王玉環(huán) 普文靜 馬 進 孫振柱

胃的肝樣腺癌首次在1985年被Ishikura等[1]報道，隨后，Matsunou等[2]于1994年報道了伴有腸母細胞分化的胃癌，這兩種胃癌均作為產生甲胎蛋白的胃癌(AFPGC)被描述?，F(xiàn)今，產生甲胎蛋白的胃癌被分為三種組織學類型，即(1)肝樣型(2)卵黃囊樣型(3)胎兒胃腸道型(腸母細胞型)[3]。在某些病例中，肝樣型似乎與腸母細胞型有著或多或少的聯(lián)系，兩種形態(tài)常交叉共存，因此，有學者[4]將這兩類形態(tài)的腫瘤描述為伴有肝樣或腸母細胞分化的胃癌(GAHED)。GAHED是一種少見類型的胃腺癌，這類腫瘤不但形態(tài)上有原始細胞的分化，同時還伴有原始細胞樣基因的表達上調，并且由于這些原始細胞具有自我更新、多潛能分化、無限制增殖的特點，導致這種類型的腫瘤具有高度侵襲性[5]。GAHED迄今為止被報道的病例數(shù)很有限，主要以國外報道為主。本文中，我們對7例GAHED進行了臨床病理學研究并做了文獻復習，以期望臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生能夠更充分認識此類腫瘤的特殊病理形態(tài)學改變及高侵襲性的生物學行為。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院就診的胃腸型腺癌297例，其中7例被診斷為GAHED。其中，男性5例，女性2例。年齡52～84歲，平均年齡68.9歲。7例均為進展期胃癌，7例患者臨床癥狀主要為上腹部疼痛、不適，嘔血，黑便，偶有胸痛胸悶及貧血等癥狀。術前血清AFP值，5例升高(2例顯著升高，≥10000 ng/ml；3例輕度升高，≥100 ng/ml)，2例正常，胃鏡檢查腫瘤位置結果顯示，2例位于胃上部(賁門胃底)，1例位于中上部(賁門胃體)，2例位于中部(胃體)，2例位于下部(胃竇胃角)。胃鏡表現(xiàn)為潰瘍型或隆起型腫物。所有患者均行手術治療，其中5例行術后化療。隨訪采用電話聯(lián)系方式，時間為7～32個月，其中2例出現(xiàn)肝轉移，1例出現(xiàn)肝及其他臟器轉移，3例死亡，2例帶瘤生存，2例無瘤生存(表1)。

1.2 方法

所有病例手術標本均經4%中性福爾馬林液固定，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋，切片厚4 μm，經HE染色后行特殊染色、免疫組織化學染色及原位雜交染色。特殊染色采用淀粉酶預處理的過碘酸雪夫染色(d-PAS)，用來確定胞質內嗜酸性小體；免疫組化采用 EnVision 兩步法，一抗 SALL4、AFP、Hepatocyte、Glypican-3、EBER、Ki-67、p53均購自北京中杉金橋生物技術有限公司；Her-2購自Roche公司，對Her-2免疫組化染色2+的病例進行熒光原位雜交法(FISH)檢測基因擴增情況，對所有病例進行EBER原位雜交法(ISH)染色。

2 結果

2.1 臨床資料

7例GAHED的臨床資料見表1。

表1 7例GAHED的臨床資料

2.2 病理學特征

7例GAHED的大體特征及鏡下表現(xiàn)見表2，腫瘤肉眼觀，包括5例潰瘍型和2例隆起型，腫瘤最大徑從2.0～6.5 cm不等(平均最大徑4.97 cm)。鏡下表現(xiàn)，組織學上講，所有腫瘤均由不同比例的管狀、篩狀、乳頭狀、實體和(或)小梁狀生長模式構成，腫瘤細胞胞質透明或輕度嗜酸性。病例4和5為純腸母細胞分化，這類腫瘤具有原始腸樣結構，由立方或柱狀透明胞質的腫瘤細胞構成，病例2和7為純肝樣分化，由具有小梁狀生長方式的明顯的肝樣分化的大而嗜酸性的細胞構成，其余病例為肝樣和腸母細胞形態(tài)混合存在。另外，有3例病例表面可見普通腺癌成份(高-中分化管狀腺癌或低粘附性癌)。所有病例均見胞質內嗜酸性小體，該小體經d-PAS染色后更加突出。腫瘤浸潤深度，4例達漿膜下脂肪，2例達漿膜表面，1例達深肌層。5例可見神經侵犯，2例無神經侵犯。6例出現(xiàn)淋巴結轉移，1例無淋巴結轉移。

