李光輝 許 妍 劉 倩

結(jié)腸癌作為臨床常見消化道惡性腫瘤，發(fā)病率較高，在直腸和乙狀結(jié)腸交界處多發(fā)，中老年群體發(fā)病率較高，形態(tài)可為潰瘍型、息肉狀等，多為未分化瘤、腺瘤及腺鱗癌等等，該病多沿腸壁環(huán)方向發(fā)展，順腸管縱徑上下方向蔓延，朝腸壁深處浸潤(rùn)，除血流轉(zhuǎn)移、局部侵犯之外，還會(huì)朝腹腔內(nèi)行種植、沿切口面行擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移，中晚期臨床表現(xiàn)為消化不良、腹痛、腹脹等，根據(jù)腫瘤病灶部位可為右半結(jié)腸癌或左半結(jié)腸癌[1-4]。全結(jié)腸系膜切除術(shù)為臨床常用治療手術(shù)方案，通過(guò)分離臟壁層筋膜、結(jié)扎供養(yǎng)血管等操作，可擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃數(shù)目，提高患者生存率，且并發(fā)癥在合理范圍內(nèi)，但對(duì)于術(shù)后生存狀況及相關(guān)影響因素，臨床研究較少。本研究選取我院行全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者86例，探討全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療的生存狀況及預(yù)后因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年7月至2020年11月我院行全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者86例，其中，男性49例，女性37例；年齡38～72歲，平均年齡(56.63±2.15)歲；Dukes分期：A期17例，B期25例，C期44例；病理類型：未分化癌3例，腺鱗癌4例，黏液腺癌15例，腺癌64例；腫瘤病灶位于左半結(jié)腸者41例，右半結(jié)腸者45例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腹部平片、肛管指診、纖維結(jié)腸鏡等檢查確診為結(jié)腸癌者；②均行全結(jié)腸系膜切除術(shù)者；③術(shù)前未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④術(shù)前未接受放化療者；⑤結(jié)腸癌分期為Ⅰ～Ⅲ期者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并機(jī)械性腸梗阻或結(jié)腸穿孔者；②術(shù)前存在多原發(fā)性癌者；③存在克羅恩病史、潰瘍性結(jié)腸炎者；④存在腹部手術(shù)史者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 采用我院自制《全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者的生存狀況及預(yù)后因素》調(diào)查問(wèn)卷，收集患者性別、年齡、Dukes分期、病理類型、腫瘤病灶位置、切除平面分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)入路及術(shù)中出血量等資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。共發(fā)放86份調(diào)查問(wèn)卷，全部有效收回。

1.3.2 質(zhì)量控制 經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.75，各維度分別為0.61～0.76；重測(cè)信度為0.83，各維度分別為0.55～0.67，內(nèi)容效度為0.94。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 負(fù)性情緒及生活質(zhì)量 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月均采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估患者焦慮狀況，總分0～100分，分界值為50分，分?jǐn)?shù)越低，焦慮癥狀越輕；采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者抑郁狀況，分值范圍0～100分，分界值為53分，分值越低抑郁狀況越輕；采用癌癥患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(FACT-G)評(píng)估患者生存質(zhì)量，分值為0～108分，評(píng)分越高，生存質(zhì)量越高。

1.4.2 術(shù)后5年生存狀況 記錄86例患者2、3、5年內(nèi)復(fù)發(fā)情況，記錄3、5年內(nèi)患者總生存率(OS)、無(wú)進(jìn)展生存率(PFS)。

1.4.3 單因素分析 分析5年P(guān)FS、5年OS患者性別、年齡、Dukes分期、病理類型、腫瘤病灶位置、切除平面分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)入路、術(shù)中出血量的差異。

1.4.4 多元素回歸分析 以單因素分析結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以5年P(guān)FS、5年OS為因變量，納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒及生活質(zhì)量

術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的SAS、SDS評(píng)分較術(shù)前低，F(xiàn)ACT-G評(píng)分較術(shù)前高(P<0.05)。見表1。

表1 負(fù)性情緒及生活質(zhì)量分)

2.2 術(shù)后5年生存狀況

86例患者23例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為26.74%，其中4例在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，6例在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，13例在5年內(nèi)復(fù)發(fā)；死亡20例，死亡率為23.26%，死亡患者均為復(fù)發(fā)患者，3年內(nèi)死亡5例，5年內(nèi)死亡15例。結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者術(shù)后3年OS、PFS分別為94.19%(81/86)、88.37%(76/86)，5年內(nèi)OS、PFS分別為76.74%(66/86)、73.26%(63/86)。

