蔡明

（九江市第六人民醫(yī)院麻醉科，江西 九江 332005）

髖關(guān)節(jié)疾病是臨床較常見(jiàn)的骨科疾病，多發(fā)于老年人群，隨著老齡化進(jìn)程的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率不斷上升。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方式之一，對(duì)于股骨粗隆骨折、股骨頸骨折等老年患者，常用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1-2]。老年患者因身體機(jī)能下降，對(duì)麻醉方案有更高的要求。由于麻醉會(huì)導(dǎo)致心肌代謝異常，及對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生一定影響，可能誘發(fā)認(rèn)知功能障礙。目前，麻醉方案多樣，選擇最佳的麻醉方案，最大化減少不良影響，是臨床關(guān)注的重要問(wèn)題。椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的麻醉方式，以往研究認(rèn)為全身麻醉為首選方式，但臨床實(shí)踐顯示其并發(fā)癥較多[3-5]。椎管內(nèi)麻醉可減少藥物用量，控制麻醉平面，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，從而減少對(duì)生理機(jī)能的影響。本研究旨在探討椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后認(rèn)知功能和留觀時(shí)間的影響，以期為臨床麻醉方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2020 年1 月于本院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80 例，隨機(jī)分為兩組，每組 40 例。觀察組男 24 例，女 16 例；年齡62～85歲，平均年齡（67.9±5.4）歲。對(duì)照組男23例，女17 例；年齡61～86 歲，平均年齡（67.3±5.6）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合手術(shù)指征，且均采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡＞60 歲；③臨床資料完整；④無(wú)麻醉禁忌；⑤對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫缺陷、血液系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)制障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；②神經(jīng)退行性疾病、精神障礙患者；③長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者；⑤穿刺部位感染者。

1.2 方法 對(duì)照組采用全身麻醉方式。使用0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186）、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992）、0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H200310372）、0.5 μg/ml 舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，H20054171），靜脈滴入誘導(dǎo)麻醉。氣管插管后，應(yīng)用0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）、4～8 mg/（kg·h）丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司H20051842），微量泵注入。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展、麻醉深度等，術(shù)中對(duì)麻醉劑量合理調(diào)整。

觀察組采用椎管內(nèi)麻醉方式。術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，患者需進(jìn)行穿刺，取右側(cè)臥位，穿刺選取L2～3部位。然后置入導(dǎo)管，控制4～5 cm 的深度。將左旋布比卡因（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123147）注入。麻醉平面調(diào)節(jié)，大約T11。根據(jù)術(shù)中情況，適量追加局麻藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)前和術(shù)后6 h認(rèn)知功能，使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE），總分30分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越高。②比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括留觀時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。③比較兩組并發(fā)癥情況，包括血栓、心血管不良事件、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE 評(píng)分比較 治療前，兩組MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組MMSE 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組MMSE評(píng)分比較（）

表1 兩組MMSE評(píng)分比較（）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前28.06±0.73 28.14±0.52 0.566 0.574術(shù)后6 h 22.06±0.82 25.47±0.96 17.082 0.000

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組留觀時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)時(shí)間比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)時(shí)間比較（）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40住院時(shí)間（d）15.83±2.74 11.25±1.03 9.896 0.000手術(shù)時(shí)間（min）100.25±16.78 99.37±17.64 0.229 0.820留觀時(shí)間（min）18.25±2.16 13.64±2.07 9.746 0.000術(shù)中出血量（ml）667.25±23.76 667.04±22.03 0.041 0.967