表2 7例GAHED患者的病理學特征

2.3 免疫組化結果

免疫組化結果見表3，7例患者除表達普通腸型腺癌的標記物外，如AE1/AE3，EMA，CK7或CK20，CDX2等，還表達SALL4、AFP、Glypican-3或Hepatocyte。Glypican-3在7例病例中均呈陽性表達(彌漫或局灶)。AFP在5例中陽性(彌漫或局灶)，其中2例純肝樣型彌漫強陽性表達(病例2和7)，其余5例局灶陽性或陰性。SALL4在5例中陽性表達(彌漫或局灶)。Hepatocyte在5例中陽性(彌漫或局灶)。HER-2有2例為不確定性(2+)，余5例為陰性(1+或0)，其中1例2+病例經FISH檢測結果為陽性。所有病例EBER原位雜交檢測均為陰性，Ki-67指數(shù)在15%～90%，p53在5例中為突變型，2例為野生型。

表3 7例GAHED患者的免疫表型

3 討論

從現(xiàn)有的研究報道看，GAHED顯然不同于普通胃腺癌，GAHED組織學上由不同比例的管狀，篩狀，乳頭狀，實體和(或)小梁狀生長模式構成，腫瘤細胞胞質透明或輕度嗜酸性，并且胞質內可見嗜酸性小體。Motoyama等將產AFP的胃癌分為3種類型，即①肝樣型、②卵黃囊樣型、③胎兒胃腸道型[3]，胎兒的胃腸道類型被認為等同于腸母細胞型[2,6]。然而，似乎很難清楚地將肝樣型從腸母細胞型區(qū)分出來，因為這兩種腫瘤均具備產AFP的能力，且兩者在形態(tài)學、免疫表型以及生物學行為上具有一定的相似性，因此也有學者認為肝樣腺癌可能是腸母細胞型胃癌的實性型亞型或終末分化的表現(xiàn)形式[7]。因此，本文參照Kuroda等[4]的標準，將此兩種類型合并稱作伴有肝樣或腸母細胞分化的胃癌(GAHED)來描述。

7例GAHED中，包括5例男性，2例女性，年齡52～84歲，平均年齡68.9歲，說明該腫瘤好發(fā)于老年男性，與普通胃腺癌相比，發(fā)病的性別及年齡并無顯著差異[4,8,9]，7例患者臨床癥狀主要以上腹部疼痛、不適為主，部分病例有嘔血，黑便，偶有胸痛胸悶及貧血等癥狀，與普通腺癌相似，有明顯臨床癥狀，較易發(fā)現(xiàn)。GAHED在發(fā)生部位上沒有明顯傾向性，胃的上、中、下段均可發(fā)生，這與某些文獻報道該類腫瘤好發(fā)于胃體下段及胃竇部不一致，可能與本文的樣本數(shù)較少有關。腫瘤最大徑從2.0～6.5 cm不等(平均最大徑4.97 cm)，大體類型以潰瘍型為主。所有患者均行手術治療，其中5例輔以術后化療。臨床特征方面，與普通型胃腺癌最大的不同是，大部分GAHED病例有術前血清AFP值的升高，本文中，有5例患者術前血清AFP值升高，其中2例顯著升高(≥10000 ng/ml)。關于血清AFP值，并非在所有情況下均升高，但是高水平的AFP提示腫瘤可能已經轉移至其他器官。 Yamabuki等[6]報道了1例GAHED，該患者初診時血清AFP有輕微升高，行手術治療，術后血清AFP值降至正常，由于年齡因素術后未進行化療，然而，術后15個月，因胃腸道梗阻癥狀再次入院，查血清AFP值，升高至279.4 ng/ml，PET-CT顯示8組淋巴結有轉移，因不能化療，再次行姑息性手術解除胃腸道梗阻癥狀，后因胃腸道出血而進行輸血，查血清AFP值，8634 ng/ml，該患者在距第一次手術后29個月死亡。在這種情況下，術前或術后血清AFP可能是預測和監(jiān)視預后和復發(fā)的有用標志。我們的病例中，有5例術前AFP升高，其中4例術后降至正常水平，有1例持續(xù)升高，該例患者術后標本中可見廣泛脈管內瘤栓及廣泛的腹腔內淋巴結轉移，且標本手術切緣可見脈管內瘤栓，由于患者體內還有腫瘤殘留，導致該患者AFP水平持續(xù)升高不降，故推測術后血清AFP水平的監(jiān)測，可用于評估腫瘤復發(fā)和轉移，這與文獻報道的一致[8]。

