周 松，謝春成，林志國(guó)

三叉神經(jīng)痛又稱痛性抽搐，臨床表現(xiàn)為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)短暫性、陣發(fā)性劇烈疼痛，頻繁、嚴(yán)重的疼痛發(fā)作常給病人帶來(lái)巨大痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。有研究表明，三叉神經(jīng)痛病人主要集中在50歲以上人群，且發(fā)病率隨著年齡增加呈升高趨勢(shì)，其中60歲和70歲以上病人三叉神經(jīng)痛發(fā)病率分別為17.5/10萬(wàn)和25.6/10萬(wàn)[2]。近年來(lái)，隨著老齡化社會(huì)加劇，老年三叉神經(jīng)痛病人數(shù)量可能大幅增加。三叉神經(jīng)痛的發(fā)作具有頑固性、劇烈性的特點(diǎn)，給病人帶來(lái)嚴(yán)重痛苦和心理壓力，甚至增加罹患焦慮癥和抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。國(guó)際指南和國(guó)內(nèi)共識(shí)指出，卡馬西平和奧卡西平是控制原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一線治療藥物，藥物治療無(wú)效或產(chǎn)生不可耐受并發(fā)癥時(shí)，考慮盡早行手術(shù)治療[4-5]。

有研究表明，老年病人術(shù)前合并其他系統(tǒng)性疾病概率明顯高于中青年，增加了術(shù)中麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后并發(fā)癥概率隨之提高[6]。因此，臨床醫(yī)師如何根據(jù)病人具體情況推薦并選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，從而提高老年三叉神經(jīng)痛治愈率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是目前亟待解決的問(wèn)題。三叉神經(jīng)痛常見(jiàn)的外科治療方式包括顯微血管減壓術(shù)、經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)、經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)和立體定向放射外科治療等?，F(xiàn)系統(tǒng)地分析各種手術(shù)方式在老年三叉神經(jīng)痛病人應(yīng)用中的特點(diǎn)。

1 顯微血管減壓術(shù)

顯微血管減壓術(shù)適用于術(shù)前檢查存在神經(jīng)血管沖突的病人，通過(guò)后顱窩開顱經(jīng)橋小腦角分離三叉神經(jīng)根的責(zé)任血管解除壓迫，該術(shù)式在解除疼痛的同時(shí)可較好地保護(hù)三叉神經(jīng)功能，術(shù)后疼痛完全緩解率可達(dá)90%，1年、3年、5年疼痛完全緩解率分別為80%、75%和73%[4]。選擇顯微血管減壓術(shù)可能需要面臨開顱手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，平均死亡率為0.2%，約4%的病人出現(xiàn)腦脊液漏、腦梗死或局部血腫[4-5]。高齡與慢性疾病可能進(jìn)一步增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，這使得顯微血管減壓術(shù)在高齡病人中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議[2，7]。

Amagasaki等[8]將接受顯微血管減壓術(shù)的三叉神經(jīng)痛病人分為老年組(>70歲，27例)和非老年組(25～70歲，72例)，老年組術(shù)前合并癥比例高于非老年組(P<0.01)，術(shù)后老年組完全緩解率為77.8%，非老年組為83.3%(P>0.05)。Bick等[9]研究表明，同等術(shù)前疼痛評(píng)分情況下，老年三叉神經(jīng)痛病人術(shù)后緩解率高于年輕病人，且老年三叉神經(jīng)痛病人緩解時(shí)間長(zhǎng)于年輕病人?？赡苁怯捎诶夏瓴∪诵∧X萎縮可一定程度增加手術(shù)暴露空間，從而為充分的術(shù)中探查及三叉神經(jīng)根的充分減壓提供條件。Zhao等[10]研究表明，由于老年病人生理性小腦萎縮可縮短術(shù)中暴露小腦橋腦角時(shí)間，從而使得老年三叉神經(jīng)痛病人顯微血管減壓術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與年輕病人相當(dāng)。Rughani等[11]研究發(fā)現(xiàn)，65歲以下三叉神經(jīng)痛病人與65歲以上三叉神經(jīng)痛病人住院死亡率分別為0.13%和0.68%(P<0.01)，且病人年齡增加與心肺并發(fā)癥、血栓栓塞和腦血管并發(fā)癥發(fā)生率均呈正相關(guān)。上述研究結(jié)果提示，顯微血管減壓術(shù)治療老年性三叉神經(jīng)痛療效尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，一方面是由于不同研究中心納入的樣本量不同，另一方面提示顯微血管減壓術(shù)治療老年性三叉神經(jīng)痛可能受到多因素的影響，如圍術(shù)期病人周密管理、術(shù)中麻醉對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生影響等。Amagasaki等[12]研究表明，老年三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)行術(shù)前篩選及周密的圍術(shù)期處置，可有效避免顯微血管減壓術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