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組的27.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，麻醉藥物的靶器官為大腦，患者治療后，體內(nèi)殘留的麻醉藥物代謝完全后就會(huì)恢復(fù)麻醉前的大腦功能。但相關(guān)研究表明，麻醉后，部分患者可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，甚至是長(zhǎng)期狀態(tài)[6-7]。對(duì)于老年患者，麻醉藥物的影響更加明顯。老年群體中常見(jiàn)骨傷疾病，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見(jiàn)治療方法，但部分老年患者術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，這與麻醉的應(yīng)用密切相關(guān)。采用全身麻醉的方式，需要使用較大劑量的麻醉藥物，影響神經(jīng)元信號(hào)傳遞，降低腦血流量。同時(shí)，老年患者器官功能性、器質(zhì)性發(fā)生變化，機(jī)體功能下降，增加麻醉的困難[8]。在麻醉狀態(tài)下，腦代謝異常、腦血流降低，會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)元，甚至導(dǎo)致永久性變化。這主要由于改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)及受體系統(tǒng)，影響患者的記憶力。另外，麻醉藥物會(huì)改變神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡。老年患者進(jìn)行全身麻醉雖無(wú)危險(xiǎn)，但可能不同程度的影響術(shù)后認(rèn)知功能。如果使用較大劑量的麻醉藥物，影響更加明顯。因此，全身麻醉不是理想的麻醉方法。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后MMSE評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示與全身麻醉比較，椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小。實(shí)行椎管內(nèi)麻醉，在椎管腔隙中直接注入麻醉藥物，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，可減少對(duì)神經(jīng)功能的損傷。某種程度上，椎管內(nèi)麻醉可阻斷手術(shù)創(chuàng)傷刺激上行傳導(dǎo)，對(duì)內(nèi)分泌代謝影響較小[9]。但迷走反射無(wú)法阻斷，患者還會(huì)存在一定的精神心理應(yīng)激。椎管內(nèi)麻醉也可減少麻醉藥物的使用，降低神經(jīng)功能損傷，有利于患者的恢復(fù)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用螺絲釘、骨水泥在健康的骨質(zhì)上固定人工假體，代替病變關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的功能，常用于治療關(guān)節(jié)疾病嚴(yán)重的患者。由于部分髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無(wú)法達(dá)到功能要求，采取人造代替的方式，恢復(fù)關(guān)節(jié)原有功能和活動(dòng)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)過(guò)幾十年臨床實(shí)踐，是非常成熟的手術(shù)，治療效果得到充分的肯定[10-11]。近年來(lái)，老年患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的人數(shù)不斷增加。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不斷發(fā)展，成為老年患者中可靠的治療手段。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方案有全身麻醉、椎管麻醉，老年患者由于身體機(jī)能下降，對(duì)麻醉的效果和安全性要求更高。全身麻醉是靜脈滴注給藥，要求麻醉師需嚴(yán)格控制麻藥劑量。椎管內(nèi)麻醉是通過(guò)穿刺進(jìn)行椎管內(nèi)給藥。兩種麻醉方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，且安全性、效果有一定的差異。本研究結(jié)果顯示，觀察組留觀時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），提示與全身麻醉比較，椎管內(nèi)麻醉可有效減少患者的留觀時(shí)間、住院時(shí)間。研究表明，兩種麻醉方式對(duì)患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯的影響[12-13]。患者麻醉蘇醒的質(zhì)量，是影響術(shù)后留觀時(shí)間的關(guān)鍵。椎管內(nèi)給藥相比全身麻醉，能直接進(jìn)行神經(jīng)阻滯，減少麻醉用藥劑量，從而減少術(shù)后麻醉留觀時(shí)間。椎管內(nèi)麻醉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的整體影響小，有利于患者的康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間，也可以減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示椎管內(nèi)麻醉可以有效減少患者的并發(fā)癥。作為一種醫(yī)學(xué)技術(shù)，麻醉可以使患者在手術(shù)時(shí)無(wú)痛覺(jué)感知。局部麻醉只是局部無(wú)法感知疼痛，全身麻醉是全身刺激無(wú)法感知疼痛。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，麻醉醫(yī)生會(huì)綜合考慮患者的身體情況、手術(shù)類型，選擇最安全的麻醉方案。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，身體抵抗力下降，各項(xiàng)器官逐漸退化，因此，選擇麻醉方式更需慎重[14]。通常全身麻醉的并發(fā)癥發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，如心律不齊、低血壓、呼吸道梗阻、窒息、嘔吐等。椎管內(nèi)麻醉使用穿刺的方式，會(huì)對(duì)皮膚有一定的損傷，引起相關(guān)區(qū)域或腰部疼痛，但很少留下后遺癥，這些組織可以自我修復(fù)，低于全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者全身心血管系統(tǒng)影響較小，有利于穩(wěn)定患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減少心動(dòng)過(guò)速、低血壓等風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。骨折手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是血栓，血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯等均是造成血栓的重要因素[15]。相比全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉由于對(duì)全身血液系統(tǒng)的影響較小，對(duì)患者血液系統(tǒng)應(yīng)激狀態(tài)的影響也會(huì)減少，有利于避免血液瘀滯狀態(tài)，促進(jìn)下肢血管舒張，降低術(shù)后血栓形成的可能性。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉，對(duì)麻醉平面變化進(jìn)行持續(xù)觀察，能合理調(diào)整用藥量。椎管內(nèi)麻醉也會(huì)減少對(duì)血液循環(huán)的影響和血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉的主要優(yōu)勢(shì)是方便操作，但對(duì)各組織器官影響明顯。

綜上所述，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的效果和安全性更高，椎管內(nèi)麻醉可減少對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，減少留觀時(shí)間，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。