項(xiàng)麗君，曹猛，宋學(xué)梅，王園，羅彥嗣，高賀發(fā)，張曉梅

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515)

氣囊管理是人工氣道管理的重要組成部分。相關(guān)指南[1-2]及專家共識(shí)[3]均推薦，氣囊壓力需維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)范圍內(nèi)，以有效封閉氣道。氣囊壓力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷，且持續(xù)高壓會(huì)造成潰瘍、壞死、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥；壓力過(guò)低則氣道漏氣，氣囊上分泌物易滲漏至下呼吸道而引發(fā)誤吸、肺部感染[4-5]。氣囊壓力除了與氣囊材質(zhì)、形狀等特性有關(guān)，還受吸痰[6-7]、咳嗽[7]、體位改變[8]、氣道壓力[9]等多種因素影響。然而，目前鮮有研究報(bào)道吸痰和咳嗽對(duì)氣囊壓力的疊加影響，也尚未明確吸痰時(shí)不同咳嗽強(qiáng)度時(shí)氣囊壓力的變化規(guī)律，吸痰后是否需要重新校正氣囊壓力以及校正的時(shí)機(jī)也仍有待探究。因此，本研究采用持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(cè)裝置觀察吸痰前后氣囊壓力的變化，評(píng)估吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度，探究吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度對(duì)氣囊壓力不達(dá)標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值，為個(gè)性化校正氣囊壓力、提高氣囊壓力達(dá)標(biāo)率提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性觀察性研究設(shè)計(jì)。2020年6月至2021年2月，采用便利抽樣法選取某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室(neuro intensive care unit，Neuro-ICU)建立人工氣道的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)口氣管插管或氣管切開的患者；(2)年齡18～80歲，性別不限；(3)采用高容低壓型氣囊；(4)氣管插管時(shí)間<7 d，氣管切開時(shí)間<30 d；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣囊漏氣；(2)有床頭抬高禁忌證；(3)合并氣管損傷、氣管擴(kuò)張的患者；(4)孕婦或哺乳期婦女。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：NFEC-2020-210)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者一般資料，包括性別、年齡、主要診斷、插管途徑、導(dǎo)管型號(hào)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma score, GCS)、急性生理和慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score, APACHE Ⅱ)、是否機(jī)械通氣、是否使用鎮(zhèn)靜藥。

1.2.2 氣囊壓力監(jiān)測(cè) 采用氣囊壓力監(jiān)控儀(無(wú)錫康萊醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20202080316)持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。該儀器由電源適配器、主機(jī)(帶屏幕)和連接管組成，可持續(xù)動(dòng)態(tài)顯示氣囊壓力值(精確至小數(shù)點(diǎn)后1位)及波形。操作步驟：(1)連接電源，打開電源開關(guān)；(2)將氣囊壓力設(shè)置為28～30 cmH2O；(3)長(zhǎng)按R/P鍵3 s，狀態(tài)欄顯示為“◎”，儀器開始運(yùn)行；(4)將儀器連接管與氣囊接口緊密相連；(5)當(dāng)氣囊充氣至28～30 cmH2O范圍內(nèi)時(shí)，長(zhǎng)按R/P鍵3 s，進(jìn)入持續(xù)監(jiān)測(cè)模式。觀察并記錄吸痰前、吸痰時(shí)(最大值)、吸痰后(1、5、10、15、20 min)的呼氣末氣囊壓力值。吸痰后20 min時(shí)氣囊壓力若超出正常范圍(<25 cmH2O或>30 cmH2O)，則需重新校正并結(jié)束觀察。對(duì)每例納入研究中的患者在次日行晨間護(hù)理后，根據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《成人有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中“按需吸痰”原則[3]，觀察吸痰共4次。