近年來(lái)，隨著科技發(fā)展，在傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)術(shù)式基礎(chǔ)上，一些新技術(shù)不斷得到推廣和應(yīng)用。Li等[13]提出，相較于傳統(tǒng)的顯微血管減壓術(shù)，聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡開展顯微血管減壓術(shù)可在術(shù)中提供較好的手術(shù)視野，術(shù)后病人近期、遠(yuǎn)期緩解率較好，且并發(fā)癥發(fā)生率降低。Breeze等[14]報(bào)道了一種新的減壓技術(shù)，該技術(shù)采用減壓材料將血管與神經(jīng)隔開，同時(shí)使用動(dòng)脈瘤夾在不接觸三叉神經(jīng)情況下將減壓材料固定到位，從而實(shí)現(xiàn)了滿意的即時(shí)療效和后期有效率，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2 經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)

經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)是在X線透視下將穿刺套針經(jīng)皮穿刺至卵圓孔，將球囊置于卵圓孔內(nèi)的Meckel腔內(nèi)，向球囊內(nèi)注射一定劑量的造影劑，以壓迫三叉神經(jīng)半月結(jié)。該術(shù)式機(jī)制主要為選擇性損傷傳導(dǎo)痛覺(jué)的大中型有髓鞘神經(jīng)纖維，保留小的有髓鞘神經(jīng)纖維和無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維，從而干擾了疼痛傳遞，降低了鼻睫神經(jīng)損傷概率，因而治療累及三叉神經(jīng)第1支疼痛方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[15-16]。經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)術(shù)后治愈率在90%以上，1年治愈率為79.2%，1次或多次手術(shù)后有效持續(xù)時(shí)間達(dá)10年以上[17-18]。約半數(shù)病人治療后出現(xiàn)感覺(jué)缺失，其中約6%的病人發(fā)展為感覺(jué)遲鈍，12%的病人出現(xiàn)各種面部不適(燒灼感、沉重感、疼痛和麻木)，4%的病人術(shù)后出現(xiàn)角膜炎，另有約50%的病人出現(xiàn)暫時(shí)性咀嚼困難，多數(shù)逐漸恢復(fù)[5]。目前，影響手術(shù)療效的主要因素是球囊形狀，相關(guān)研究表明，球囊呈“梨形”或“啞鈴形”，術(shù)后疼痛緩解率高，復(fù)發(fā)率低[19-20]。

經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)雖然面部麻木發(fā)生率相較于顯微血管減壓術(shù)較高，由于術(shù)中不需要開顱，極大避免了開顱手術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥，使得經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)成為許多外科醫(yī)生對(duì)老年病人優(yōu)先選擇的方法。為探討經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)在老年病人中的療效與安全性，Ying等[21]隨訪了接受經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)治療的80歲以上三叉神經(jīng)痛病人138例，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后即刻治愈率為98.6%，其中前5年疼痛治愈率分別為93.5%、90.4%、84.7%、80.4%、72.9%；術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視1例，咀嚼肌無(wú)力3例，口唇皰疹19例，下頜骨向健側(cè)移位1例，疼痛治愈病人中均出現(xiàn)了面部麻木及面部感覺(jué)減退，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Ni等[22]比較了經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)與顯微血管減壓術(shù)對(duì)80歲以上病人的療效，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后緩解率分別為93.3%和90.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，然而經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)組咀嚼肌無(wú)力、面部麻木發(fā)生率明顯高于顯微血管減壓術(shù)組(P<0.05)，同時(shí)經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)組平均年齡高于顯微血管減壓術(shù)組(P<0.05)。經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)的手術(shù)原理是選擇性損毀三叉神經(jīng)傳導(dǎo)纖維，因此，面部麻木及咀嚼肌無(wú)力發(fā)生率較顯微血管減壓術(shù)升高，由于此術(shù)式即刻有效率與顯微血管減壓術(shù)相當(dāng)，且可重復(fù)手術(shù)，因此許多高齡或恐懼手術(shù)病人選擇經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)。

由于經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)對(duì)術(shù)者操作要求較高，精確的穿刺和有效的壓迫直接影響手術(shù)預(yù)后，近年來(lái)在傳統(tǒng)經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)基礎(chǔ)上出現(xiàn)了各種新的輔助技術(shù)，從而提高了穿刺精度和手術(shù)療效。Li等[23]運(yùn)用CT和3D-Slicer技術(shù)，對(duì)老年三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)行顱骨三維重建，明確卵圓孔的位置形狀及大小，針對(duì)每個(gè)病人特定的解剖結(jié)構(gòu)制定個(gè)性化手術(shù)方案，提高了手術(shù)成功率和安全性，減少了術(shù)后并發(fā)癥。Aydoseli等[24]應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)自動(dòng)規(guī)劃出穿刺軌跡與深度進(jìn)行穿刺，提高了準(zhǔn)確性，減少了穿刺次數(shù)，縮短了全身麻醉時(shí)間，降低了因解剖變異失敗的概率。

