cm×5 cm，把敷料對折兩次，呈2.5 cm×2.5 cm 大小方塊，從中間剪開一半但不能剪斷，把導管放入中間縫隙處，以導管為中心覆蓋穿刺點，此方法可使藻酸鹽敷料完全覆蓋穿刺點皮膚，利于吸收滲液，且不會使導管侵泡于滲液中，在加壓包扎時造成導管對局部的壓傷。使用10 cm×12 cm 透明貼膜粘貼無張力固定后，在貼膜外穿刺點上方一公分處再放一個對折2 次（8 層）紗布塊，加大對局部的壓迫，最后用自粘彈力繃帶加壓包扎，采用8 字纏繞法繞臂3 ～5 圈，松緊度以能放一指為宜，使用過程中嚴密觀察患者穿刺側(cè)上肢的皮膚顏色、臂圍及感覺變化，注意觀察有無蒼白、發(fā)紫、腫脹等現(xiàn)象，隨時調(diào)節(jié)自粘彈力繃帶的壓力，根據(jù)患者穿刺點滲出情況及肥胖程度決定繃帶長度及松緊度，測量患者穿刺處手臂的臂圍，以此長度的3 ～4 倍剪取繃帶，注意調(diào)節(jié)好繃帶的長短及松緊度，不宜過緊或過松，期間每4 ～6 h 放松30 min，抬高置管側(cè)手臂，并做握拳、松拳運動，每次持續(xù)3 s，有利于靜脈及淋巴回流，避免因血液循環(huán)障礙導致的手指和前臂腫脹。治療期間避免提重物等突然發(fā)力的動作，以免影響淋巴管修復，加重淋巴滲液。根據(jù)穿刺后滲液分級：24 h 內(nèi)敷料有少量滲液為正常情況；侵液面積達1 cm×1 cm 為輕度；侵液面積達2 cm×2 cm 為中度；侵液面積達3 cm×3 cm 為重度[8]。輕度和中度滲液采用藻酸鹽，重度滲液可在藻酸鹽敷料上加貼一塊康惠爾泡沫敷料以增強滲液吸收。2019 年6 月—2020 年12 月發(fā)生的8 例采用改良法。

1.3 評價指標

滲液逐漸減少，滲液分級逐漸降低，更換敷料24 h內(nèi)無滲液為治愈。統(tǒng)計兩組患者滲液的情況、治愈的時間和所需費用。治愈時間越短、所需費用越少說明治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者淋巴管滲液治愈時間、人均費用比較

觀察組治愈時間短于對照組，人均費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者淋巴管滲液治愈時間和人均費用比較（± s）

表1 兩組患者淋巴管滲液治愈時間和人均費用比較（± s）

組別例數(shù)平均治愈時間/d人均費用/（元?d-1）觀察組87.8±0.71274.0±63.26對照組450.8±25.11565.0±87.57 t 3.4245.919 P 0.0070.000

3.討論

PICC 為血液病患者提供了一條方便、安全、可靠的輸液通道，為患者帶來福音的同時，也減輕了臨床護士的工作壓力。B 超引導下改良塞丁格技術(shù)已被證實明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的PICC 置管術(shù)。但因其置管部位及方法的特殊性，出現(xiàn)滲液的概率也逐漸增高[9]。滲液與穿刺過程中淋巴管損傷、患者本身疾病因素、導管破裂、纖維蛋白鞘的形成等因素有關(guān)，臨床護理過程中需分析原因，采取相應(yīng)的處理方法[10]。置管術(shù)后的觀察和患者健康教育同為重要，護患共同參與，異常問題早發(fā)現(xiàn)、早處理。發(fā)生淋巴滲液時切勿盲目拔管，可通過正確地選擇敷料和加壓包扎得到有效處理。本文采用傳統(tǒng)方法的4 例患者和采用改良加壓包扎法的8 例患者經(jīng)處理后均能帶管至化療結(jié)束，保證治療安全。但改良后方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，不僅大大縮短治愈時間，而且降低人均費用。