1.2.3 咳嗽強(qiáng)度評(píng)估 采用半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分法(semi-quantitative cough strength score，SCSS)對(duì)吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估。該方法由Khamiees等[10]提出，是一種簡(jiǎn)便實(shí)用的床邊咳嗽強(qiáng)度評(píng)估方法，廣泛應(yīng)用于人工氣道導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)的預(yù)測(cè)[11]。SCSS將咳嗽強(qiáng)度從弱到強(qiáng)分為0～5分，0分為無(wú)咳嗽反應(yīng)；1分為氣管導(dǎo)管內(nèi)空氣流動(dòng)聲，但無(wú)咳嗽聲；2分為微弱(很小的)咳嗽聲；3分為清晰的咳嗽聲；4分為強(qiáng)烈咳嗽；5分為連續(xù)多次的強(qiáng)烈咳嗽。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 觀察吸痰后20 min時(shí)氣囊壓力是否達(dá)標(biāo)。若<25 cmH2O或>30 cmH2O則視為不達(dá)標(biāo)，反之達(dá)標(biāo)。本研究以觀察次數(shù)所對(duì)應(yīng)的氣囊壓力是否達(dá)標(biāo)情況分為兩組，即達(dá)標(biāo)組與非達(dá)標(biāo)組。

1.2.5 質(zhì)量控制 (1)觀察期間僅發(fā)生“吸痰”一項(xiàng)操作程序，若出現(xiàn)其他操作，如體位改變、口腔護(hù)理等，則剔除本次觀察數(shù)據(jù)；(2)測(cè)量時(shí)患者狀態(tài)：仰臥位、床頭抬高30°且頭部處于中立位，無(wú)劇烈咳嗽、吞咽及隨意運(yùn)動(dòng)；(3)均由培訓(xùn)且合格的Neuro-ICU護(hù)士進(jìn)行操作、評(píng)估和記錄。

2 結(jié)果

2.1 吸痰后20min時(shí)氣囊壓力達(dá)標(biāo)組與非達(dá)標(biāo)組的一般資料比較 共納入50例研究對(duì)象，男38例、女12例；年齡23～79歲，平均(55.78±15.08)歲。結(jié)果顯示，達(dá)標(biāo)組與非達(dá)標(biāo)組在性別、吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度等上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 吸痰后20 min時(shí)氣囊壓力達(dá)標(biāo)組與非達(dá)標(biāo)組的一般資料比較

續(xù)表1

2.2 吸痰時(shí)不同咳嗽強(qiáng)度組不同時(shí)間點(diǎn)氣囊壓力值比較 共觀察吸痰200次，記錄氣囊壓力1400次。其中SCSS 0分、5分組吸痰時(shí)(最大值)的氣囊壓力分別為(36.75±4.24)、(88.67±8.04)cmH2O；在吸痰后20min時(shí)的氣囊壓力值中，0～3分組均處于正常范圍，4～5分組則均低于正常范圍。不同咳嗽強(qiáng)度組組間同時(shí)間點(diǎn)比較，吸痰時(shí)(最大值)和吸痰后各時(shí)間點(diǎn)的氣囊壓力值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的氣囊壓力值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以性別(P=0.013)作為協(xié)變量，控制混雜因素影響行重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示不同咳嗽強(qiáng)度組氣囊壓力值不同，存在組別效應(yīng)。吸痰前后氣囊壓力有隨時(shí)間變化趨勢(shì)，存在時(shí)間效應(yīng)。氣囊壓力在不同時(shí)間點(diǎn)的變化情況隨分組的不同而不同，存在交互效應(yīng)，見表2。

表2 吸痰時(shí)不同咳嗽強(qiáng)度組不同時(shí)間點(diǎn)氣囊壓力值比較

2.3 吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度與氣囊壓力不達(dá)標(biāo)的相關(guān)性 吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度與20 min時(shí)氣囊壓力不達(dá)標(biāo)呈中度正相關(guān)(r=0.563，P<0.001)。

2.4 吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度對(duì)氣囊壓力不達(dá)標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值 吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度預(yù)測(cè)吸痰后20 min時(shí)氣囊壓力不達(dá)標(biāo)的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.820(P<0.001)，靈敏度0.716，特異度0.847，最佳界值3.5，約登指數(shù)0.563，95%CI(0.760,0.879)，P<0.001，見圖1。

