孫堂勝，鄭兩定，趙廣愚，陳良桔，張帥，劉利娟，洪林勇

（福州東南眼科醫(yī)院（金山新院），福建 福州 350028）

白內(nèi)障是目前全球性致盲眼病的第一位原因，超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障在我國的應(yīng)用已較普遍，并以安全性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、視力預(yù)后好而備受青睞。超聲乳化手術(shù)過程中的能量釋放和逸散幅度、范圍直接影響術(shù)后效果[1]，原因是超聲乳化中的熱效應(yīng)可能導(dǎo)致切口愈合緩慢、內(nèi)皮細(xì)胞丟失、角膜瘢痕形成等并發(fā)癥。本研究旨在探討白內(nèi)障超聲乳化時(shí)能量輸出與手術(shù)后恢復(fù)情況的關(guān)系并分析其影響因素，為改進(jìn)術(shù)中核處理技巧、最大限度減少能量使用提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年10月就診于本院白內(nèi)障科的不同類型和核硬度的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者112 例（174 眼），其中男49 例（83眼），女63 例（91 眼）；年齡45～90 歲，平均（71.79±9.47）歲；病程10 個(gè)月～22 年，平均（6.54±4.46）年。其中Ⅱ級(jí)核27 眼（15.5%），Ⅲ級(jí)核136 眼（78.2%），Ⅳ級(jí)核11 眼（6.3%），無Ⅴ級(jí)核及以上硬度患者。術(shù)前使用左氧氟沙星滴眼液（日本，參天制藥，規(guī)格：5 ml∶24.5 mg）滴術(shù)眼，每天6次，每次1滴，連用3 d。雙眼手術(shù)者應(yīng)在一眼手術(shù)后至少1 周后再行對(duì)側(cè)眼手術(shù)。本研究經(jīng)福州東南眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為單純性年齡相關(guān)性白內(nèi)障并需實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，非并發(fā)性、代謝性、外傷性及因眼底病變等導(dǎo)致的白內(nèi)障；②以晶狀體皮質(zhì)或者核混濁為主，核硬度控制在Ⅴ級(jí)核以內(nèi)；③角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2 000個(gè)/mm2，形態(tài)正常，角膜透明；④矯正視力＜0.3且矯正視力無明顯改善；⑤糖尿病患者血葡萄糖濃度、高血壓患者血壓水平穩(wěn)定至正常水平至少維持3個(gè)月，糖化血紅蛋白＜9.0 mmol/L；⑥無藥物及食物過敏史；⑦自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高眼壓或青光眼患者；②有眼部及全身手術(shù)禁忌證，如心功能極度低下、出血傾向等；③眼軸過長（≥26 mm）或過短（≤21 mm）者；④陳舊性葡萄膜病變或嚴(yán)重外傷等情況導(dǎo)致的復(fù)雜性白內(nèi)障，如嚴(yán)重虹膜后粘連、大范圍的晶狀體不全脫位等[2]；⑤核硬度在Ⅴ級(jí)以上，顏色呈黑褐色或者純黑色，單純超聲乳化手術(shù)可能無法粉碎吸除或者手術(shù)危險(xiǎn)性明顯過高者；⑥撕囊出現(xiàn)豁開、偏心、過大或過小等問題影響術(shù)后有效人工晶狀體位置（effective lens position，ELP）者；⑦術(shù)中出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂（posterior capsular rupure，PCR）且人工晶狀體需要植入睫狀溝者；⑧眼表有活動(dòng)性炎癥或者嚴(yán)重干眼者；⑨具有活動(dòng)性或不穩(wěn)定狀態(tài)的眼底疾病，如老年性黃斑變性（age-related macular de‐generation，AMD）、原發(fā)性黃斑裂孔（macular hole，MH）、原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離（retina detachment，RD）及Ⅲ期以上的糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopa‐thy，DR）等；⑩需長期服用其他藥物或因恐懼等原因不能耐受手術(shù)者。

