牛 靜 秦 博

子宮內(nèi)膜癌為原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，具有發(fā)病因素多、機制尚不明確特點，據(jù)報道其死亡率已達惡性腫瘤死亡率前10位[1]。子宮內(nèi)膜癌主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則持續(xù)性出血，臨床多采用經(jīng)陰道超聲診斷、宮腔鏡及經(jīng)腹部超聲診斷等方法確診，但由于子宮病變形態(tài)、團塊與子宮肌壁的關(guān)系、子宮肌層侵犯程度等均可影響成像特點，超聲檢查在子宮內(nèi)膜病變的診斷中仍具有局限性。隨著生物分子技術(shù)的發(fā)展和進步，蛋白水平和功能引起了學(xué)者的廣泛關(guān)注。壽命蛋白(Mortalin)被檢測出在多種惡性腫瘤包括肝細胞肝癌[2]、宮頸癌[3]、結(jié)直腸癌[4]等中異常上調(diào)，且與部分腫瘤患者預(yù)后與疾病惡化呈正相關(guān)關(guān)系，提示其可能為癌癥生物學(xué)行為中一類致癌蛋白。近年報道了Mortalin在子宮內(nèi)膜癌中呈高陽性率，與子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移、病理分期、分級均相關(guān)[5]。

近年，腫瘤干細胞的研究已成為熱點，其具有不斷更新和分化的能力，可促進腫瘤生長和增殖。研究證明了子宮內(nèi)膜癌中有腫瘤干細胞的存在[6]，該細胞能保持自我更新，不斷形成腫瘤組織。SPARC相關(guān)鈣粘連分子2(SPARC related modular calcium binding 2,SMOC-2)基因編碼的蛋白是一種新發(fā)現(xiàn)的細胞外分泌蛋白，與腫瘤干細胞功能有關(guān)。SMOC-2參與腫瘤微環(huán)境組成，能刺激內(nèi)皮細胞增殖、遷移及促血管生成[7]。研究發(fā)現(xiàn)，SMOC-2蛋白可存在于結(jié)腸癌[7]、乳腺癌[8]、子宮內(nèi)膜癌[9]等多種癌組織中。多種腫瘤細胞及相關(guān)蛋白相互作用對腫瘤發(fā)生發(fā)展具有重要意義。本研究擬探究Mortalin蛋白、SMOC-2蛋白在子宮內(nèi)膜癌中的表達及相關(guān)性，明確其聯(lián)合超聲成像特點對子宮內(nèi)膜癌的診斷價值，為臨床提供可能的新參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會討論并通過和患者及家屬均簽署知情同意書后，選擇2018年5月至2020年5月我院行手術(shù)切除的96例子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)中收集癌組織和正常子宮內(nèi)膜組織。子宮內(nèi)膜癌患者年齡28～62歲、平均(43.20±4.09)歲、<50歲44例、≥50歲52例，腫瘤<3.0 cm 42例、≥3.0 cm 54例，組織學(xué)分類：內(nèi)膜樣腺癌73例、非內(nèi)膜樣腺癌23例，病理學(xué)分級G1級15例、G2級62例、G3級19例，TNM分期Ⅰb期36例、Ⅱ期32例、Ⅲ期18例、Ⅳa期10例，肌層浸潤深度深30例、浸潤深度淺66例，絕經(jīng)72例、未絕經(jīng)24例。入選標準：①疾病診斷最終經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②子宮發(fā)育正常的女性；③年齡≥18歲；④入院前均未接受放療、化療或靶向治療；⑤KPS評分≥70分，預(yù)計生存期超過1年。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②依從性不好，不能定期隨訪；③過敏體質(zhì)或凝血功能異常；④溝通障礙或嚴重精神系統(tǒng)疾病。剔除標準：①依從性特別差或中途要求退出的受試者；②未完成治療；③因疾病惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需進行其他治療；④不能獲取完整臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 多普勒彩色超聲檢查 患者排空膀胱，取屈膝仰臥位，三星WS80A彩超診斷儀開啟經(jīng)陰道子宮附件運行模式，V5-9探頭(頻率6.0～7.5 MHz)經(jīng)陰道置于合適的位置，獲得最佳二維超聲圖像后，觀察子宮厚度、位置、邊界、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲強弱、病灶周圍組織及病灶血流分布情況，由專業(yè)影像醫(yī)師對結(jié)果進行初步鑒別。

