耿俊義，霍仙娜，郭 琳

冠心病是全球范圍內(nèi)的常見疾病和高發(fā)疾病，嚴(yán)重威脅人類健康。近年來，隨著我國人口進(jìn)入老齡化和人均壽命整體延長，冠心病病人日益增多，已成為影響我國公共衛(wèi)生的突出問題，未來20年，冠心病可能成為我國居民的首要死因[1]。臨床治療嚴(yán)重冠狀動脈病變通常選擇手術(shù)治療，其中冠狀動脈搭橋能有效改善病人心肌供血，緩解心絞痛等癥狀，是目前治療冠心病的有效手段之一；若想獲得長期良好的心功能和運動耐量，不僅依靠手術(shù)治療，還需在術(shù)后給予積極有效的心臟康復(fù)治療[2]。相關(guān)研究顯示，術(shù)后有效的康復(fù)方案可提高冠狀動脈血流和心儲量[3]。目前，康復(fù)治療方法多樣，療效報道不一，未形成規(guī)范和統(tǒng)一的心臟康復(fù)方案。本研究總結(jié)既往國內(nèi)外相關(guān)研究和工作經(jīng)驗，改良出一套心臟康復(fù)模式，選取76例擇期冠狀動脈搭橋術(shù)病人為研究對象，分析其對術(shù)后心肺儲備功能等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～79歲；家屬簽署知情同意書；冠狀動脈造影提示有冠狀動脈搭橋術(shù)指證，心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；首次行開胸手術(shù)；能配合各項治療和護(hù)理，完成3個月隨訪等[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失；合并認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重心理疾病、精神疾?。缓喜盒阅[瘤；急診手術(shù)；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟等疾病；合并胸外傷；術(shù)中突發(fā)心搏驟停、出血量過多；術(shù)中更換二尖瓣或主動脈等[5-6]。

1.2 一般資料 選取2018年3月—2020年1月我院收治的擇期行冠狀動脈搭橋術(shù)的冠心病病人76例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組38例，男21例，女17例；年齡(62.12±10.12)歲；體質(zhì)指數(shù)(23.21±2.17)kg/m2；心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級21例，Ⅳ級7例。對照組38例，男20例，女18例；年齡(63.01±6.23)歲；體質(zhì)指數(shù)(23.30±2.07)kg/m2；心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級23例，Ⅳ級6例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。包括術(shù)前對癥干預(yù)，提高病人機體耐手術(shù)性，行常規(guī)健康教育，介紹手術(shù)流程，協(xié)助病人完成各項檢查，指導(dǎo)病人增加四肢活動量；術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，觀察有無心包壓塞，確保引流通暢，指導(dǎo)病人絕對臥床休息，盡早停用呼吸機，體征穩(wěn)定后采取半臥位，進(jìn)行床上肢體被動運動和主動運動，結(jié)合肺部理療等康復(fù)治療，之后酌情指導(dǎo)病人早期下床活動。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合心臟康復(fù)方案。訓(xùn)練原則：以病人可耐受程度為準(zhǔn)，期間監(jiān)測呼吸、心率、血壓等指標(biāo)評估耐受性；由少至多，循序漸進(jìn)；出院后所有運動初始強度以50%為佳，最大不超過85%，每周復(fù)查了解病人運動耐受情況，給予5%梯度調(diào)整；醫(yī)務(wù)人員或家屬觀察病人運動情況，出現(xiàn)頭暈多汗、面色蒼白或出現(xiàn)其他異常體征時立即停止運動，恢復(fù)后降低運動強度。心臟康復(fù)方案詳見表1。

表1 心臟康復(fù)方案

1.4 觀察指標(biāo) 記錄干預(yù)前、干預(yù)后1個月、2個月、3個月病人心肺儲備功能指標(biāo)。心功能指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)；肺功能指標(biāo)包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、一秒率[第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)]。評估干預(yù)前后兩組運動耐力：6 min步行距離(6 min walk distance，6MWD)、無氧氣閥通氣峰值攝氧量(VO2max)和氧通氣等量(ventilatory equivalents for oxygen，VE/VO2)。采用西雅圖心絞痛生活質(zhì)量量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)評估生活質(zhì)量，共19個條目，5個維度，換算為標(biāo)準(zhǔn)積分：標(biāo)準(zhǔn)積分=(實際得分-該條目最低分)/(該條目最高分-該條目最低分)×100，分值越高提示病人機體功能越好，生活質(zhì)量越高[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后心肺儲備功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組心肺儲備功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后1個月、2個月、3個月，兩組LVEF、FVC、FEV1/FVC較干預(yù)前均提高，且觀察組高于對照組；兩組LVEDD較干預(yù)前均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組干預(yù)前后心肺儲備功能指標(biāo)比較(±s)

(續(xù)表)

表3 心肺儲備功能指標(biāo)重復(fù)測量方差分析結(jié)果

2.2 兩組干預(yù)前后運動耐力比較 干預(yù)后，兩組6MWD、VO2max、VE/VO2較干預(yù)前均提高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組干預(yù)前后運動耐力比較(±s)

