姜勤勤，張澤洪，熊晶晶，朱娟芳

(溫州醫(yī)科大學 公共衛(wèi)生與管理學院，浙江 溫州 325035)

國家衛(wèi)健委2019年推出“互聯網+護理服務”，目的是讓護理與互聯網融合，使更多百姓能享受到優(yōu)質的、延續(xù)的護理服務。目前“互聯網+護理服務”也引起了學者關注,其應用與推廣已經取得初步成效。已有文獻主要集中在“互聯網+護理服務”的研究現況、關注熱點及發(fā)展趨勢[1-2]，試點經驗總結[3-4]，護士的采納意愿及影響因素[5-6]以及配套設施的建設[7]等，但作為服務的接受方，關于患者認知、態(tài)度與采納意愿的成果相對較少。本文將結合技術接受模型(technology acceptance model,TAM)和計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)對“互聯網+護理服務”的患者采納意愿進行研究，探究其潛在的影響因素，為其可持續(xù)發(fā)展以及相關政策制定提供有價值的建議。

1 對象和方法

1.1 研究對象 “互聯網+護理服務”推廣已經取得較大進展，但衢州市作為經濟稍欠發(fā)達的地級市，該模式仍處于起步與探索階段。2021年1-2月，采用便利抽樣法選擇浙江省衢州市某三級甲等醫(yī)院就診患者進行調查。納入標準：能正確理解“互聯網+護理服務”的就診患者或家屬；知悉研究目的，并自愿參與本研究。排除標準：不識字，不會操作智能手機的患者或家屬。根據Kendall粗略估計的計算方法，樣本量應取觀察變量數的5～10倍，本研究所用量表共22個條目，取條目數8倍，考慮無效問卷，將樣本量擴大30%，計算樣本量至少為229例，本研究最終納入樣本量234例。

1.2 方法

1.2.1 理論模型 TAM模型作為技術采納領域的普適模型，被廣泛應用于信息技術領域。它提出感知有用性和感知易用性是兩個主要的決定因素[8]。TPB理論作為健康行為領域常用理論之一，包括態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制等3個因素[9]，對行為意愿有較強的解釋及預測能力?！盎ヂ摼W+護理服務”涉及居家護理以及用戶信息收集、傳輸和儲存，有引發(fā)生理風險、隱私風險、財務風險的可能，感知風險可能會使消費者對新事物持消極態(tài)度[10]?！盎ヂ摼W+護理服務”成本因素是客觀存在的，感知成本經濟的概念強調用戶對價格是否合理、能否得到認可的主觀感知[11]，也可能影響患者的采納態(tài)度。以TAM模型與TPB理論為基礎框架，在前期訪談結論、文獻研究整理的基礎上，最終選取感知有用性、感知易用性、主觀規(guī)范、感知風險、感知成本、態(tài)度、行為意愿7個因素構建“互聯網+護理服務”的患者采納意愿模型，如圖1所示。

圖1 互聯網+護理服務的患者采納意愿模型

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 工具制定與內容 自行設計問卷，包含3個部分。(1)一般資料。主要包括性別、年齡、文化程度、月收入、健康狀況、了解情況以及“互聯網+護理服務”使用經歷等。(2)患者采納意愿及影響因素。參考Venkatesh等[12]的TAM模型、Ajzen等[13]的TPB模型和鄧朝華等[14-15]研制量表等設計問卷題項。包含感知有用性(3個條目，如“若有需要，它會改善我的健康狀況”等)、感知易用性(3個條目，如“預約它不會耗費太多精力”等)、主觀規(guī)范(3個條目，如“使用它可以緩解家人的護理壓力”等)、感知風險(3個條目，如“居家護理可能存在潛在的安全風險”等)、感知成本(3個條目，如“該項目護理服務費符合我的消費能力”等)、態(tài)度(3個條目，如“我支持這種護理模式”等)、行為意愿(4個條目，如“如果有需要，我想要學習使用它”等)，共7個維度。采用Likert 5級計分法，完全不同意到完全同意分別計1～5分。

1.2.2.2 問卷信效度檢驗 總體量表的Cronbach’s α系數為0.798，各維度的Cronbach’s α系數在0.747～0.801之間，均>0.7，滿足要求。進行探索性因子分析，共提取出7個公因子，總共解釋原有項目70.162%的變異，且各條目因子載荷在0.594～0.858之間，均>0.5，說明問卷有良好的結構效度。