1.2.2 免疫組織化學(xué)染色 RM2235組織切片機(德國徠卡)將所有包蠟組織切成4 μm連續(xù)切片，烤片4～5 h后脫蠟處理；將切片放入加熱沸騰的含抗原修復(fù)液高壓鍋中進行高溫修復(fù)，冷卻后PBS液沖洗3次；滴加3%H2O2100 μl，置入37 ℃孵育箱20 min，PBS 沖洗3次；滴加10%山羊血清100 μl，室溫孵育15～20 min；每張切片組織上快速均勻滴加Mortalin一抗、SMOC-2一抗各100 μl，置于37 ℃孵育箱1 h，PBS沖洗3次；滴加二抗100 μl孵育，DAB顯色，顯色好的切片反復(fù)沖洗，直至鏡下觀察細胞核變藍。由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的病理科醫(yī)生采用雙盲法對結(jié)果進行判斷和分析：陽性細胞百分率：0分為陽性細胞百分率0～5%，1分為陽性細胞率>5%～25%，2分為陽性細胞率>25%～50%，3分為陽性細胞率>50%～75%，4分為陽性細胞百分率>75%；染色強度：0分：不著色，1分：細胞輕度著色呈淡黃色，2分：細胞著色呈深黃色，3分：細胞明顯著色呈棕黃色；最后計算兩者之和；低表達判定為≤3分、高表達為>3分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用卡方(χ2)檢驗，組間有序分類資料比較采用Ridit分析；MedCale統(tǒng)計軟件繪制血小板指標預(yù)測子宮內(nèi)膜癌進展的ROC曲線，并采用Z檢驗分析預(yù)測價值。P<0.05定義為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲成像特征

子宮內(nèi)膜癌患者超聲成像主要見子宮內(nèi)膜增厚和強回聲，內(nèi)膜與肌層分界模糊，受累肌層局部血流信號增多、血流供應(yīng)豐富。經(jīng)陰道彩超檢查共確診82例子宮內(nèi)膜癌患者，診斷準確率85.42%，其中，檢出Ⅰb期31例、誤診3例、漏診2例，檢出Ⅰb期準確率86.11%，表現(xiàn)為子宮頸擴大，淺肌層浸潤，病變內(nèi)部不均勻回聲，和肌層分界不清晰；檢出Ⅱ期28例、誤診3例、漏診1例，檢出Ⅱ期準確率87.50%，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，腫瘤、子宮肌層分界模糊；檢出Ⅲ期15例、誤診3例，檢出Ⅲ期準確率83.33%，表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，邊界模糊；檢出Ⅳa期8例、誤診2例，檢出Ⅳa期準確率80.00%，表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，邊界模糊。

2.2 Mortalin、SMOC-2蛋白表達情況

子宮內(nèi)膜癌組織Mortalin、SMOC-2蛋白高表達率顯著高于正常子宮內(nèi)膜組織Mortalin、SMOC-2蛋白高表達率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 Mortalin、SMOC-2蛋白高表達率比較(例，%)

2.3 Mortalin、SMOC-2蛋白診斷子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線分析

以正常子宮內(nèi)膜為負對照，繪制診斷子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線，Mortalin、SMOC-2蛋白單獨或聯(lián)合診斷子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.629,0.855,0.961，見表2。單一變量Z檢驗結(jié)果顯示Mortalin、SMOC-2蛋白聯(lián)合診斷的AUC大于Mortalin、SMOC-2蛋白單獨診斷的AUC(P<0.05)，診斷的特異性和陽性預(yù)測值更高(P<0.05)。

表2 Mortalin、SMOC-2蛋白診斷子宮內(nèi)膜癌的效能指標

2.4 超聲聯(lián)合Mortalin、SMOC-2蛋白診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感性和特異性分析

Ⅳa期誤診的2例、Ⅲ期誤診的3例、Ⅱ期誤診的2例、漏診的1例和Ⅰb期漏診的1例、誤診的2例，聯(lián)合Mortalin、SMOC-2蛋白表達量將病例確診為子宮內(nèi)膜癌，超聲聯(lián)合Mortalin、SMOC-2蛋白診斷子宮內(nèi)膜癌的特異性和準確性均為96.88%(93/96)，見表3。

