孫承宇，李希全，黃大年

（沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院肛腸外科，遼寧 沈陽(yáng) 110002）

混合痔是內(nèi)痔通過(guò)靜脈叢吻合支與相連接的外痔結(jié)合而成，即內(nèi)痔和外痔并存的狀態(tài)，相關(guān)臨床調(diào)查顯示，混合痔的發(fā)生率約占肛腸疾病的98%以上，嚴(yán)重時(shí)可呈環(huán)狀脫出，伴疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[1]。目前，手術(shù)治療是改善該病臨床癥狀的最有效手段，但由于生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和手術(shù)方案的不同，術(shù)后并發(fā)癥如疼痛、出血、水腫、肛門狹窄等發(fā)生率居高不下，成為影響手術(shù)療效的首要因素，其中肛門狹窄對(duì)患者術(shù)后排便功能造成直接影響，近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生率為1.2%～10.0%[2]，雖已知結(jié)節(jié)病、創(chuàng)傷、腫瘤、腸炎、慢性瀉藥的使用是造成術(shù)后肛門狹窄的高危因素，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡管不具備上述因素，仍有患者發(fā)生術(shù)后肛門狹窄，因此，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探究可能增加肛門狹窄風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于制定針對(duì)性早期干預(yù)措施，提高手術(shù)療效有重要的意義?；诖耍狙芯恐荚谔接戇x擇性痔上黏膜吻合術(shù)治療混合痔后肛門狹窄的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年4 月至2021 年1 月于本院住院接受選擇性痔上黏膜吻合術(shù)治療的209例混合痔患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為首次接受選擇性痔上黏膜吻合術(shù)；年齡≥18歲；具有健全的認(rèn)知能力、理解力和表達(dá)力；自愿接受本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有認(rèn)知功能障礙、長(zhǎng)期非痔源性大便異?；蚱渌刂芗膊≌?；術(shù)后首次排便前發(fā)生出血者；合并有炎性疾病、免疫性疾病者；有結(jié)節(jié)病、局部外傷、腫瘤史及術(shù)后慢性瀉藥治療者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均接受選擇性痔上黏膜吻合術(shù)治療，患者麻醉后取膀胱截石位，術(shù)前常規(guī)清理腸道，根據(jù)痔核的數(shù)量和分布特點(diǎn)選擇合適擴(kuò)肛器，擴(kuò)肛器潤(rùn)滑后進(jìn)行擴(kuò)肛，并固定于肛緣0～1.5 cm 處，于齒狀線上2.5～4.0 cm 處縫一荷包，荷包線位于痔核中點(diǎn)上方，縫合深度基本保持在黏膜及黏膜下層。隨后取吻合器將荷包線圍繞中心桿收緊，利用縫線導(dǎo)出桿將縫線引出，在牽引狀態(tài)下完成切割、吻合，固定吻合器約60 s 后將吻合器移出。若吻合口發(fā)生出血，則采用“8”字縫合法縫合止血，期間保持縫合最小距離，防止過(guò)寬、過(guò)深。若無(wú)出血，則剪斷鈦釘搭橋，結(jié)扎黏膜，移出肛鏡。確定無(wú)活動(dòng)性出血后，置入油紗，加壓固定。術(shù)后給予常規(guī)抗生素抗感染治療，清淡飲食，術(shù)后2 h后可正常排便。

1.2.2 資料收集 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肛門狹窄分為狹窄組和正常組，收集兩組患者術(shù)前人口學(xué)資料（性別、年齡）、臨床資料（基礎(chǔ)病史）、手術(shù)情況（術(shù)中吻合口高度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）及術(shù)后情況（首次排便時(shí)間、大便形態(tài)分級(jí)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以是否發(fā)生術(shù)后肛門狹窄為因變量（否=0，是=1）將各因素納入Logistic 回歸分析進(jìn)行影響因素分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肛門狹窄情況及臨床資料比較 209例患者中共發(fā)生術(shù)后肛門狹窄18 例，發(fā)生率為8.61%。狹窄組和正常組性別、年齡、肛門手術(shù)史、吻合口感染、瘢痕史、吻合口高度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后大便形態(tài)分級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 術(shù)后肛門狹窄的影響因素分析 經(jīng)二元Lo‐gistic 回歸分析顯示，既往有肛門手術(shù)史、瘢痕史、術(shù)后有吻合口感染及手術(shù)時(shí)間是影響術(shù)后肛門狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而術(shù)后大便形態(tài)分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ為術(shù)后肛門狹窄的保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后肛門狹窄的影響因素分析

