趙景華 賈寓潔 林淑華 趙 健 崔 紅 常玉榮 賈法力 許文皓 曹婉瑩 李英俊

優(yōu)勢眼是指雙眼中在視覺的感知與輸入上占支配或優(yōu)勢地位的眼[1]。優(yōu)勢眼在雙眼的視功能及眼科疾病的臨床診斷和治療中起著重要的作用[2-3]。光軸與視軸之間的夾角稱Kappa角[4]。在個性化的角膜屈光手術(shù)中，將準(zhǔn)分子激光切削中心從瞳孔中心調(diào)整至視軸需要補(bǔ)償Kappa角的偏移效應(yīng)。但是，在行準(zhǔn)分子激光近視手術(shù)的人群中，優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼之間的Kappa角、瞳孔大小和中心位置是否存在差異尚未完全清楚。本研究探討行飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)的近視患者優(yōu)勢眼與非優(yōu)勢眼的Kappa角、瞳孔大小及中心位置的動態(tài)變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2020年8月在延邊大學(xué)附屬醫(yī)院眼科行飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)的近視患者117例(234眼)，其中男62例、女55例，年齡18～35(23.2±3.5)歲。117例患者均存在優(yōu)勢眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙眼最佳矯正視力≥1.0,等效球鏡為-0.5～-10.0(-5.18±1.29)D,柱鏡≤-1.50 D,屈光參差≤2.50 D；近2年屈光狀態(tài)穩(wěn)定(每年變化小于-0.50 D)；停戴軟性角膜接觸鏡2周以上或硬性透氣性角膜接觸鏡1個月以上；角膜厚度 ≥ 480 mm；術(shù)后剩余基質(zhì)床厚度>300 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有干眼癥及角膜病變、圓錐角膜、白內(nèi)障、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病、結(jié)締組織病等眼部疾病。本研究經(jīng)延邊大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 優(yōu)勢眼的確定以簡化的卡洞法為主結(jié)合拇指法確定優(yōu)勢眼。簡化的卡洞法：患者雙眼睜開，充分伸展雙臂，雙手在眼前形成1個三角形的“窗口”，通過該窗口觀看醫(yī)師，醫(yī)師觀察到患者窗口中心所在的眼即為優(yōu)勢眼。拇指法：將患者拇指放在兩眼注視的遠(yuǎn)處視標(biāo)上，拇指遮住視標(biāo)的視線所在眼即為優(yōu)勢眼。兩種方法結(jié)果有差異的重復(fù)驗證。

1.3 術(shù)前檢查及手術(shù)步驟術(shù)前檢測患者裸眼視力、最佳矯正視力，行裂隙燈檢查、綜合驗光檢查、眼底檢查，測患者眼壓、角膜厚度、眼軸長度。采用ALLEGRO Topolyzer角膜地形圖儀(德國Wavelight公司)測量并記錄患者 60 s 內(nèi)暗光與亮光狀態(tài)下的瞳孔大小和瞳孔中心位置的變化。采用德國WaveLight EX500鷹視準(zhǔn)分子激光機(jī)(500 kHz) 的波前像差優(yōu)化的切削程序進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削并記錄患者仰臥位時P-Dist(瞳孔中心與角膜共軸反光點之間的偏移量)。手術(shù)步驟:常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，消毒術(shù)眼，開瞼器開瞼，取仰臥位，在角膜瓣制作完成掀瓣前，囑患者注視上方指示燈，患者可見角膜頂點的反光點(角膜共軸反光點)和紅色反光(光軸中心)，通過調(diào)節(jié)照明度保持瞳孔大小與術(shù)前相匹配，開啟準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)的X軸和Y軸眼球跟蹤調(diào)節(jié)程序，使兩反光點重合，參照系統(tǒng)顯示角膜水平和垂直方向的調(diào)節(jié)量，記錄患者仰臥位時P-Dist。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼術(shù)前基線值比較117例患者中,右優(yōu)勢眼82例,左優(yōu)勢眼35例。優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼術(shù)前球鏡、柱鏡、等效球鏡、角膜厚度、眼軸長度相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。優(yōu)勢眼的前房深度較非優(yōu)勢眼略深，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼術(shù)前基線值比較

2.2 明暗條件下優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼瞳孔中心水平、垂直位移比較亮光條件下，優(yōu)勢眼的瞳孔中心相對角膜共軸反光點水平位移為(-0.05±0.13)mm，垂直位移為(0.03±0.14)mm；非優(yōu)勢眼水平位移為(-0.03±0.13)mm，垂直位移為(0.02±0.15)mm，兩組間水平和垂直位移差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。暗光條件下，優(yōu)勢眼的瞳孔中心相對角膜共軸反光點的水平位移為(-0.07± 0.14)mm，非優(yōu)勢眼為(0.01±0.13)mm，兩組間水平位移相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；優(yōu)勢眼的瞳孔中心在水平方向向顳側(cè)發(fā)生位移。優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼垂直位移差異無統(tǒng)計學(xué)意義[分別為(-0.02±0.15)mm、(-0.03±0.15)mm，P=0.164]。從暗光到亮光條件下，隨著瞳孔收縮，優(yōu)勢眼的瞳孔中心移位量為 (0.08±0.13) mm，非優(yōu)勢眼為(0.04±0.12)mm，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)。

