田振興，張蕊，董斌

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 棗莊 277000）

膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，屬于臨床較常見(jiàn)的一種疾病類(lèi)型，其病理特征主要包括關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生，多發(fā)于中老年群體[1-2]。膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，嚴(yán)重情況下可出現(xiàn)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活[3]?，F(xiàn)階段，臨床治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎以手術(shù)為主，且手術(shù)方式較多，如單髁置換術(shù)、脛骨內(nèi)側(cè)高位開(kāi)放楔形截骨術(shù)等，但不同手術(shù)在治療效果尚存在較大爭(zhēng)議。本研究為進(jìn)一步分析脛骨內(nèi)側(cè)高位開(kāi)放楔形截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎療效 ，選取 2019 年 1 月至 2020 年 10 月本院接收的90 例膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年1 月至2020 年10 月本院接收的90 例膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，根據(jù)不同術(shù)式分為對(duì)照組和研究組，各45例。對(duì)照組男17例，女28例；年齡53～71歲，平均年齡（61.38±5.33）歲；手術(shù)部位：左側(cè)20 例，右側(cè)25例。研究組男19例，女26例；年齡52～73歲，平均年齡（61.43±5.36）歲；手術(shù)部位：左側(cè)22 例，右側(cè)23例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片顯示為內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；②無(wú)明顯外傷史，經(jīng)常規(guī)保守治療6 周效果欠佳者；③X 線(xiàn)片顯示前交叉韌帶功能正常，活動(dòng)度基本正常者；④具備手術(shù)治療適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重間室關(guān)節(jié)炎者；②伴有類(lèi)風(fēng)濕、結(jié)核性等炎癥性關(guān)節(jié)炎者；③合并心、肝、腎或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④?chē)?yán)重精神疾病或無(wú)法完成隨訪(fǎng)者。

1.2 方法 對(duì)照組采用單髁置換術(shù)，實(shí)施硬膜外麻醉，患者取仰臥位，并將患肢外展，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈膝至90°。在髕骨內(nèi)側(cè)旁做長(zhǎng)8～10 cm 的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜層，縱行切開(kāi)股四頭和髕骨內(nèi)緣，顯露關(guān)節(jié)腔。獲清晰術(shù)野后探查韌帶的完整性，了解各間室軟骨退變情況。將膝關(guān)節(jié)屈曲90°，安裝脛骨髓外定位器，依據(jù)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)破壞程度確認(rèn)截骨厚度，在脛骨上固定脛骨截骨導(dǎo)向器，并使用往復(fù)鋸進(jìn)行脛骨垂直截骨，根據(jù)截骨大小選擇脛骨假體型號(hào)。膝關(guān)節(jié)屈曲45°，于髁間窩開(kāi)槽，安裝股骨髓內(nèi)定位器。在股骨內(nèi)髁中線(xiàn)鉆孔，并安裝股骨截骨模型，測(cè)量伸直間隙、屈曲間隙，清理多余骨組織，在關(guān)節(jié)囊和切口周?chē)?rùn)注射羅哌卡因、氨甲環(huán)酸，以緩解患者術(shù)后疼痛。使用脈沖槍沖洗，在脛骨、股骨假體涂抹骨水泥，凝固后，沖洗傷口，進(jìn)行徹底止血，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

研究組采用脛骨內(nèi)側(cè)高位開(kāi)放楔形截骨術(shù)，行硬膜外麻醉，患者取仰臥位，采用關(guān)節(jié)鏡仔細(xì)探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)間室和髁間窩，清理增生的滑膜組織及皺襞，修整髕骨緣、股脛關(guān)節(jié)邊緣增生等骨贅。對(duì)半月板進(jìn)行切除成形，以維持穩(wěn)定，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm和距關(guān)節(jié)線(xiàn)1 cm位置做切口，切口需向遠(yuǎn)端延伸5～6 cm，切開(kāi)皮膚和皮下組織，暴露肌筋膜后將其切開(kāi)。然后，明確脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)至L狀骨膜的位置，在該位置剝離滑膜，切開(kāi)支持帶、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層。在髕腱后方置入S 形拉鉤，以起到保護(hù)髕腱組織的作用。在骨膜剝離器下，貼著骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，分離至脛骨內(nèi)緣側(cè)后停止。在距離脛骨平臺(tái)約3 cm處，通過(guò)“由內(nèi)側(cè)向外側(cè)”的方式，置入1枚導(dǎo)針。在C 臂透視下確保導(dǎo)針尖端接近腓骨小頭，將截骨導(dǎo)針定位器安裝、固定在導(dǎo)針上，并使用定位器引導(dǎo)置入第2枚導(dǎo)針，且第2枚導(dǎo)針和第1枚導(dǎo)針相互平行。在截骨導(dǎo)針下方處借助擺鋸截骨，截至距外側(cè)皮質(zhì)1 cm 位置停止。在脛骨結(jié)節(jié)上方開(kāi)展斜行100°截骨，并用骨刀撐開(kāi)，在截骨位置置入合適的截骨模塊，在C臂透視觀(guān)察置入情況，待置入滿(mǎn)意后對(duì)截骨區(qū)域進(jìn)行填充植骨，并使用Tomo‐Fix 脛骨近端內(nèi)側(cè)鎖定金屬接骨板、鎖定螺釘進(jìn)行固定，確定固定滿(mǎn)意后，縫合截骨鋼板遠(yuǎn)端解剖位置，并使用軟組織覆蓋接骨板，徹底沖洗、止血后放置負(fù)壓引流管，并逐層縫合切口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①?lài)中g(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。②疼痛：術(shù)前、術(shù)后4 周和8周，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)估患者疼痛程度，取一條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越劇烈。③膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后4 周和8 周，采用美國(guó)西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）[5]評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能等內(nèi)容，總分96分，分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別對(duì)照組（n=45）研究組（n=45）t值P值住院時(shí)間（d）7.33±1.24 12.09±1.86 10.65＜0.05術(shù)中出血量（ml）125.69±40.36 168.57±42.91 3.64＜0.05手術(shù)時(shí)間（min）122.98±18.75 126.38±18.92 0.64＞0.05