1.2.3 資料的收集 鑒于“互聯網+護理服務”在衢州市仍處于起步階段，為保證患者理解的準確性，預先設計一張圖解介紹，隨問卷發(fā)放。向被調查者講明調查目的和要求，獲得其知情同意后，當場發(fā)放問卷，由研究對象獨立完成填寫并當場收回。共發(fā)放問卷286份，回收有效問卷234份，問卷的有效回收率為81.82%。

2 結果

2.1 調查對象的一般情況 本組患者中，男94例、女140例；18～45歲98例、46～60歲91例、>60歲45例；有慢性疾病28例、無慢性疾病206例。聽說過該服務的患者74例、未聽說160例；234位患者均沒有“互聯網+護理服務”的使用經歷。

2.2 患者采納意愿及影響因素各維度得分 患者行為意愿、態(tài)度、感知有用性、感知易用性、主觀規(guī)范、感知風險、感知成本等維度均分分別為(3.69±0.53)分、(4.07±0.54)分、(4.41±0.53)分、(2.91±0.69)分、(4.10±0.56)分、(3.91±0.57)分、(3.80±0.63)分。

2.3 測量模型分析 測量模型分析主要用于檢驗維度和條目間關系見表1。所有維度組合信度(composite reliability，CR)均>0.70，大多數條目的標準載荷都在0.70以上。此外，各維度平均提取方差(average variance extracted,AVE)均>0.5，表明問卷具有良好的收斂效度。各維度的AVE值均大于該維度和其他維度相關的平方，認為各維度之間具有良好的區(qū)分效度，見表2。

表1 測量模型分析

表2 區(qū)分效度

2.4 結構方程模型分析 使用AMOS軟件對患者“互聯網+護理服務”采納意愿模型進行檢驗，其各項擬合指標值如下：χ2/df為1.688，近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)為0.054，擬合優(yōu)度指數(goodness of fit index,GFI)為0.879，調整擬合優(yōu)度指數(adjusted goodness of fit,AGFI)為0.848，比較擬合指數(comparative fit index，CFI )為0.917，規(guī)范擬合指數(normed fit index，NFI)為0.821，擬合指標都達到或接近建議值，說明本文理論模型總體擬合良好，驗證結果見圖 2。

2.5 假設結果分析 結合以上測量模型和結構模型的分析，假設檢驗結果見表3。

3 討論

3.1 “互聯網+護理服務”患者采納意愿現狀 本結果顯示，患者雖然未經歷過“互聯網+護理服務”，但持積極態(tài)度，采納意愿處于中等偏上水平，與“互聯網+護理服務”作為新型護理模式符合社會發(fā)展需求有較大關系。國家衛(wèi)健委試點文件[16]中提到，“互聯網+護理服務”重點面向高齡或失能老年人、康復期患者和終末期患者等行動不便的人群，此類人群居家護理剛性需求龐大，因此其應用前景良好。

圖2 “互聯網+護理服務”的患者采納意愿模型驗證結果

表3 假設檢驗結果

3.2 “互聯網+護理服務”患者采納意愿的影響因素

3.2.1 態(tài)度 本研究顯示患者態(tài)度是影響行為意愿的重要因素。對于患者來說，他們對“互聯網+護理服務”的看法越積極，采納行為意愿就越強烈，這與以往研究[17-18]結果保持一致。出于對未知事物的恐懼，人們會本能的不信任，知曉率是決定“互聯網+護理服務”可持續(xù)發(fā)展的重要因素，建議“互聯網+護理服務”平臺、醫(yī)療機構、社區(qū)要加大宣傳，通過新聞、報紙、新媒體等傳播渠道，讓群眾了解網約服務的運行規(guī)則、使用流程、收費標準及補助政策，增加潛在用戶對其了解程度。

3.2.2 感知有用性 本研究顯示，感知有用性對態(tài)度有正向影響作用。“互聯網+護理服務”的感知有用性可以理解為患者對“互聯網+護理服務”實際效果十分關注。如果該服務確實可以滿足其護理需求，為生活質量帶來有效改善，那么患者更愿意使用該項服務。訪談中，也發(fā)現大多數被調查者都認同“互聯網+護理服務”具有方便患者、節(jié)約時間、提高護理效率等特點。這提示應繼續(xù)提高患者感知有用性。一方面可增加護理服務項目的供給。作為服務提供方，醫(yī)療機構應以服務區(qū)域內重點患者人群的護理需求為導向，嘗試將“互聯網+護理服務”與家庭醫(yī)生、延續(xù)性護理、家庭病床等相結合，為患者提供差異化、個性化的護理服務。另一方面應保障居家護理的服務質量。從“互聯網+護理服務”的特點出發(fā)，對網約護士開展針對性培訓，提高護士的專業(yè)技能和應變能力，提升患者的體驗感。