1.3 方法 常規(guī)眼周消毒后鋪頭巾及洞巾，張貼眼部粘貼膜，保證眼周皮膚與粘貼膜良好粘合。在粘彈劑保護(hù)角膜上皮的前提下，結(jié)膜囊聚維酮碘消毒1 min 后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗。于10 點(diǎn)位角膜緣內(nèi)1.0 mm 做透明角膜切口，將DUOVISC 粘彈劑（美國，Alcon 公司）注入前房，穿刺刀于2 點(diǎn)位做角膜輔助切口。粘彈劑填充前房，環(huán)形、連續(xù)、居中撕開晶狀體前囊，直徑約5.5 mm。做水分離及水分層，使用愛爾康Centurion 超聲乳化儀（美國，Alcon公司）乳化核塊并吸除，硬核采用高負(fù)壓、低灌注、低流量模式刻槽后進(jìn)行分核和劈核處理。超聲乳化中采用Balance 蛇形針頭，超乳過程中始終保持針頭斜面向上。核粉碎吸除后使用I/A模式將剩余皮質(zhì)吸除干凈，并將前囊口周圍內(nèi)面及后囊中央?yún)^(qū)域仔細(xì)拋光后再次注入粘彈劑，植入人工晶狀體。徹底吸除人工晶狀體前、后表面粘彈劑，壓迫人工晶狀體使之與后囊膜充分貼附。將角膜切口水密，保持前房的穩(wěn)定，再次消毒結(jié)膜囊完成手術(shù)。所有手術(shù)均由同一熟練醫(yī)師完成，時(shí)間控制在10 min以內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者視力、眼壓、角膜、前房、虹膜、瞳孔、人工晶狀體、眼底、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等情況。①角膜水腫分級(jí)評(píng)分原則：0 級(jí)為角膜透明無水腫；1級(jí)為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理清晰可見；2 級(jí)為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級(jí)為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理不清；4級(jí)為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清[3]。②晶狀體核硬度分級(jí)采用Emery標(biāo)準(zhǔn)[4]。I度：透明，無核，軟性；Ⅱ度：核呈黃白色或黃色，軟核；Ⅲ度：核呈深黃色，中等硬度核；Ⅳ度：核呈棕色或琥珀色，硬核；Ⅴ度：核呈棕褐色或黑色，極硬核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，各指標(biāo)的關(guān)系采用多元逐步回歸分析方法，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有病例均成功實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，并一期植入人工晶狀體。9眼（5.17%）為嚴(yán)重虹膜松弛綜合征（intraoperative floppy iris syn‐drome，IFIS）無法充分散瞳，在小瞳孔（瞳孔直徑＜4 mm）下完成手術(shù)。其中2眼在手術(shù)過程中虹膜被超乳針頭吸入損傷，1例出血明顯，止血后前房灌注沖洗，未出現(xiàn)虹膜根部離斷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后虹膜局部色素不同程度脫失，瞳孔對(duì)光反射基本正常。2 眼術(shù)中出現(xiàn)頑固性的虹膜脫出，粘彈劑協(xié)助處理回納入前房。Ⅳ級(jí)核患者中3眼術(shù)中發(fā)生不同程度的后囊膜環(huán)形破裂，前囊撕囊口連續(xù)、居中、正圓，并均成功將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。

2.2 術(shù)后視力及眼壓 所有患者術(shù)后視力較術(shù)前均有顯著提高，最佳矯正視力≥1.0 者78 眼（44.8%），≥0.5 者 69 眼（40.0%）。術(shù)后患者眼壓為（14.56±8.41）mmHg，其中6 眼術(shù)后眼壓＞24 mmHg，3 眼可見角膜上皮細(xì)微小泡狀改變，經(jīng)放液處理后4 眼恢復(fù)正常，2眼放液后觀察1 h眼壓仍升高至25 mmHg以上，加用哌立噻眼水（美國，Alcon 公司）后緩解。3眼眼壓為22～24 mmHg，未特殊處理，病情平穩(wěn)無異常。5眼術(shù)后眼壓≤10 mmHg，排除切口滲液及脈絡(luò)膜脫離等異常，患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況皆表示滿意。術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前有所減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.864，P=0.175），見表1。

表1 白內(nèi)障入組患者手術(shù)前后參數(shù)比較（）Table 1 Comparison of parameters before and after cataract surgery()

表1 白內(nèi)障入組患者手術(shù)前后參數(shù)比較（）Table 1 Comparison of parameters before and after cataract surgery()

項(xiàng)目手術(shù)前（n=174）手術(shù)后（n=174）t值P值視力（小數(shù)視力表）0.21±0.23 0.62±0.49 4.675 0.008眼壓（mmHg）13.72±7.92 14.56±8.41 0.371 0.742內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mm2）2 682±397 2 591±425 1.864 0.175