3 討論

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)是基于肛墊下移所致混合痔的發(fā)病機(jī)制，通過(guò)切除明顯痔后對(duì)局部黏膜實(shí)施吻合術(shù)，使剩余的痔組織可在黏膜吻合后功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上改變脫垂?fàn)顟B(tài)，恢復(fù)至原始位置，進(jìn)而達(dá)到改善臨床癥狀的效果，這也是目前治療混合痔的首選方案[3]。既往臨床研究表示，手術(shù)過(guò)程中操作不當(dāng)是導(dǎo)致術(shù)后肛門狹窄發(fā)生的重要因素，如荷包縫合穿透肌層所致切除組織較多、瘢痕形成，吻合口縫合不當(dāng)所致腸腔內(nèi)縮，及吻合口附近肉芽組織增生變厚、攣縮等[4-5]。因此，在手術(shù)過(guò)程中對(duì)上述因素給予針對(duì)性預(yù)防措施，如荷包縫合時(shí)維持在黏膜層和黏膜下層，止血縫合時(shí)不能過(guò)深、過(guò)寬、過(guò)長(zhǎng)，以免影響腸腔正常收縮水平等，從而最大程度地避免手術(shù)操作不當(dāng)對(duì)術(shù)后肛門狹窄的影響。

本研究209 例患者中，有18 例患者發(fā)生術(shù)后肛門狹窄，發(fā)生率為8.61%。比較兩組臨床資料顯示，男性、有肛門手術(shù)史、瘢痕史、術(shù)后有吻合口感染、吻合口高度≥2 cm、手術(shù)時(shí)間≥90 min 及術(shù)后大便形態(tài)分級(jí)為Ⅵ～Ⅶ級(jí)在肛門狹窄患者中占比明顯高于正常組，將研究因素均納入二元Logistic回歸模型，整合多因素下對(duì)肛門狹窄發(fā)生的影響結(jié)果顯示，既往有肛門手術(shù)史、瘢痕史、術(shù)后有吻合口感染及手術(shù)時(shí)間是影響術(shù)后肛門狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)后大便形態(tài)分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ則為術(shù)后肛門狹窄的保護(hù)因素。其中有肛門手術(shù)史的患者不可避免存在局部黏膜組織的損傷，并伴有不同程度的纖維組織增生，因此，再次進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)不可避免地觸及肌層組織，或使瘢痕組織進(jìn)一步擴(kuò)大，使肛腔結(jié)構(gòu)性收窄。而具有瘢痕史患者在局部創(chuàng)傷后其肉芽組織或纖維組織增生程度在任何部位或組織中均可較無(wú)瘢痕史的患者明顯增高，因此，瘢痕史患者亦可因局部瘢痕的產(chǎn)生導(dǎo)致肛門狹窄發(fā)生，與梁玲玲等[6]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，大便形態(tài)分級(jí)是肛門狹窄發(fā)生的影響因素，術(shù)后肛腔處于自我收縮恢復(fù)過(guò)程中，成形大便（Ⅵ～Ⅶ級(jí)）可促使肛腔適應(yīng)性的擴(kuò)張，若術(shù)后持續(xù)性大便稀溏不成形，肛腔長(zhǎng)期處于手術(shù)后收縮水平，甚至在瘢痕形成過(guò)程中進(jìn)一步收縮，與慢性瀉下藥治療對(duì)肛門狹窄的影響機(jī)制相似[7-8]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后吻合口感染、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)亦與術(shù)后肛門狹窄有關(guān)，近年來(lái)臨床研究中并未涉及，筆者推測(cè)可能與術(shù)中操作有關(guān)，這一結(jié)果有待進(jìn)一步論證。

綜上所述，針對(duì)性手術(shù)改進(jìn)及排除諸多明確的影響因素后，肛門手術(shù)史、瘢痕史及術(shù)后大便形態(tài)分級(jí)均使術(shù)后肛門狹窄發(fā)生的影響因素，避免術(shù)后吻合口感染和手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)一定程度上可能有助于的降低肛門狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。