2.3 明暗條件下優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼瞳孔直徑變化情況亮光條件下，優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼瞳孔直徑分別為(3.43± 0.49)mm和(3.05±0.52)mm；暗光條件下，優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼瞳孔直徑分別為(6.51± 0.74)mm和(6.27±0.72)mm，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05 )。從暗光到亮光條件下，優(yōu)勢眼瞳孔直徑變化量為(3.44±0.50)mm，非優(yōu)勢眼為(3.17±0.49)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047) 。

2.4 優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼Kappa角大小比較所有患眼P-Dist為(0.209±0.101)mm。優(yōu)勢眼P-Dist為(0.195±0.085)mm，非優(yōu)勢眼為(0.215±0.103)mm，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)。

3 討論

個性化的角膜屈光手術(shù)中瞳孔的大小和中心位置不可忽視，它們會受到照明、手術(shù)刺激、眼睛位置、情緒緊張以及由近距離凝視指示燈引起的調(diào)節(jié)收縮等因素的影響[5-6]。如不補(bǔ)償術(shù)中瞳孔位移的偏心效應(yīng)，會造成“手術(shù)源性”的偏心切削。目前基于圖像處理的非干擾式瞳孔中心-角膜反射法視線跟蹤技術(shù)可以追蹤術(shù)眼的瞳孔中心，通過計算瞳孔中心與角膜共軸反光點之間的矢量來估計視軸方向[7]。Pande等[8]研究表明，角膜共軸反光點是較為理想的切削中心點，因為角膜共軸反光點是離視軸最近的點，平均為 0.02 mm。Kappa角可以理解為瞳孔中心與角膜共軸反光點之間的距離[9]。

本研究結(jié)果顯示，優(yōu)勢眼中右眼占比為70.1%(82/117)，與其他相關(guān)報道相符[10-11]。Schaeffel[12]報道了雙眼的Kappa角相差最高可達(dá)3°。本研究結(jié)果表明，優(yōu)勢眼的P-Dist為(0.195±0.085)mm，非優(yōu)勢眼為(0.215±0.103)mm，非優(yōu)勢眼的Kappa角大于優(yōu)勢眼，且非優(yōu)勢眼的前房深度較優(yōu)勢眼淺。這可能是由于大多數(shù)人為右利手，近距離工作時頭部偏向右側(cè)，雙眼注視目標(biāo)距離不一致，視物時右眼較左眼狀態(tài)放松，導(dǎo)致左眼視物需要更多調(diào)節(jié)力來達(dá)到與右眼的同視狀態(tài)(左眼較近)，引起前房變淺，Kappa角增大[13-14]。因此，我們推測個性化角膜屈光手術(shù)中對優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼的Kappa角進(jìn)行定量評估需做相應(yīng)調(diào)整，得出其個體化的Kappa角調(diào)整矢量百分比，找到最接近視軸的切削中心點，保證每一個準(zhǔn)分子激光光斑都打在準(zhǔn)確的位置。

本研究還發(fā)現(xiàn)，非優(yōu)勢眼的角膜共軸反光點基本分布在瞳孔中心周圍，但優(yōu)勢眼的瞳孔中心相對角膜共軸反光點向顳側(cè)發(fā)生位移。優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼的角膜共軸反光點分布差異提示我們優(yōu)勢眼的切削中心應(yīng)定位在距角膜共軸反光點偏向瞳孔中心顳側(cè)0.08 mm以內(nèi)的位置上。我們建議優(yōu)勢眼Kappa角調(diào)整比例較非優(yōu)勢眼應(yīng)低一些，避免不必要的偏心切削造成患者術(shù)后視覺質(zhì)量下降。本研究結(jié)果也顯示，從暗光到亮光條件下，優(yōu)勢眼瞳孔直徑變化量為(3.44±0.50)mm，非優(yōu)勢眼為(3.17±0.49)mm，優(yōu)勢眼的瞳孔直徑變化較非優(yōu)勢眼大。既往研究表明[15]，亮光條件下(3 mm瞳孔)瞳孔中心位移0.20 mm，暗光條件下(7 mm瞳孔)瞳孔中心位移0.07 mm，這足以降低屈光手術(shù)后患者的視覺質(zhì)量。因此，術(shù)中應(yīng)調(diào)整激光照明系統(tǒng)的強(qiáng)度，直到瞳孔直徑接近術(shù)前采集時測量的瞳孔直徑，并且在整個準(zhǔn)分子激光釋放過程中應(yīng)保持恒定的照明強(qiáng)度，減少瞳孔大小的變化。

本研究探討了優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼的P-Dist分布，證實了精確定位準(zhǔn)分子激光切削中心點的重要性，建議手術(shù)時有必要對優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼的Kappa角進(jìn)行個體化調(diào)整。