3 經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)

經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)原理是將三叉神經(jīng)半月結(jié)加熱到70～75 ℃，其中傳導(dǎo)痛覺(jué)、溫覺(jué)的細(xì)纖維(Aδ和C類纖維)在此溫度發(fā)生變性，傳導(dǎo)觸覺(jué)的粗纖維可耐受更高溫度[25]。因此，對(duì)其控制加溫，可選擇性破壞痛覺(jué)纖維，從而緩解疼痛，并保留觸覺(jué)功能。Spina等[26]研究總結(jié)經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)的最初緩解率達(dá)90%以上，但5年復(fù)發(fā)率達(dá)到15%，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括麻木(0.5%～25.0%)、角膜反射障礙(1%～35%)、角膜炎(0～20%)、感覺(jué)障礙(1%～24%)、咬肌無(wú)力(8%～65%)、復(fù)視(0.2%～4.0%)。經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)是針對(duì)三叉神經(jīng)的經(jīng)皮局部麻醉治療，避免了開顱和全身麻醉產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，與經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)具有相似的優(yōu)點(diǎn)。由于經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)的目標(biāo)是細(xì)纖維，角膜反射的傳入弧是由細(xì)的三叉神經(jīng)感覺(jué)纖維傳導(dǎo)，因而經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)角膜反射障礙及角膜炎發(fā)生率較經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)升高[27]。

經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)是經(jīng)皮穿刺通路的局部麻醉治療，避免了全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于三叉神經(jīng)第Ⅱ支、第Ⅲ支分布區(qū)疼痛的老年病人。該術(shù)式主要依靠射頻熱凝產(chǎn)生高溫對(duì)三叉神經(jīng)半月結(jié)進(jìn)行選擇性損毀，因而術(shù)中的溫度調(diào)控對(duì)老年病人預(yù)后尤為重要。Tang等[28]探討經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的遠(yuǎn)期療效中，選取年齡70歲及以上的304例病人，在CT引導(dǎo)下，使用射頻對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)進(jìn)行120～180 s熱凝，根據(jù)經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)中射頻的最高溫度分為高溫組(≥80 ℃)和低溫組(≤75 ℃)，結(jié)果顯示，兩組止痛效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出院時(shí)疼痛緩解率為100%，1年、3年、5年、10年緩解率分別為85%、75%、71%、49%，但高溫組面部麻木更嚴(yán)重，痛覺(jué)障礙發(fā)生率更高，因此提出CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)對(duì)70歲及以上的三叉神經(jīng)痛病人是安全有效的，推薦熱凝溫度≤75 ℃。在此基礎(chǔ)上，趙大敏等[29]運(yùn)用經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)治療>75歲的三叉神經(jīng)痛病人，與傳統(tǒng)經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)對(duì)比分析得出，經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)治療高齡三叉神經(jīng)痛有效率更高，病人疼痛緩解明顯，復(fù)發(fā)率更低。

隨著手術(shù)方式改進(jìn)，近年來(lái)運(yùn)用CT引導(dǎo)和三維成像技術(shù)選擇性對(duì)三叉神經(jīng)周圍支進(jìn)行射頻熱凝治療，可有效降低三叉神經(jīng)眼支神經(jīng)纖維損傷，減少角膜反射障礙和角膜潰瘍等并發(fā)癥[30-31]。