3 討論

3.1 吸痰時(shí)不同咳嗽強(qiáng)度氣囊壓力的變化規(guī)律 目前，國(guó)內(nèi)外研究[6-7,12]均已證實(shí)，氣囊壓力受吸痰影響，但吸痰前后氣囊壓力變化規(guī)律尚未明確。本研究顯示，吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度越大，吸痰時(shí)(最大值)的氣囊壓力就越大，當(dāng)SCSS 5分時(shí)，可高達(dá)(88.67±8.04 )cmH2O，吸痰時(shí)氣囊壓力會(huì)出現(xiàn)瞬時(shí)升高，與其他研究[6,13]結(jié)論一致。分析其原因，可能與呼吸肌收縮，氣管壁對(duì)氣囊的擠壓力增大以及咳嗽時(shí)向上的氣流對(duì)氣囊的沖擊有關(guān)。

圖1 吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度預(yù)測(cè)吸痰后20 min時(shí)氣囊壓力不達(dá)標(biāo)的 ROC曲線

另外，本研究顯示，各咳嗽強(qiáng)度組內(nèi)氣囊壓力有隨時(shí)間變化趨勢(shì)(P<0.001)，SCSS 0～3分組吸痰后20 min時(shí)氣囊壓力損失了2.39～3.52 cmH2O，但仍處于正常范圍，而4～5分組則分別損失5.68 cmH2O和8.50 cmH2O，均低于正常范圍。吸痰后氣囊壓力逐漸下降，10 min左右趨于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，與周丹等[6]研究結(jié)論一致。SCSS 5分組中20min時(shí)氣囊壓力僅為(20.18±3.72)cmH2O，而多項(xiàng)研究[5,14]表明，氣囊壓力低于20 cmH2O是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此值得重視。前期吳彥爍等[13]采用一次性壓力傳感器監(jiān)測(cè)吸痰前后氣囊壓力的變化，指出吸痰后15 min內(nèi)氣囊壓力可恢復(fù)至原有水平，與本研究結(jié)論不同。分析其原因，可能與本研究對(duì)吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)討論及所采用的監(jiān)測(cè)裝置、導(dǎo)管型號(hào)及材質(zhì)不同等有關(guān)。

3.2 吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度與氣囊壓力不達(dá)標(biāo)的相關(guān)性分析 本研究顯示，吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度與20 min時(shí)氣囊壓力不達(dá)標(biāo)呈正相關(guān)(r=0.563,P<0.001)，且當(dāng)SCSS 5分時(shí)，氣囊壓力不達(dá)標(biāo)率高達(dá)92.68%。分析原因?yàn)槲禃r(shí)由于痰液和吸痰管尖端刺激喉部或氣管黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)感受器，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的反射性咳嗽，在咳嗽過(guò)程中呼吸肌收縮，胸廓上提，形成強(qiáng)大的向上呼氣氣流，促進(jìn)痰液的咳出[15]，而劇烈咳嗽同樣可促使患者呼吸道壓力增強(qiáng)，繼而氣管壁擠壓氣囊，引起氣囊壓力瞬時(shí)升高的同時(shí)造成氣囊漏氣，而后氣囊壓力趨于下降。近年O’Neill等[16]也證實(shí)了咳嗽強(qiáng)度與氣囊壓力的相關(guān)性。該研究對(duì)42例機(jī)械通氣患者進(jìn)行了81次咳嗽呼氣峰值流速(cough peak expiratory flow rates，CPF)與氣囊壓力值的配對(duì)測(cè)量，結(jié)果顯示兩者呈正相關(guān)(r=0.74，P<0.001)，氣囊壓力變化差值ΔPcuff預(yù)測(cè)CPF<60 L/min的AUC為0.9 [95%CI(0.84, 0.97) ]，靈敏度0.80，特異度0.95，具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，表明氣囊壓力可作為客觀評(píng)估咳嗽強(qiáng)度的替代方法。