2.3 術(shù)后眼前節(jié)情況 5 眼（2.9%）術(shù)后角膜水腫比較明顯，其中2眼為Ⅳ級(jí)及以上核硬度，術(shù)中超聲乳化累積耗散能量（cumulative dissipated energy，CDE）使用明顯較多，分別為75.36 和41.94，術(shù)后第1 天均出現(xiàn)3 級(jí)水腫，且無法測出內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量。2 眼術(shù)中前房較淺，眼軸長度均在22 mm 內(nèi)，升高灌注壓力后前房加深不明顯，為1～2 級(jí)水腫。1眼為術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂，進(jìn)行縮瞳和處理玻璃體，未完全吸除人工晶狀體后方粘彈劑，眼壓維持在16 mmHg。術(shù)后角膜水腫患者均行前節(jié)OCT 檢查排除內(nèi)皮細(xì)胞層脫離。大部分角膜水腫患者經(jīng)過1周治療，角膜水腫逐漸減輕直至恢復(fù)透明，其中1眼至術(shù)后2周復(fù)查時(shí)恢復(fù)完全透明。

表2 超聲乳化能量輸出值與相關(guān)因素的多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression equation of phacoemulsification energy output and related factors

3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)一步加劇，白內(nèi)障發(fā)病率逐年增加，占全球盲人原因的47%[5]。1967 年美國醫(yī)生Kelman發(fā)明超聲乳化儀器并逐步應(yīng)用于臨床，其可將白內(nèi)障核粉碎的手術(shù)方式由囊外摘除轉(zhuǎn)化為超聲乳化手術(shù)，成為治療白內(nèi)障最安全和快捷的手術(shù)方式。超聲乳化技術(shù)主要由5個(gè)傳統(tǒng)的步驟組成，即切口、撕囊、碎核、移除、植入人工晶狀體，而碎核屬于最關(guān)鍵的一步，此期間能量釋放也最多。除手術(shù)技法外，超聲乳化能量的釋放量是影響術(shù)后視功能恢復(fù)程度的主要影響因素。能量主要通過熱效應(yīng)損傷鄰近眼組織，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能下降、切口灼傷及水腫、虹膜組織血管高滲漏等，使術(shù)后視力恢復(fù)不良。

超乳能量是指將晶狀體核乳化粉碎，變成可以吸除的細(xì)小物質(zhì)的力量。超乳手柄內(nèi)部換能器可將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械震動(dòng)能，然后沿手柄傳導(dǎo)至超乳針頭。針頭前后伸縮的幅度直接反應(yīng)能量輸出的大小，超聲頻率是指單位時(shí)間內(nèi)超乳針頭伸縮次數(shù)，即快慢程度，一般超過4 萬次/s。根據(jù)能量釋放的方式可分為爆破式（burst）、脈沖式（pulse）和連續(xù)性（continuous），其中以爆破式作為首選，切口灼傷和角膜水腫發(fā)生率均較低。超乳針頭的立體運(yùn)動(dòng)軌跡最初設(shè)計(jì)為縱向，為提高效率陸續(xù)推出三維、扭動(dòng)及橢圓形等不同模式的運(yùn)動(dòng)維度，可以顯著減少核塊空穴及推斥效應(yīng)。有研究報(bào)道[6]，使用超聲能量多維控制模式可以將累積超聲能量降至最低，從而保障手術(shù)安全及術(shù)后效果。

熱量的來源主要是在手柄能量轉(zhuǎn)換的過程中釋放的，另外超聲乳化針頭高頻振蕩和粉碎核塊組織時(shí)也會(huì)產(chǎn)生。無論是Kelman 還是Balance 針頭，均在超乳頭堵塞時(shí)溫度升高最為明顯，且與輸出能量的多少密切相關(guān)[7]，原因可能是水流受阻，無法及時(shí)帶走超乳針頭高速震蕩所產(chǎn)生的熱量。白內(nèi)障手術(shù)中切口燒灼的可能性約為1/1 000，多發(fā)生于吸除碎片時(shí)致針頭阻塞的時(shí)間段。灌注液通過時(shí)可冷卻手柄，硅膠的灌注套管可阻隔金屬針頭和組織間的直接接觸，避免切口被灼傷。降低超聲乳化能量值可減小能量本身及熱損傷帶來的不良反應(yīng)，但過小的能量不足以產(chǎn)生有效的乳化作用，反而延長超聲時(shí)間。正確的超乳能量應(yīng)根據(jù)患者白內(nèi)障核硬度適當(dāng)調(diào)整，原則是使用能夠維持有效乳化作用的最小超乳能量，超乳針頭前無晶狀體核塊時(shí)勿隨意釋放超乳能量，以免損傷周圍其他組織。