4 立體定向放射外科治療

立體定向放射外科治療是指將放射線(通常是γ射線)對(duì)一個(gè)精準(zhǔn)界定的靶區(qū)域進(jìn)行多角度重復(fù)照射，靶區(qū)域一般是三叉神經(jīng)入腦橋段，以高劑量射線照射靶區(qū)，通過(guò)使神經(jīng)變性壞死阻止痛覺(jué)信號(hào)的傳入，而非靶區(qū)只接觸到極少束射線，對(duì)正常組織的影響相對(duì)較小，所以三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支一般不會(huì)受到影響。立體定向放射外科治療中，以伽馬刀手術(shù)在臨床運(yùn)用廣泛。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)和歐洲神經(jīng)學(xué)會(huì)聯(lián)合指南指出，伽馬刀手術(shù)是唯一一種非侵入性治療三叉神經(jīng)痛的技術(shù)，也是微創(chuàng)中安全的手術(shù)方式，3個(gè)月內(nèi)完全緩解率為75%，1年內(nèi)為69%，3年后下降到52%，9%～37%的病人出現(xiàn)面部麻木[4]。伽馬刀手術(shù)緩解率與治療劑量有關(guān)，一項(xiàng)臨床研究中發(fā)現(xiàn)，較高的放射劑量可帶來(lái)良好的止痛效果和較低的復(fù)發(fā)率，但麻木等副作用明顯，較低的劑量副作用雖小但效果不佳，平衡性最佳的放射劑量為83～90 Gy[32]。伽馬刀手術(shù)治療顯微血管減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)病人與未行顯微血管減壓術(shù)的三叉神經(jīng)痛病人1年緩解率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可作為顯微血管減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)病人的治療方案[33]。雖然手術(shù)有效性和緩解率低于顯微血管減壓術(shù)，但由于伽馬刀手術(shù)低侵入性和安全性，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于顯微血管減壓術(shù)[34]。由于伽馬刀手術(shù)可重復(fù)治療，對(duì)難治性三叉神經(jīng)痛合并多發(fā)硬化的病人是一種有效、耐受性良好的治療方法[35]。

伽馬刀手術(shù)在老年三叉神經(jīng)痛病人人群中具有普遍的適用性，特別是合并多種慢性疾病的高齡病人。Yu等[36]分析顯微血管減壓術(shù)與立體定向伽馬刀手術(shù)治療老年三叉神經(jīng)痛的療效，結(jié)果顯示，60～80歲病人顯微血管減壓術(shù)組療效優(yōu)于伽馬刀手術(shù)組，60～80歲病人與>80歲病人顯微血管減壓術(shù)和伽馬刀手術(shù)療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但顯微血管減壓術(shù)組出現(xiàn)了腦脊液漏、顱內(nèi)感染、同側(cè)耳聾、同側(cè)面癱、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，伽馬刀手術(shù)組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提出伽馬刀手術(shù)可作為80歲以上顯微血管減壓術(shù)病人的首選治療方法。Rolland等[37]報(bào)道1例109歲的女性三叉神經(jīng)痛病人，因過(guò)量口服卡馬西平導(dǎo)致低鈉血癥、心動(dòng)過(guò)緩、共濟(jì)失調(diào)合并意識(shí)障礙摔倒后入院，接受立體定向放射外科治療治療后疼痛立刻得到明顯緩解，1個(gè)月后停止服藥，3個(gè)月后病人恢復(fù)了正常生活，治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

5 小 結(jié)

顯微血管減壓術(shù)有較低的復(fù)發(fā)率和較長(zhǎng)的緩解時(shí)間，是公認(rèn)的有效治療三叉神經(jīng)痛方式，近年來(lái)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的技術(shù)運(yùn)用，有效減少了手術(shù)副損傷和并發(fā)癥，需要開顱治療，因此，應(yīng)用于老年病人需對(duì)個(gè)體進(jìn)行綜合評(píng)估和周密的圍術(shù)期處置，特別是一般情況較差、合并癥較多的病人。

經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)和經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)作為經(jīng)皮手術(shù)，避免了開顱的風(fēng)險(xiǎn)，但面部麻木概率及復(fù)發(fā)率高于顯微血管減壓術(shù)。經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)需全身麻醉，避免了術(shù)中因病人不配合而帶來(lái)的影響，近年來(lái)運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航及三維重建技術(shù)提高了穿刺精準(zhǔn)度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)副損傷，提高了成功率，可作為三叉神經(jīng)第1支疼痛的首選經(jīng)皮手術(shù)方式。經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)具有與經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)相似的緩解率，手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，避免了因全身麻醉帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)運(yùn)用精確調(diào)控?zé)崮郎囟阮l率及對(duì)三叉神經(jīng)周圍支的精確熱凝使經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)的適用性更廣。對(duì)無(wú)法承受顯微血管減壓術(shù)及顯微血管減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的老年病人，經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)和經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)可作為一種補(bǔ)充治療手段。立體定向放射外科治療作為一種無(wú)創(chuàng)的治療方法，具有廣泛的適應(yīng)性，但復(fù)發(fā)率較其他有創(chuàng)手術(shù)高，需要重復(fù)治療可達(dá)到滿意的療效，適用于顯微血管減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)及具有其他嚴(yán)重合并癥而無(wú)法承受有創(chuàng)手術(shù)的老年病人。

綜上所述，三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)術(shù)式的選擇尤為重要，不同的術(shù)式擁有不同的風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)勢(shì)。老年病人合并癥較多，選擇術(shù)式需慎重。治療三叉神經(jīng)痛原則以改善疼痛、提高生活質(zhì)量為主，不同老年人個(gè)體差異較大，根據(jù)自身情況制定個(gè)體化的治療方案。