胡衛(wèi)文 黃雄高 符樹宇 劉 亮 陳又珍

黃斑下積液(SMF)是孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)術后最常見的病理改變，通過OCT檢查可以實時觀察患者SMF的形態(tài)變化特征。SMF可以在短期內(nèi)自行吸收，也可以持續(xù)存在數(shù)月。持續(xù)性SMF可能會影響RRD患者的術后視覺質量。大多數(shù)學者認為，SMF的發(fā)生與術眼血流動力學異常、視網(wǎng)膜色素上皮泵功能異常、血-視網(wǎng)膜屏障破壞和炎癥滲出有關[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，血清總膽紅素水平能夠一定程度反映機體抗氧化和抗炎能力[3]，而外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是一種新型炎癥指標[4]。炎癥在SMF發(fā)生中具有一定作用，而血清總膽紅素和NLR與術后SMF的關系目前尚未完全清楚。本研究探討黃斑脫離型RRD患者SMF發(fā)生的影響因素及SMF對患者視力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年3月我院收治的黃斑脫離型RRD患者80例(80眼)，其中男57例、女23例，年齡16～76(53.6±13.8)歲，右眼42眼、左眼38眼，視網(wǎng)膜脫離病程為2～180(29.9±38.1)d，眼軸長度為20.2～29.6(23.79±1.59)mm。根據(jù)患者術后1 個月OCT檢查是否發(fā)生SMF，將80例患者分為無SMF組(59眼)和SMF組(21眼)。

1.2 患者納入和排除標準納入標準：(1)首次發(fā)病，視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)，手術方式為玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術；(2)術后3個月內(nèi)檢查提示視網(wǎng)膜解剖復位，無復發(fā)者；(3)臨床資料完整，OCT圖像信號>5/10。排除標準：(1)合并其他眼部器質性病變者，如黃斑裂孔、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管阻塞等；(2)肝腎功能異常者；(3)術后OCT檢查發(fā)現(xiàn)黃斑囊樣水腫、黃斑前膜和黃斑裂孔者；(4)聯(lián)合行鞏膜扣帶術者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學原則，并經(jīng)我院倫理委員會審核批準(2021年第031號)，所有患者均簽署知情同意書和手術同意書。

1.3 患者臨床信息和檢查指標查閱所有患者的電子病歷，收集患者年齡、性別、眼別、病程、眼軸長度、病變累及范圍、裂孔位置、PVR分級[5]等臨床信息。此外，所有患者均于術前及術后1周、1個月、3個月行以下檢查：(1)視力檢查：采用國際標準對數(shù)視力表測量患者的最佳矯正視力(BCVA),統(tǒng)計時換算為logMAR；(2)眼壓測量：使用非接觸式電腦眼壓計(日本 Topcon公司)測量患者眼壓，測量3次取平均值；(3)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)檢查：應用OCT(德國Carl Zeiss公司)對患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜進行輻射線掃描，掃描區(qū)域為6 mm×6 mm，觀察RRD患者術后是否存在SMF(SMF定義為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下液性暗區(qū))；(4)視網(wǎng)膜裂孔封閉和復位情況：在裂隙燈下用90 D前置鏡觀察視網(wǎng)膜有無隆起，同時觀察裂孔閉合情況。

1.4 血液學檢測所有患者均于術前和術后3個月進行血常規(guī)和生物化學指標檢測。在空腹狀態(tài)下采集患者肘靜脈血3～5 mL，經(jīng)3000 r·min-1離心后提取血清，并在2 h內(nèi)使用全自動生物化學免疫分析儀(德國西門子公司)完成基線生物化學指標檢測。采用化學氧化法檢測患者血清總膽紅素，使用全自動血液分析儀(日本希森美康公司)檢測患者中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)，手動計算患者血清NLR。所有血液學檢測均由海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗科按照相關檢測流程進行操作。

1.5 手術方法所有RRD患者均由同一名經(jīng)驗豐富的眼底病主任醫(yī)師進行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術。患者球后麻醉后經(jīng)睫狀體平坦部行標準三通道玻璃體切割術，術中切除玻璃體，氣液交換，用笛針在裂孔處引流視網(wǎng)膜下液，重水注入壓平視網(wǎng)膜，對裂孔及變性區(qū)進行視網(wǎng)膜激光光凝，最后填充硅油。所有患者手術后均保持面朝下體位，3個月后行硅油取出手術。若晶狀體混濁明顯則進行晶狀體超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術。