傳統(tǒng)方法采用的無菌紗布吸收性差，滲液量多時需隨時更換，滲液量少時按2016 版美國INS 靜脈輸液指南要求，至少每兩天更換一次紗布敷料，而紗布易與穿刺點粘連不易摘除，強制摘除會加重損傷，頻繁的更換不利于淋巴管的修復。而改良方法使用的藻酸鹽敷料是從海藻中提煉的柔軟無紡織纖維，含有85%天然藻酸鹽纖維，15%的羧甲基纖維素納，主要功能就是吸收滲出液，形成凝膠，與滲液發(fā)生Na+/Ca2+離子交換[11]。在實際工作中發(fā)現(xiàn)與報道一致，在淋巴滲液多時，由于藻酸鹽吸收性能好，可吸收自身質(zhì)量20 倍的滲液量（為紗布的5 ～7 倍）。吸收液體后膨脹成藻酸鈉凝膠，在創(chuàng)面上形成柔軟、潮濕、類似凝膠的半固體物質(zhì)[12],使傷口同外界隔絕，形成一個密閉的無大氣氧環(huán)境，加速新生微血管增生，對維持濕潤環(huán)境、提高表皮細胞的再生能力、加快表皮細胞移動、促進創(chuàng)面愈合有重要意義[13]。臨床使用發(fā)現(xiàn)藻酸鹽敷料柔軟、容易折疊、貼敷容易，是個理想的填充物，在與傷口接觸時，藻酸鹽中的鈣離子能置換傷口滲液中的鈉離子，從而在傷口表面形成一層穩(wěn)定的網(wǎng)狀凝膠，有助于滲液的凝固，促進傷口愈合。吸收滲液后變硬對穿刺點有局部壓迫作用，且浸濕后不黏附于穿刺處，容易摘除，不會導致再次損傷。輕度和中度滲液采用該方法效果顯著，重度滲液加貼一塊康惠爾泡沫敷料以增強滲液吸收?？祷轄柵菽罅鲜且环N活性親水材料，與藻酸鹽聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以增強滲液吸收量，而且其密閉的環(huán)境有效隔絕外界環(huán)境細菌的侵入，減少傷口感染的發(fā)生[14]。此敷料有彈性吸收層，有利于細胞的移入和肉芽組織形成，還可避免傷口的皮膚浸漬[15]，起到一種類似皮膚角質(zhì)層的作用，從而為創(chuàng)面提供一個理想的愈合環(huán)境；可保持局部低氧張力，刺激釋放巨噬細胞及白細胞介素，改善缺血缺氧的癥狀，促進局部血液循環(huán)，降低局部靜脈硬化、壞死、滲出的情況，加速局部毒物的代謝和吸收，促進炎癥消退，減輕疼痛[16]。傳統(tǒng)方法中使用紗布繃帶加壓固定，紗布繃帶無彈性，固定力度不易掌握，過松容易滑脫，起不到加壓作用，過緊則手臂腫脹。而改良方法采用的自粘彈力繃帶具有不粘毛發(fā)、皮膚，輕薄、透氣、舒適等特點，不影響關(guān)節(jié)活動，患者感覺舒適，易被接受；可任意調(diào)節(jié)加壓力度，壓迫滲液效果良好且減少手臂腫脹；容易固定和拆卸，便于觀察滲液量。貼膜外穿刺處上方一公分處再放置一個紗布塊是為了精準定位滲液點，8字纏繞法取自外科繃帶包扎法，即繃帶纏繞時，一上一下呈8 字形，中間以貼膜外放置的紗布塊為交匯點，纏繞3 ～5 圈，該方法不易滑脫還可加大對局部的壓迫，利于淋巴管修復。

綜上所述，對比使用無菌紗布和紗布繃帶傳統(tǒng)加壓包扎法，藻酸鹽、泡沫敷料和自粘彈力繃帶聯(lián)合運用的改良加壓包扎法，經(jīng)臨床觀察治療淋巴滲液的效果更佳，不僅治愈時間明顯縮短，而且大大減少了更換敷料的頻繁，降低經(jīng)濟費用；患者易于接受和配合治療；所用材料二甲醫(yī)院以上均有使用，取材容易，值得臨床應(yīng)用。但本次觀察例數(shù)太少，還需繼續(xù)積累觀察。