3.2.3 感知成本 本研究顯示，感知成本對態(tài)度有正向影響作用，即患者越感知“互聯網+護理服務”費用的合理性，其對“互聯網+護理服務”的支持態(tài)度也會越明顯。國家衛(wèi)健委文件[16]建議，試點地區(qū)結合實際護理需求，發(fā)揮市場競爭機制建立“互聯網+護理服務”的價格和支付機制，說明合適的服務定價仍在探索之中。“互聯網+護理服務”需求方以主要依賴退休金的老年患者居多，費用高低對他們是否接受這項服務起到決定性的作用[19]。在經濟水平稍遜一籌的衢州，患者疾病經濟負擔較重，“互聯網+護理服務”價格的影響作用更加顯著。各地政府可以嘗試將“互聯網+護理服務”的部分費用合理納入醫(yī)保，減輕患者經濟壓力，使更多患者享受到“互聯網+護理服務”的便捷。

3.2.4 主觀規(guī)范 “互聯網+護理服務”的主觀規(guī)范是指他人對患者應該或不應該使用“互聯網+護理服務”的影響。本研究顯示，家人和朋友對受訪者感知“互聯網+護理服務”有用性具有正向影響，但對患者采納態(tài)度沒有影響。這說明親朋好友會影響受訪者對“互聯網+護理服務”的認知和評價，但是否采納受訪者更有自己的主見。結合訪談結果，部分受訪者認為“互聯網+護理服務”與現實醫(yī)療情況有一定差距，即便服務可用并可及，但價格偏貴負擔不起。在自身經濟條件限制下，患者購買服務的決策往往將經濟因素優(yōu)先于他人的影響。

3.2.5 感知易用性 “互聯網+護理服務”的感知易用性是指患者在使用“互聯網+護理服務”平臺時，其主觀上對其操作容易程度的感知。本研究顯示，感知易用性對患者采納態(tài)度沒有顯著影響，與以往技術采納模型研究結論呈現不一致[8]。究其原因，可能與“互聯網+護理服務”在衢州地區(qū)知曉度偏低有關，受訪者沒有使用經歷，只是聽說過該項新服務，無法完全判斷“互聯網+護理服務”是否容易使用。同理，“互聯網+護理服務”感知易用性對感知有用性的影響不顯著，是由于缺乏使用經歷的受訪者無法通過感知“互聯網+護理服務”使用的簡便性判斷其有用性。

3.2.6 感知風險 感知風險是指患者在接受網約護理服務過程中對結果感知的不確定性，可以表現為對健康風險、隱私風險與財產損失風險的擔憂。在本次研究中，感知風險對患者采納態(tài)度沒有顯著的負向影響，分析其原因，一方面可能與受訪者高頻使用其他在線服務模式的經驗積累有關，如大多數受訪者都有經歷網上預訂和線下接受服務的經歷。雖然患者認為“互聯網+護理服務”存在一定風險，但OTO(Online to Offline)服務的先前經驗使他們更容易意識到潛在風險的存在，更有信心減少或避免在“互聯網+護理服務”過程中的類似風險。另一方面，在我國“互聯網+護理服務”主要由政府出臺文件試點并推廣，相關方案都明確要求積極防控和應對“互聯網+護理服務”的過程風險，也在一定程度上降低患者的感知風險。

4 小結

本研究基于TAM模型和TPB理論探討患者對“互聯網+護理服務”的采納意愿及其影響因素，結果顯示患者的采納意愿中等偏上，對“互聯網+護理服務”的采納態(tài)度受感知有用性與感知成本的直接影響，積極的采納態(tài)度會顯著影響患者的行為意愿，并根據研究結果提出相應建議。由于受疫情影響以及人力和物力等原因，僅選取衢州市的醫(yī)院進行調查，研究結論的普適性還有所欠缺，未來可以繼續(xù)選取浙江省寧波、嘉興、臺州等“互聯網+護理服務”普及程度更高的城市開展研究，并與衢州市的調查結果進行對比，加深理解“互聯網+護理服務”的患者采納與持續(xù)使用機制。