1.6 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23進行統(tǒng)計學分析。采用K-S檢驗對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗。連續(xù)變量組內(nèi)和組間比較采用獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗和Mann-WhitneyU檢驗；兩組患者不同時間點BCVA的差異比較采用重復測量兩因素方差分析，事后兩兩比較采用LSD-t檢驗。對已經(jīng)篩選出的有統(tǒng)計學意義的因素進行二元logistic回歸分析以確定SMF發(fā)生的影響因素，并計算OR值和95%CI。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較無SMF組和SMF組患者年齡、性別、病程、視網(wǎng)膜脫離累及范圍和PVR分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。無SMF組患者下方視網(wǎng)膜裂孔引起的RRD發(fā)生率低于SMF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 患者術后恢復情況術后所有患者均達到視網(wǎng)膜解剖復位，觀察期(3個月)內(nèi)未發(fā)生硅油填充下視網(wǎng)膜再脫離。所有患者的術后眼壓均得到有效控制，未發(fā)生繼發(fā)性青光眼。術后1周，OCT檢查發(fā)現(xiàn)有27眼存在SMF。術后1個月有6眼SMF自行吸收，剩余21眼存在SMF并且持續(xù)至術后3個月。術后3個月，有6眼SMF較術后1個月加重。

2.3 兩組患者手術前后血清總膽紅素含量和NLR比較術前無SMF組、SMF組患者血清總膽紅素含量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月，無SMF組患者血清總膽紅素含量高于術前，SMF組患者低于術前，無SMF組患者血清總膽紅素含量高于同時期SMF組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。術后3個月，無SMF組和SMF組患者NLR均低于術前，無SMF組患者術前和術后3個月NLR均高于同時期SMF組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者手術前后血清總膽紅素含量和NLR比較M(P25,P75)

2.4 兩組患者手術前后BCVA比較無SMF組患者術前及術后1個月、3個月 BCVA(logMAR)分別為1.72±0.80、1.24±0.61和0.86±0.63，SMF組患者分別為1.53±0.61、1.36±0.46和1.19±0.59。兩組患者不同時間點BCVA總體比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組別=3.335，P=0.04；F時間=17.736，P<0.01)；SMF組患者術后3個月BCVA較同時間點無SMF組差，各組內(nèi)患者術后3個月BCVA均好于術后1個月，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

2.5 術后SMF發(fā)生的影響因素二元logistic回歸分析結果顯示，下方視網(wǎng)膜裂孔是術后SMF發(fā)生的危險因素(P=0.044)；術后3個月血清總膽紅素含量和NLR是術后SMF發(fā)生的保護因素(P=0.010，P=0.040)(表3)。

表3 術后SMF發(fā)生的影響因素

3 討論

玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術是治療黃斑脫離型RRD患者的常用術式，該術式可以保證更多的視網(wǎng)膜下腔液體在術中被引流清除，而眼內(nèi)硅油也可促進視網(wǎng)膜下腔的殘留液體轉移至周邊視網(wǎng)膜。因此，玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術后患者SMF發(fā)生率較單純鞏膜扣帶術明顯下降[6-7]。本研究結果顯示，術后1個月黃斑脫離型RRD患者的SMF發(fā)生率為26.25%，略高于Zhou等[6]和Mao等[7]報道的6.84%和15.80%。本研究中，由下方視網(wǎng)膜裂孔引起的RRD術后患者更容易出現(xiàn)SMF，這與Long等[1]報道的結果相一致。相比于上方視網(wǎng)膜裂孔，下方視網(wǎng)膜裂孔引起的RRD通常呈緩慢進展，患者起初可能沒有明顯的視覺障礙，未能早期發(fā)現(xiàn)和及時治療。隨著發(fā)病時間的延長，視網(wǎng)膜下液中的蛋白質、大分子成分會逐漸變性重塑，趨于黏稠，而黏稠的液體會降低視網(wǎng)膜下液的吸收速率[6]。本研究結果顯示，病程并不是術后SMF發(fā)生的影響因素。事實上，RRD的實際發(fā)病時間可能受患者年齡、教育水平、傳統(tǒng)觀念和自訴發(fā)病時間偏差等多重因素的影響。