表3 超聲聯(lián)合Mortalin、SMOC-2蛋白診斷與臨床診斷子宮內(nèi)膜癌的結(jié)果分析/例

3 討論

子宮內(nèi)膜癌在手術(shù)切除前能進行合理分期，確定癌變組織病變情況及其與周圍組織的關(guān)系可顯著提高治療效果。彩超可對子宮內(nèi)膜癌進行分期，可以取得腫瘤及其鄰近組織結(jié)構(gòu)相應(yīng)二維圖像、了解腫瘤內(nèi)部及周圍組織血流情況、腫瘤浸潤肌層深度。朱辛茹等[10]研究顯示，彩超檢查對子宮內(nèi)膜癌診斷準確率為91.67%，可為臨床治療提供有效的參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌患者超聲成像可見明顯的內(nèi)膜增厚和內(nèi)膜強回聲，陰道周圍低回聲，和肌層分界清晰可見。與病理學(xué)診斷比較，彩超診斷子宮內(nèi)膜癌準確率為85.42%，略低于朱辛茹等[10]的研究結(jié)果；與李英等[11]的報道結(jié)果86.21%無顯著差異。彩超診斷子宮內(nèi)膜癌各分期的準確率均達到80%及以上，漏診患者原因可能與絕經(jīng)前女性出現(xiàn)激素紊亂現(xiàn)象而影響子宮內(nèi)膜厚度有關(guān)，同時絕經(jīng)后女性若伴有子宮反復(fù)出血、肥胖等情況也可能影響子宮內(nèi)膜厚度。彩超檢查具有簡便、無創(chuàng)、直觀等優(yōu)點，但影像學(xué)特征需同時考慮患者個體差異進行綜合評價，因此敏感性和特異性仍較差，探討一種聯(lián)合診斷的特異性標志物對提高術(shù)前分期診斷和患者預(yù)后、生存率具有重要價值。

Mortalin蛋白主要定位于細胞質(zhì)中，具備線粒體產(chǎn)能、分子伴侶、使腫瘤低分化等各種功能，同時具有細胞增殖、應(yīng)激反應(yīng)等生物學(xué)功能。正常情況下Mortalin蛋白可特異性結(jié)合多種基因或激酶保持正常形態(tài)和功能，敲除Mortalin蛋白后可消除該作用，細胞正常狀態(tài)和穩(wěn)定性均受到顯著影響[12]，提示Mortalin是人體較為重要的基因蛋白。同時，參考相關(guān)文獻，Mortalin蛋白在多種惡性腫瘤中異常表達[2-4]，與本研究結(jié)果一致，說明Mortalin蛋白過表達可能參與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。細胞外分泌蛋白由微環(huán)境的基質(zhì)細胞和腫瘤細胞產(chǎn)生后分泌到腫瘤微環(huán)境中，并與其相應(yīng)的受體結(jié)合啟動下游信號通路，進而引發(fā)癌細胞生物學(xué)行為[13]。SMOC-2基因編碼的蛋白為近年應(yīng)用較多的蛋白，存在于人體心臟、肌肉組織、腎臟和卵巢中，可在血清中檢測到，在臨床癌癥診斷中具有一定的價值[14]。本研究中子宮內(nèi)膜癌組織中SMOC-2蛋白高表達率高于正常內(nèi)膜組織，與既往報道結(jié)果一致[7-9]。SMOC-2是腫瘤微環(huán)境中重要的組成成分，考慮SMOC-2高表達可影響腫瘤微環(huán)境而參與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。進一步做ROC分析，結(jié)果顯示Mortalin、SMOC-2可診斷子宮內(nèi)膜癌，同時Mortalin、SMOC-2聯(lián)合診斷的價值更高。彩超誤診漏診率14.58%，仍較高，將其聯(lián)合Mortalin、SMOC-2蛋白的表達量進行聯(lián)合分析，對子宮內(nèi)膜癌患者進行確診，結(jié)果顯示其聯(lián)合診斷子宮內(nèi)膜癌的準確率高達96.88%，均高于目前同類研究結(jié)果[15-16]。

綜上所述，Mortalin、SMOC-2蛋白在子宮內(nèi)膜癌中高表達，對診斷子宮內(nèi)膜癌具有重要價值；超聲成像聯(lián)合Mortalin、SMOC-2蛋白可提高對子宮內(nèi)膜癌的診斷價值。但本研究樣本量小、時間不足，后期研究中應(yīng)對Mortalin、SMOC-2蛋白高表達與子宮內(nèi)膜癌病理分期、組織學(xué)類型、浸潤肌層深度、轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為的相關(guān)性進行深入探討，以期提高其作為特異性標志物在子宮內(nèi)膜癌診斷和預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值。