2.2 兩組VAS 評(píng)分、WOMAC 指數(shù)比較 術(shù)前，兩組的VAS評(píng)分、WOMAC指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后4、8 周，兩組VAS 評(píng)分、WOMAC 指數(shù)均低于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分、WOMAC指數(shù)比較（，分）

表2 兩組VAS評(píng)分、WOMAC指數(shù)比較（，分）

注：VAS，視覺(jué)模擬評(píng)分法；WOMAC，美國(guó)西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后4 周比較，bP＜0.05

組別對(duì)照組（n=45）研究組（n=45）t值P值VAS WOMAC術(shù)后8周22.39±6.38ab 17.43±6.01ab 2.83＜0.05術(shù)前6.32±1.08 6.30±0.05 0.09＞0.05術(shù)后4周3.45±0.98a 2.81±0.82a 2.50＜0.05術(shù)后8周2.63±0.74ab 1.60±0.62ab 5.33＜0.05術(shù)前45.33±9.65 45.30±9.62 0.01＞0.05術(shù)后4周32.56±8.51a 25.66±7.42a 3.06＜0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化加劇，膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率越來(lái)越高，可能與中老年人骨骼機(jī)能逐漸衰退有關(guān)[6-7]。通常接受手術(shù)治療的膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者，多因保守治療無(wú)明顯效果，單髁置換術(shù)雖為臨床常用的手術(shù)方案，但術(shù)后易出現(xiàn)磨損情況，導(dǎo)致臨床療效欠佳。因此，臨床需為此類(lèi)患者選擇一種更有效的手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示脛骨內(nèi)側(cè)高位開(kāi)放楔形截骨術(shù)應(yīng)用于膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)中出血量較多，住院時(shí)間較長(zhǎng)。分析原因?yàn)?，脛骨?nèi)側(cè)高位開(kāi)放楔形截骨術(shù)的手術(shù)操作較為復(fù)雜，切開(kāi)組織較多，導(dǎo)致術(shù)中出血量多，而術(shù)中出血量多會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)住院時(shí)間[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4周和8周，研究組VAS評(píng)分、WOMAC指數(shù)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示脛骨內(nèi)側(cè)高位開(kāi)放楔形截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，能有效緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛，改善其關(guān)節(jié)功能。脛骨內(nèi)側(cè)高位開(kāi)放楔形截骨術(shù)能通過(guò)矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形來(lái)促進(jìn)患者的膝關(guān)節(jié)排列恢復(fù)正常[9-10]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)恢復(fù)正常時(shí)，能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，進(jìn)而緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。同時(shí)，在該手術(shù)下，膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷能從內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到外側(cè)間室，達(dá)到減輕脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)壓力的目的，使外周阻力下降，改善局部血液循環(huán)，緩解患者疼痛。接受手術(shù)治療后，患者的脛骨結(jié)節(jié)有所抬高，進(jìn)一步松弛髕韌帶的張力，使髕股關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)荷減輕，達(dá)到緩解髕股關(guān)節(jié)磨損的目的，延緩膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)程。患者膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)程減慢有利于緩解其膝關(guān)節(jié)疼痛，并促進(jìn)退變關(guān)節(jié)表面軟骨修復(fù)，提高膝關(guān)節(jié)功能。雖然該手術(shù)術(shù)中出血量較多、住院時(shí)間較長(zhǎng)，但該手術(shù)在減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能方面效果顯著，因此，臨床可結(jié)合患者實(shí)際情況為其選擇合適的手術(shù)方式。

綜上所述，將脛骨內(nèi)側(cè)高位開(kāi)放楔形截骨術(shù)應(yīng)用到膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎中，能有效減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，并改善其膝關(guān)節(jié)功能，但術(shù)中出血量相對(duì)較多，住院時(shí)間較長(zhǎng)。