血清膽紅素是血紅素代謝的終末產(chǎn)物，其活性受血紅素加氧酶-1的調(diào)節(jié)，膽紅素具有抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、細胞保護和神經(jīng)保護特性[3,8]。有研究報道，RRD后患者血紅素加氧酶-1表達升高，而血紅素加氧酶-1可間接促進血清總膽紅素的生成，因此RRD后血清總膽紅素含量會較發(fā)病前升高[9]。本研究結果顯示，術前SMF組和無SMF組的血清總膽紅素含量相近，但術后3個月SMF組患者的血清總膽紅素含量明顯低于無SMF組，提示術后3個月血清總膽紅素含量下降的RRD患者更容易發(fā)生SMF。有研究報道，生理濃度的血清總膽紅素可通過消除氧自由基以及減輕脂質過氧化反應，提高視網(wǎng)膜抗氧化能力，一定程度上保護血-視網(wǎng)膜屏障，進而抑制光感受器細胞和視網(wǎng)膜色素上皮細胞進行性損傷[3,10-11]。血清總膽紅素也可通過抑制炎癥因子的表達發(fā)揮抗炎作用[8]。此外，氧自由基的減少可促進線粒體電子傳遞鏈修復，使視網(wǎng)膜色素上皮泵獲得更多能量[9,12]。血清總膽紅素可能是通過促進視網(wǎng)膜色素上皮泵功能恢復、保護血-視網(wǎng)膜屏障完整性和減輕炎性滲出，從而降低術后SMF發(fā)生。

NLR是一種新型炎癥指標，是中性粒細胞和淋巴細胞受刺激產(chǎn)生數(shù)量變化的結果，NLR可以對機體的炎癥水平和免疫能力做出綜合評估，已被應用于年齡相關性黃斑變性[4]和糖尿病性視網(wǎng)膜病變[13]的臨床研究。視網(wǎng)膜脫離實驗證實，腫瘤壞死因子-α、白細胞介素(IL)-1β和IL-8可以在視網(wǎng)膜下液中高度表達[14-15]。IL-8的表達水平會隨視網(wǎng)膜脫離范圍的擴大而增高[16]。IL-8是在視網(wǎng)膜炎性浸潤時募集和激活中性粒細胞的重要因子。這些研究表明，炎癥參與了RRD的發(fā)生和發(fā)展。本研究結果顯示，無SMF組和SMF組術后3個月的NLR均較術前降低，提示隨著術后時間的延長，RRD患者的炎癥反應有所減輕。此外，SMF組患者的NLR均低于同時間點無SMF組，NLR是SMF發(fā)生的保護因素。我們推測，可能是SMF組患者早期視網(wǎng)膜脈絡膜的急性炎癥未能得到有效控制，最終遷延形成慢性炎癥，脈絡膜血管通透性持續(xù)增高，炎性滲出液反復積聚于視網(wǎng)膜下腔，最終出現(xiàn)持續(xù)性SMF。

SMF是否影響視力目前仍存在爭議。一些學者認為視網(wǎng)膜下積液的吸收時間對最終視力影響不大，也有學者認為SMF會導致患者術后早期視物變形和最終較差的視力[2,7]。本研究結果顯示，觀察期內(nèi)SMF組的視力均有所改善，但是差于同時間點無SMF組。本研究結果更傾向于支持SMF延緩了視功能的早期恢復，特別是對術前視力較差的患者。一方面SMF患者視網(wǎng)膜組織中的炎癥因子和氧自由基會對光感受器細胞造成持續(xù)損害；另一方面SMF增加了光感受器和色素上皮層的距離，降低了光感受器獲取氧氣和營養(yǎng)的效率，這些對于術后早期光感受器細胞損傷修復都是不利的[14-15]。

本研究主要以OCT檢查評估患者黃斑形態(tài)，結合血清總膽紅素含量和NLR分析SMF發(fā)生的可能機制，同時分析了SMF對視力的影響。通過本研究我們提示，臨床上RRD術后出現(xiàn)SMF是很常見的現(xiàn)象，其發(fā)生機制復雜，氧化應激和炎癥均參與其中，應該重視它，并與患者進行病情溝通，增加患者治病的信心，促進視功能的恢復。