陳銀連，鄭偉堅(jiān)，何永消，謝國強(qiáng)

（廣東肇慶市四會(huì)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 肇慶 526200）

分娩疼痛是臨床孕產(chǎn)婦面臨的重要問題之一，部分產(chǎn)婦因?qū)×姨弁吹目謶侄x擇剖宮產(chǎn)；同時(shí)，分娩疼痛易造成產(chǎn)婦緊張焦慮，從而引起血中兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素增加，導(dǎo)致產(chǎn)婦心臟負(fù)荷加重，增加分娩風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。硬膜外麻醉是目前分娩鎮(zhèn)痛的主要手段之一，其主要通過阻滯神經(jīng)根的痛覺傳導(dǎo)達(dá)到緩解分娩疼痛的效果，但是其弊端在于可能使宮縮減弱，導(dǎo)致產(chǎn)程延長。因此，有學(xué)者提出[3]，由于縮宮素具有興奮子宮平滑肌、增強(qiáng)子宮收縮力的作用，在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用縮宮素有利于緩解產(chǎn)婦痛苦，縮短產(chǎn)程，改善分娩結(jié)局。本研究以在本院進(jìn)行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦為研究對象，旨在探討硬膜外麻醉聯(lián)合低劑量縮宮素在鎮(zhèn)痛分娩中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 6 月至 2020 年 6 月于本院進(jìn)行陰道試產(chǎn)的60例產(chǎn)婦為研究對象，按照是否要求無痛分娩分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組年齡23～31 歲，平均（27.95±2.26）歲；孕齡38～41 周，平均（39.87±0.67）周；體質(zhì)量54～69 kg，平均（59.07±5.22）kg。對照組年齡23～32歲，平均（27.68±2.49）歲；孕齡 38～41 周，平均（40.02±0.58）周；體質(zhì)量 53～68 kg，平均（58.67±5.41）kg。兩組產(chǎn)婦臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月單胎妊娠；②符合陰道試產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，且無陰道分娩禁忌證；③宮縮良好；④臨床資料完整；⑤產(chǎn)婦及家屬對分娩方式、注意事項(xiàng)知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊娠高血壓或妊娠期糖尿病者；②心、肝、腎等重要臟器功能不全者；③存在焦慮或抑郁表現(xiàn)者；④產(chǎn)婦或家屬依從性差，有強(qiáng)烈抵抗情緒者；⑤高危妊娠產(chǎn)婦。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生檢查無陰道試產(chǎn)禁忌證，待宮口開至2 cm 送至產(chǎn)房待產(chǎn)，產(chǎn)程均給予心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)測，直至胎兒、胎盤娩出，傷口縫合完畢。遵循自愿原則，對照組予以自然分娩，分娩時(shí)未實(shí)施鎮(zhèn)痛措施。觀察組實(shí)施硬膜外麻醉聯(lián)合低劑量縮宮素鎮(zhèn)痛分娩，具體措施：在產(chǎn)婦或家屬簽署鎮(zhèn)痛分娩協(xié)議書后，實(shí)施硬膜外麻醉。協(xié)助產(chǎn)婦取側(cè)臥位，暴露腰椎間隙，于L3～4間隙穿刺，并注射2%利多卡因3～5 ml。觀察5 min 后，若產(chǎn)婦無明顯不良反應(yīng)，則留置硬膜外導(dǎo)管，接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，給予0.1%羅哌卡因、0.4 μg/ml 舒芬太尼和0.9%氯化鈉溶液的100 ml 混合液，單次劑量為6 ml，鎖定時(shí)間為45 min。對于宮縮減弱或消失的產(chǎn)婦，將2.5 U 縮宮素與0.9%氯化鈉溶液混合后給予靜脈滴注，5 滴開始，根據(jù)產(chǎn)婦宮縮情況調(diào)整滴速，維持有效宮縮，最大滴速每分鐘≤35 滴，以免宮縮過強(qiáng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦分娩方式包括自然分娩、剖宮產(chǎn)。②比較兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)，包括疼痛程度、總產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量，其中疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評估[4]，滿分10分，得分越高表示疼痛感越強(qiáng)。③分娩結(jié)束后，比較兩組新生兒的Apgar 評分，主要從皮膚顏色、心率、對刺激的反應(yīng)、肌張力和呼吸5 個(gè)方面進(jìn)行評估，每項(xiàng)0～2分，滿分為10分，0～3分表示新生兒重度窒息，4～7分表示新生兒輕度窒息，8～10分表示新生兒無窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 觀察組剖宮產(chǎn)率為6.7%，低于對照組的33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較[n（%）]Table 1 Comparison of delivery methods between the two groups of puerperae[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較 觀察組產(chǎn)婦VAS 評分低于對照組，產(chǎn)后出血量少于對照組，總產(chǎn)程時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of puerperae()