2.3 預(yù)后單因素分析

性別和結(jié)腸癌患者全結(jié)腸系膜切除術(shù)后生存狀況、預(yù)后無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性(P>0.05)；年齡、Dukes分期、病理類型、腫瘤病灶位置、切除平面分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)入路、術(shù)中出血量是結(jié)腸癌患者全結(jié)腸系膜切除術(shù)后生存狀況及預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 預(yù)后單因素分析(例，%)

2.4 多元素回歸分析

Logistic回歸分析顯示，年齡>60、Dukes分期(C期)、病理類型(未分化癌、腺鱗癌、黏液腺癌)、腫瘤病灶位置(右半結(jié)腸)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中出血量≥200 ml是結(jié)腸癌患者全結(jié)腸系膜切除術(shù)后生存狀況及預(yù)后的危險(xiǎn)因素，手術(shù)入路(中間)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥12、切除平面分級(jí)(優(yōu))是結(jié)腸癌患者全結(jié)腸系膜切除術(shù)后生存狀況及預(yù)后的保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 多元素回歸分析

3 討論

結(jié)腸癌是常見發(fā)生于結(jié)腸位置的惡性腫瘤疾病，多發(fā)于存在家族性多發(fā)性腸息肉瘤、慢性大腸炎癥群體[5-6]。常見病因?yàn)槿狈w維素?cái)z入、高脂肪食譜，臨床癥狀常為消化不良、黏液膿性血便、腹脹、腹部膨隆等[7-8]。早期病變可采用內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，病變?yōu)橹型砥谡咭允中g(shù)方案為主治療。全結(jié)腸系膜切除術(shù)可在直視下進(jìn)行連續(xù)銳性分離，分離臟層筋膜層，安全暴露且結(jié)扎供血?jiǎng)用}根部，提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量。通過(guò)進(jìn)一步分析術(shù)后患者3、5年內(nèi)生存率，探討影響生存狀況及預(yù)后因素，利于臨床實(shí)施針對(duì)性防控方案，延長(zhǎng)生存期[9]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的SAS、SDS評(píng)分較術(shù)前低，F(xiàn)ACT-G評(píng)分較術(shù)前高(P<0.05)；結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者術(shù)后3年OS、PFS分別為94.19%、88.37%，5年內(nèi)OS、PFS分別為76.74%、73.26%，可見結(jié)腸癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存狀況仍有待提高。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、Dukes分期、病理類型、腫瘤病灶位置、切除平面分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)入路、術(shù)中出血量是影響結(jié)腸癌患者全結(jié)腸系膜切除術(shù)后生存狀況及預(yù)后的單因素(P<0.05)，初步顯示上述因素和影響全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者的生存狀況及預(yù)后存在關(guān)聯(lián)性。此外，logistic回歸分析顯示，年齡>60、Dukes分期(C期)、病理類型(未分化癌、腺鱗癌、黏液腺癌)、腫瘤病灶位置(右半結(jié)腸)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中出血量≥200 ml是結(jié)腸癌患者全結(jié)腸系膜切除術(shù)后生存狀況及預(yù)后的危險(xiǎn)因素，手術(shù)入路(中間)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥12、切除平面分級(jí)(優(yōu))是結(jié)腸癌患者全結(jié)腸系膜切除術(shù)后生存狀況及預(yù)后的保護(hù)因素(P<0.05)。分析原因在于，右半結(jié)腸癌常為低分化的印戒細(xì)胞癌、黏液細(xì)胞癌等，病情較左半結(jié)腸癌更為嚴(yán)重。老年群體機(jī)體抵抗力降低、承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能力下降，腫瘤組織更易侵襲機(jī)體，術(shù)后復(fù)發(fā)率較大。在全結(jié)腸系膜切除術(shù)中采用中間入路更優(yōu)于外側(cè)入路，5年生存率較高?；诮馄蕦W(xué)發(fā)展，升結(jié)腸后存在疏松組織無(wú)血管區(qū)的外科平面，術(shù)中銳性分離層壁筋膜、臟層筋膜解剖平面，可預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。影響平面分級(jí)的原因?yàn)?，中間入路可先結(jié)扎供血血管根部，預(yù)防腫瘤術(shù)中經(jīng)脈管朝遠(yuǎn)處傳播，維持分離剖面完整、光滑性；腫瘤組織位于右半結(jié)腸者，分化程度、病理類型低，不利于手術(shù)分離平面，而術(shù)中腹膜大量出血，致腹膜表面和血液直接接觸，激活血管外有形成分生成利于腫瘤細(xì)胞的增殖因子，且將術(shù)中已切除的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)移、種植[10]。

綜上所述，影響結(jié)腸癌患者全結(jié)腸系膜切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存狀況的因素較多，臨床可依據(jù)其影響因素進(jìn)行針對(duì)性防控，以改善預(yù)后。