林 琬，林 麒

缺血性腦卒中是威脅中老年人群生命和健康的常見疾病，具有起病急，病情進展快，致死率和致殘率高等特點[1]。盡管多數(shù)缺血性腦卒中病人經(jīng)過積極的治療24～72 h內(nèi)病情好轉(zhuǎn)，但部分病人神經(jīng)功能缺損等癥狀不緩解，甚至進一步加重，發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化[2]，急性缺血性腦卒中發(fā)生后早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率較高，病死率和致殘率是72 h內(nèi)未發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化腦卒中病人的2～3倍[3]。缺血性腦卒中后早期神經(jīng)功能惡化機制復(fù)雜，目前尚無可靠的早期預(yù)測指標(biāo)。分析缺血性腦卒中病人發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)危險因素，并及時采取針對性干預(yù)措施，是降低致死率和致殘率，改善病人預(yù)后的關(guān)鍵[4]。本研究分析我院神經(jīng)內(nèi)科收治的124例缺血性腦卒中病人的臨床資料，旨在探討顱內(nèi)動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生的影響因素，為病人早期臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2020年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性腦卒中病人124例，其中男73例，女51例，年齡38～74(64.9±8.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)CT/MRI證實；數(shù)字減影腦血管造影(DSA)或磁共振腦血管造影(MRA)顯示顱內(nèi)動脈狹窄≥50%，且狹窄血管為病灶責(zé)任血管；年齡25～75歲；發(fā)病至入院時間<24 h，且均于入院時及入院后72 h應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分評定神經(jīng)功能缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦梗死；短暫性腦缺血發(fā)作；腦動脈畸形、動脈夾層等其他原因所致管腔狹窄；心源性、血液病等其他原因所致缺血性腦卒中；合并心臟、肺、肝臟、腎臟等重要臟器嚴(yán)重疾病；入院后72 h內(nèi)臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集病人入院時臨床資料，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病)、空腹血糖、血脂(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)、凝血相關(guān)指標(biāo)(凝血酶原時間、纖維蛋白原、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、血小板體積)、血液分析指標(biāo)(白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞/淋巴細胞、血小板計數(shù)、血小板分布寬度)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。其中高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病均為既往明確診斷；吸煙定義為平均每日吸煙≥1支，持續(xù)時間≥1年；飲酒定義為平均每日飲酒≥50 mL，持續(xù)時間≥1年。

1.2.2 腦動脈狹窄情況 根據(jù)DSA或MRA檢查結(jié)果，顱內(nèi)動脈狹窄≥50%，其中50%～<100%為中度、重度狹窄，狹窄100%為閉塞。狹窄部位位于大腦前動脈、大腦中動脈或頸內(nèi)動脈末端為前循環(huán)狹窄；狹窄部位位于基底動脈和大腦后動脈為后循環(huán)狹窄。

1.2.3 早期神經(jīng)功能惡化定義及分組 病人入院72 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀加重，NIHSS評分較入院時增加≥2分，經(jīng)影像學(xué)檢查排除出血轉(zhuǎn)化和顱內(nèi)出血，即診斷為早期神經(jīng)功能惡化[6]。根據(jù)入院后72 h是否發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化分為惡化組(42例)和正常組(82例)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 惡化組前循環(huán)狹窄占比、閉塞占比、總膽固醇、淋巴細胞計數(shù)、hs-CRP、入院時NIHSS評分均高于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 惡化組和正常組臨床資料比較

(續(xù)表)

2.2 缺血性腦卒中病人早期神經(jīng)功能惡化影響因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：顱內(nèi)動脈閉塞、hs-CRP、入院時NIHSS評分均為顱內(nèi)動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立影響因素。詳見表2。

表2 缺血性腦卒中病人早期神經(jīng)功能惡化影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

腦卒中是中老年人群常見的內(nèi)科疾病，也是導(dǎo)致我國人民死亡首位的疾病，缺血性腦卒中是腦卒中的常見類型，該病高致死率和高致殘率給社會帶來沉重負擔(dān)[7]。早期神經(jīng)功能惡化表明腦組織發(fā)生持續(xù)損傷，不僅提示腦卒中病情進展，同時會導(dǎo)致病人預(yù)后惡化。早期神經(jīng)功能惡化病人病情加重，可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，病人致殘率和死亡率顯著增加。有研究顯示，急性缺血性腦卒中病人發(fā)病后24～72 h內(nèi)早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率為5%～40%[8]，由于研究對象不同，發(fā)病率存在一定差異。本研究結(jié)果顯示，早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率為33.87%。由于急性缺血性腦卒中病人早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生機制復(fù)雜，準(zhǔn)確、及時地評估缺血性腦卒中病人早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生風(fēng)險，采取臨床干預(yù)措施是降低腦卒中病人病死率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。

顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞是缺血性腦卒中發(fā)生的主要因素，狹窄的部位和程度是導(dǎo)致腦血管血流動力學(xué)改變、側(cè)支循環(huán)形成的重要因素。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動脈血管閉塞是缺血性腦卒中病人早期神經(jīng)功能惡化的危險因素，與相關(guān)研究結(jié)果[9]一致。早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生機制復(fù)雜，目前尚未明確。相關(guān)研究顯示，腦血流動力學(xué)改變是其重要因素[10]。顱內(nèi)動脈狹窄程度與其腦組織供血的血液灌注量呈正相關(guān)，顱內(nèi)動脈重度狹窄甚至閉塞導(dǎo)致供血腦組織處于低灌注狀態(tài)，而血液供應(yīng)量減少導(dǎo)致缺血半暗帶縮小，壞死組織范圍增大，進而導(dǎo)致早期神經(jīng)功能惡化[11]。Winship[12]研究顯示，有效改善腦梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)，可減輕或逆轉(zhuǎn)早期神經(jīng)功能惡化。

炎癥反應(yīng)是急性缺血性腦卒中發(fā)生的重要病理改變，炎癥反應(yīng)程度對病情的變化及病人的預(yù)后均產(chǎn)生一定影響[13]。C反應(yīng)蛋白是機體炎癥反應(yīng)的常用標(biāo)志物，其血液含量增加提示缺血性腦卒中發(fā)生后炎癥反應(yīng)加重，目前臨床多應(yīng)用敏感的方法檢測C反應(yīng)蛋白，稱為hs-CRP。有研究表明，作為一種急性時相蛋白標(biāo)志物，hs-CRP與缺血性腦卒中病人死亡率呈正相關(guān)，1周內(nèi)死亡的缺血性腦卒中病人血清hs-CRP水平明顯高于存活病人[14]。本研究結(jié)果顯示，hs-CRP水平升高的缺血性腦卒中病人更易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，hs-CRP是顱內(nèi)動脈狹窄所致缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的危險因素。白細胞參與機體炎癥反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示，惡化組和正常組淋巴細胞計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明顱內(nèi)動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人早期神經(jīng)功能惡化過程中炎癥機制發(fā)揮了主導(dǎo)作用。

NIHSS評分是綜合了感覺、運動、語言、意識等15個方面功能的評分系統(tǒng)，是評估腦卒中病人神經(jīng)功能缺損程度的有效量化指標(biāo)。NIHSS評分越高提示病人梗死灶或水腫范圍越大，神經(jīng)功能缺損癥狀越嚴(yán)重提示病人預(yù)后越差[15]。多項研究顯示，早期高NIHSS評分腦卒中病人神經(jīng)功能惡化發(fā)生率更高，早期NIHSS評分可作為評估預(yù)后的指標(biāo)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，惡化組入院時NIHSS評分高于正常組，入院時NIHSS評分是顱內(nèi)動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人早期神經(jīng)功能惡化的危險因素。

缺血性腦卒中發(fā)生促進凝血系統(tǒng)激活，活化血小板功能，促進腦梗死病變進展，且血小板平均體積與動脈硬化性腦梗死病人早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生密切相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，惡化組和正常組凝血酶原時間、纖維蛋白原、纖維蛋白原降解產(chǎn)物等凝血功能相關(guān)指標(biāo)及血小板相關(guān)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，上述指標(biāo)均不是顱內(nèi)動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人早期神經(jīng)功能惡化的影響因素，提示血栓并非此類病人發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的主要因素。有研究顯示，缺血性腦卒中病人初期血糖升高與早期神經(jīng)功能惡化有關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，惡化組和正常組空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能與本研究納入病人糖尿病發(fā)病率較低，兩組血糖水平均未達到較高水平有關(guān)。

綜上所述，顱內(nèi)動脈閉塞、血hs-CRP含量升高、入院時NIHSS評分升高均為顱內(nèi)動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素，盡早再通閉塞顱內(nèi)動脈，促進側(cè)支循環(huán)開放，緩解炎癥狀態(tài)，有利于預(yù)防早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生，從而改善顱內(nèi)動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人結(jié)局。本研究不足之處在于納入病例有限，且為回顧性分析，所得結(jié)論需大樣本臨床觀察進一步驗證。本研究納入病例均為顱內(nèi)動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人，對單純顱外動脈狹窄或顱外動脈狹窄合并顱內(nèi)動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人早期神經(jīng)功能惡化的影響因素有待于擴大樣本量進一步深入探討。