表2 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of puerperae()

注：VAS，視覺模擬評分法

組別觀察組對照組t值P值產(chǎn)后出血量（ml）237.61±41.77 294.57±55.65 5.732 0.000例數(shù)30 30 VAS評分（分）2.31±0.65 7.24±1.37 14.365 0.000總產(chǎn)程時(shí)間（min）453.87±60.23 761.25±69.54 9.207 0.000

2.3 兩組新生兒Apgar評分比較 兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分比較[n（%）]Table 3 Comparison of neonatal Apgar scores between the two groups[n(%）]

3 討論

有研究證實(shí)[5]，產(chǎn)婦分娩時(shí)劇烈的疼痛可引發(fā)機(jī)體一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致母體酸堿平衡異常、胎盤血供降低，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重影響胎兒健康狀況。因此，在實(shí)際臨床工作中，如何緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛、保障母嬰安全是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員面臨的重要問題。硬膜外麻醉是目前應(yīng)用較廣泛的藥物性鎮(zhèn)痛方式，在無痛分娩中取得的效果已獲得臨床醫(yī)師和產(chǎn)婦的充分認(rèn)可。謝蕊[6]研究指出，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉無痛分娩與常規(guī)自然分娩比較更有利于提高順產(chǎn)率，降低產(chǎn)婦疼痛感，同時(shí)不會(huì)增加母嬰不良結(jié)局。但是，也有學(xué)者[7]在對鎮(zhèn)痛分娩的長期監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物易對子宮平滑肌產(chǎn)生松弛作用，導(dǎo)致宮縮減弱，明顯延長總產(chǎn)程時(shí)間，并認(rèn)為在鎮(zhèn)痛分娩時(shí)靜滴縮宮素可有效避免上述弊端的發(fā)生。

縮宮素是一種人工合成的具有激動(dòng)劑性質(zhì)的肽類催產(chǎn)素，可與子宮平滑肌的縮宮素受體高親和力結(jié)合，進(jìn)而興奮子宮平滑肌，促進(jìn)子宮節(jié)律性收縮，在妊娠后期引產(chǎn)及產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用效果明顯[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組（P＜0.05），這是因?yàn)樵诔Ｒ?guī)陰道試產(chǎn)時(shí)，宮縮發(fā)動(dòng)后劇烈的疼痛感容易使產(chǎn)婦產(chǎn)生巨大的心理壓力，失去陰道自然分娩的信心，進(jìn)而選擇剖宮產(chǎn)。王志勇等[9]研究也指出，硬膜外麻醉結(jié)合小劑量縮宮素可改善產(chǎn)婦分娩舒適度，有助于助產(chǎn)士助產(chǎn)，提高自然分娩率，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，觀察組產(chǎn)婦VAS 評分低于對照組，產(chǎn)后出血量少于對照組，總產(chǎn)程時(shí)間短于對照組（P＜0.05），提示硬膜外麻醉聯(lián)合低劑量縮宮素鎮(zhèn)痛分娩在確保良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)有利于縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，與郭偉娣等[10]研究結(jié)果一致。

在當(dāng)前信息化時(shí)代，產(chǎn)婦及家屬接受外界資訊的途徑較多，常有產(chǎn)婦擔(dān)心無痛分娩的麻醉藥物容易進(jìn)入母體循環(huán)，影響胎兒出生質(zhì)量，從而選擇常規(guī)無鎮(zhèn)痛的分娩方式。實(shí)際上，經(jīng)臨床研究證明，在合理控制麻醉用藥劑量的前提下，進(jìn)入母體循環(huán)的麻醉藥物極少，對胎兒幾乎無不利影響[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦分娩后新生兒Apgar 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)硬膜外麻醉聯(lián)合低劑量縮宮素在鎮(zhèn)痛分娩中的應(yīng)用具有良好的安全性，不會(huì)對胎兒產(chǎn)生明顯的不良影響。

綜上所述，硬膜外麻醉聯(lián)合低劑量縮宮素在陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛分娩中的應(yīng)用效果顯著，有利于緩解產(chǎn)婦疼痛，縮短產(chǎn)程，提高自然分娩率，且安全性高，值得臨床實(shí)踐應(yīng)用。