3.3 吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度對(duì)氣囊壓力不達(dá)標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值 專家共識(shí)[3]指出，吸痰時(shí)氣囊密閉性降低，負(fù)壓越大，泄漏量則越大，因此建議吸痰時(shí)增加氣囊壓力，吸痰結(jié)束后恢復(fù)。然而，該推薦意見的證據(jù)來(lái)源于體外實(shí)驗(yàn)研究[17]，并未納入臨床實(shí)踐過(guò)程中吸痰引起咳嗽等患者自身因素，證據(jù)級(jí)別較低，且該舉措在工作量大的ICU護(hù)士中實(shí)施的可行性較差，其臨床適用性及科學(xué)性仍有待進(jìn)一步探究。美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)[2]推薦采用自動(dòng)控制裝置持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，無(wú)條件時(shí)則采用氣囊測(cè)壓表定期測(cè)量[3]。一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查[18]顯示，14 985名護(hù)士(78.42%)使用“氣囊測(cè)壓表測(cè)量氣囊壓力”，由此可見氣囊測(cè)壓表定期監(jiān)測(cè)仍是目前應(yīng)用最廣泛的方法。因此，如何采用氣囊測(cè)壓表根據(jù)吸痰情況進(jìn)行個(gè)性化測(cè)量與校正是目前亟待解決的臨床問(wèn)題。本研究顯示，吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度對(duì)氣囊壓力不達(dá)標(biāo)的AUC為0.820，截?cái)帱c(diǎn)3.5，靈敏度0.716，特異度0.847，具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。進(jìn)一步提示當(dāng)SCSS≥4分時(shí)，氣囊壓力會(huì)出現(xiàn)顯著下降，表明吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度可作為監(jiān)測(cè)氣囊壓力不達(dá)標(biāo)的指標(biāo)之一。而SCSS 0～3分時(shí)，氣囊壓力并未出現(xiàn)顯著波動(dòng)，這是由于納入的神經(jīng)重癥患者部分處于昏迷狀態(tài)，呼吸道防御反射較弱，加之大腦皮質(zhì)和延髓咳嗽中樞受損，呼吸肌無(wú)力或協(xié)調(diào)性下降，導(dǎo)致咳嗽反射減弱或消失，呼吸道壓力總體平穩(wěn)且氣囊未受明顯擠壓，因此氣囊壓力變化較小。為提高氣囊壓力達(dá)標(biāo)率，提出兩點(diǎn)建議供參考：一是可根據(jù)吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度進(jìn)行氣囊壓力個(gè)性化校正。當(dāng)SCSS≥4分時(shí)，護(hù)士應(yīng)在吸痰后10 min氣囊壓力趨于相對(duì)穩(wěn)定時(shí)重新校正，0～3分時(shí)可在進(jìn)行2～3次吸痰后再校正，避免盲目校正導(dǎo)致準(zhǔn)確性降低、工作量增加。二是氣囊壓力的測(cè)量與校正應(yīng)在患者平靜狀態(tài)下進(jìn)行，避免氣道壓力、臨床護(hù)理操作等因素的干擾。

3.4 研究局限性及展望 一是本研究采用半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分法，具有較強(qiáng)的主觀性，因此在使用前需要對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。二是本研究在Neuro-ICU進(jìn)行，有一定疾病特殊性，且本研究主要目的是探討吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度對(duì)氣囊壓力的影響，尚未形成氣囊壓力不達(dá)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，因此今后將納入多中心、綜合ICU的患者進(jìn)一步分析及外部驗(yàn)證。

4 小結(jié)

吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度對(duì)氣囊壓力不達(dá)標(biāo)具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，可根據(jù)吸痰時(shí)咳嗽強(qiáng)度個(gè)性化地校正氣囊壓力，對(duì)維持氣囊壓力在正常范圍、減少護(hù)士工作負(fù)擔(dān)具有重要臨床意義。