2.3 兩組干預(yù)前后SAQ各維度評分比較 干預(yù)前，兩組SAQ各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組SAQ各維度評分較干預(yù)前均提高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組干預(yù)前后SAQ各維度評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

LVEF、LVEDD是臨床常用的心功能評估指標(biāo)；LVEF正常范圍為50%～70%，可反映心臟每次搏動的射出血量與左室舒張末期容積的百分比，LVEF<50%提示心功能下降，回至心臟的部分血量未有效泵出；LVEDD反映左心室容量負(fù)荷程度。本研究中兩組干預(yù)前LVEF偏低，部分病人LVEDD偏高，說明病人已存在心功能降低。FVC、FEV1/FVC是常用的評估肺功能指標(biāo)，本研究中兩組干預(yù)前兩項指標(biāo)偏低，提示肺功能受損。干預(yù)后1個月、2個月、3個月，兩組LVEF、FVC、FEV1/FVC均提高，且觀察組高于對照組；兩組LVEDD均下降，且觀察組低于對照組。提示心臟康復(fù)模式可進(jìn)一步提高冠狀動脈搭橋病人術(shù)后心肺儲備功能。相關(guān)研究顯示，心肺功能運動試驗指導(dǎo)心臟康復(fù)運動對心肺功能產(chǎn)生良性作用，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能[8-9]；心肺功能運動試驗可準(zhǔn)確評估心肺功能，協(xié)助醫(yī)師定期調(diào)整病人運動處方，用于冠狀動脈狹窄、堵塞、供血不足和缺氧缺血耐受力較低的冠心病病人的治療，可保護(hù)心肺功能，避免過度運動導(dǎo)致的不良事件[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組6MWD、VO2max、VE/VO2均提高，且觀察組高于對照組。VO2max、VE/VO2是常用的心肺功能運動試驗指標(biāo)，其中VO2max是評定有氧運動耐力的常用指標(biāo)，有氧運動耐力即人體運動最大強度時機體無力繼續(xù)支撐接下來的運動量，攝入氧氣含量反映人體進(jìn)行高水平有氧運動的能力；VE/VO2與VO2max共同反映人體心肺儲備功能[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前均存在運動耐量低下，與病人心肺儲備功能下降有關(guān)。干預(yù)期間，觀察組采用心臟康復(fù)模式，干預(yù)后VO2max、VE/VO2均改善，且優(yōu)于對照組，說明心臟康復(fù)模式可進(jìn)一步提高病人有氧運動耐受力；本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組6MWD較對照組延長，提示病人運動耐力提高。心臟康復(fù)從術(shù)后1 d開始進(jìn)行，根據(jù)病人機體狀態(tài)，耐受性，從少到多，從小幅度運動到大幅度運動，從被動過渡到主動運動，不斷提高康復(fù)訓(xùn)練強度，從簡單的創(chuàng)傷運動過渡到床旁站立、行走和院外有氧運動，有利于心肺功能、肌力、身體協(xié)調(diào)性等改善，從而提高運動耐力[13-14]。吳雅芳等[15]指出心臟康復(fù)運動可提高中老年冠心病病人peakPower值，提示肌肉力量增強，從而直接提高病人運動能力和有氧耐力。

SAQ包括疾病認(rèn)知、治療滿意度、心絞痛發(fā)作、心絞痛穩(wěn)定和活動受限5個維度，是評估冠心病病人生活質(zhì)量的常用指標(biāo)。本研究采用該量表評估不同康復(fù)干預(yù)對冠狀動脈搭橋術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SAQ各維度評分均提高，且觀察組高于對照組。倪燁等[16]研究顯示，心臟康復(fù)模式可提高冠狀動脈搭橋術(shù)后病人SAQ各維度評分，且高于常規(guī)康復(fù)干預(yù)病人，與本研究結(jié)果一致。提示心臟康復(fù)模式能改善冠狀動脈搭橋術(shù)后病人生活質(zhì)量，包括增加對疾病認(rèn)知，提高對康復(fù)干預(yù)的滿意度、使心絞痛癥狀和活動受限緩解。原因可能是由于心臟康復(fù)模式中采用心肺功能運動試驗，使用運動呼吸監(jiān)測儀、計算機等了解病人呼吸情況，評估心肺儲備功能，從而精確調(diào)節(jié)運動強度，優(yōu)化心臟康復(fù)訓(xùn)練方案，既能確保病人機體耐受和安全性，又能緩解病人住院期間和出院后對運動的恐懼感[17-18]，從而循序漸進(jìn)地提高運動強度，改善機體血液循環(huán)和心肺功能，緩解心絞痛，減少機體活動受限，提高生活質(zhì)量[19-20]。

綜上所述，與既往常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)比較，心臟康復(fù)模式通過動態(tài)評估病人運動耐受性，心肺功能改善情況，可以優(yōu)化運動處方，加強運動頻率、強度管理，明確不同時間段運動項目，規(guī)范康復(fù)運動；結(jié)合多項有效訓(xùn)練，改善心肺功能，提高運動耐受性和生活質(zhì)量。但本研究樣本量有限，隨訪時間較短，今后可延長隨訪時間，增加樣本量提高研究價值。