白內(nèi)障核越致密，所需超聲乳化的能量越多，時(shí)間越長，熱量釋放也越多，同時(shí)與手術(shù)技法也密切相關(guān)[8]。通過維持超聲乳化手術(shù)過程中的針頭朝向及與核塊的距離，可以有效控制超聲能量逸散的幅度和范圍。在手術(shù)過程中始終保持超乳針頭斜面朝上，切實(shí)埋入核塊內(nèi)再進(jìn)行分核和劈核處理，未接觸核塊不釋放超聲能量。為增加乳化效率，用chop鉤固定核塊和超乳針頭之間的相對(duì)位置，并與核塊維持有效距離，避免核塊在囊袋及前房內(nèi)快速翻滾，造成角膜內(nèi)皮、虹膜及后囊膜等組織的損傷。本研究結(jié)果也提示，超聲乳化過程中的能量輸出量與術(shù)后的角膜水腫程度密切相關(guān)，而與年齡、性別及術(shù)后視力、眼壓無直接的關(guān)系。臨床上發(fā)現(xiàn)并非年齡越大晶狀體核越硬，與年齡無相關(guān)性。本研究提示，能量輸出與術(shù)后眼壓水平無關(guān)，白內(nèi)障術(shù)后眼壓的異常升高大多與粘彈劑的殘留有關(guān)，部分與手術(shù)刺激導(dǎo)致的房水分泌亢進(jìn)有關(guān)，如果患者本身存在房水排出道的異常，則發(fā)生率會(huì)更高，及時(shí)使用減少房水生成藥物效果良好。有報(bào)道提示，白內(nèi)障手術(shù)中超聲能量和釋放時(shí)間與術(shù)后早期眼內(nèi)壓的升高有關(guān)，推測手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致房水生成增加，同時(shí)與角膜水腫率（cornea edema rate，CER）、內(nèi)皮丟失率（epithelial cell loss，ECL）等也有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)所導(dǎo)致的角膜水腫率為2.9%，均見于硬核的白內(nèi)障患者，與高CDE 密切相關(guān)[9]。本研究中內(nèi)皮細(xì)胞丟失未明顯升高，提示在恒定能量釋放水平的前提下，精湛的手術(shù)操作技巧可以改善術(shù)后臨床效果。單獨(dú)分析5眼術(shù)后角膜水腫患者，隨訪1個(gè)月后來院復(fù)查內(nèi)皮細(xì)胞情況發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞密度有所減少，形態(tài)上也更為多變，且暗區(qū)數(shù)量有所增加，與國外報(bào)道[9]結(jié)果一致。

超聲乳化中的能量會(huì)直接干預(yù)角膜情況進(jìn)而影響視力，硬核患者因術(shù)中CDE 的水平普遍較高，術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫的機(jī)會(huì)明顯增加，但術(shù)中掌握嫻熟的手術(shù)操作技巧，盡可能控制能量釋放的距離和范圍，能明顯降低術(shù)后角膜水腫率，表明術(shù)后的視力水平與超聲能量無直接相關(guān)性。除超聲能量以外，衡量白內(nèi)障術(shù)中碎核效率的另一參數(shù)是有效超聲乳化時(shí)間（effective phacoemulsification time，EPT），有研究結(jié)合兩者進(jìn)行，將累計(jì)能量復(fù)合參數(shù)（超聲能量×釋放時(shí)間）作為監(jiān)控白內(nèi)障超聲乳化中超聲能量水平的敏感指標(biāo)[10]。但本研究認(rèn)為能量使用的根源在晶狀體核，而超聲能量釋放的累積耗散能量與EPT呈正相關(guān)。

超聲乳化能量釋放同時(shí)可以引起周圍組織如虹膜等富含血管的葡萄膜的損傷，導(dǎo)致血-房水屏障的破壞，白細(xì)胞和免疫物質(zhì)等釋放入房水，可出現(xiàn)房水輕度混濁以及眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征（toxic anterior segment syndrome，TASS），影響視力恢復(fù)并延長治療時(shí)間，增加黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME）、青光眼和后囊膜混濁等風(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)房水閃輝和細(xì)胞學(xué)分析可以評(píng)價(jià)能量釋放量，從而可以評(píng)定對(duì)眼內(nèi)組織的影響程度。

飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)具有多方面的優(yōu)勢[11]，安全性更高，晶狀體核預(yù)處理后所需的超乳時(shí)間和能量更低，可減少前房內(nèi)的操作流程，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，特別適用于硬核及其他復(fù)雜性白內(nèi)障患者，在有條件的情況下可以優(yōu)先選用，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，白內(nèi)障手術(shù)前需了解眼局部各方面條件，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，細(xì)致高效完成白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，嚴(yán)格控制術(shù)中超聲能量的釋放，術(shù)后就可以獲得較好的視力，提高醫(yī)患滿意度。