伴有腸母細胞分化的胃癌，組織學上常表現(xiàn)為管狀、乳頭狀以及腺囊樣的結構，在細胞形態(tài)學上，腫瘤細胞呈立方狀或者柱狀，具有特征性的腸母細胞分化，即具有空泡狀、透明的胞質[2,6]，本文中有2例為純腸母細胞分化；肝樣型腺癌，組織學上由大、多角形、嗜酸性、肝細胞樣的腫瘤細胞構成，有時可見小梁狀結構，間質血竇豐富，類似肝細胞癌，個別病例里甚至可以看到核大，深染，畸形的瘤巨細胞，本文中有2例為純肝樣腺癌，其中1例可見奇異型核的瘤巨細胞；其余3例為肝樣型和腸母細胞型混合存在。有研究[8]推測，伴有腸母細胞分化的胃癌可能由普通腺癌發(fā)展而來，隨后在腫瘤侵襲和增殖的過程中，逐漸發(fā)展成肝樣特征。我們的病例中，3例表面可見普通腺癌(高-中分化管狀腺癌或低粘附性癌)，1例腸母細胞形態(tài)的胃癌，深部可見肝樣腺癌形態(tài)，與文獻報道一致。但有些病例中，也并未觀察到這幾種形態(tài)的混合存在，這可能與標本取材的隨機性有關，也可能是因為疾病所處的發(fā)展階段不同。值得注意的是，由于GAHED表面常伴有普通腺癌的存在，在術前活檢取材較表淺時，往往難以取到GAHED成份，常導致術前活檢難以做出GAHED的正確診斷，本文中，有3例術前活檢診斷為普通腺癌，也說明了這一點，這往往導致GAHED的惡性程度被低估，而導致錯誤的處理方式。本文所觀察的 7 例GAHED中胞質內均含有嗜酸性小體，該小體經d-PAS染色后更加明顯，這與Kuroda等[4]的描述一致。

Glypican-3是一種細胞表面硫酸乙酰肝素粘蛋白，存在于胎兒肝和肝細胞癌或肝母細胞瘤中；SALL4是一種鋅指轉錄因子，它在維持胚胎干細胞的自我更新及多潛能分化方面起到重要作用。最近的報道表明，AFP，glypican-3和SALL4是腸母細胞分化腫瘤的敏感標志物[9-12]。Hepatocyte是肝細胞分化的標記物，可在正常肝細胞或肝細胞癌中表達，我們的病例中，發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞也表達Hepatocyte。本文中，7例腫瘤除表達腸型分化的標記物外，均不同程度的表達SALL4、AFP、Glypican-3或Hepatocyte中的兩種或以上，腫瘤表達SALL4的強度比AFP和glypican-3更強一些。Murakami等[9]認為，Glypican-3是最敏感的標記物(陽性率為83%)，其次為SALL4(陽性率為72%)，最后是AFP(陽性率為45%)，我們的結果也同樣證實了Glypican-3是最敏感的標記物(陽性率為100%)，而其余幾個標志物的陽性率均不及Glypican-3。另外，我們的結果發(fā)現(xiàn)，2例純肝樣分化的腫瘤AFP和Glypican-3均彌漫強陽性表達，且術前血清AFP水平均顯著升高(≥10000 ng/ml)，推測肝樣形態(tài)可能與腫瘤組織產生AFP的能力密切相關，且推測肝樣形態(tài)在整個腫瘤中所占的比例越高，腫瘤產生AFP的能力可能會越強。本文腫瘤Ki-67增殖指數(shù)在15%～90%，7例GAHED中有5例檢測到p53蛋白呈突變型表達(71.4%)，據文獻報道，>70%的GAED可以通過免疫組化檢測到p53蛋白的過表達，說明其具有TP53基因突變，且突變率高于普通的胃腺癌，我們的結果與之一致。

在先前的報道中，產生AFP的胃癌往往與不良預后有關，這類腫瘤常常有較高的淋巴管及血管侵犯，同時或異時的肝轉移[13,14]，Kuroda等[4]研究表明，GAHED淋巴管侵犯遠遠高于普通腺癌，與普通腺癌相比，其更易發(fā)生淋巴結轉移及肝轉移、肺轉移。Murakami 等[9]對28例GAED的患者進行了隨訪，時間2～39個月，其中15例術后死亡，其平均生存期14.6個月，所有伴有肝轉移的患者均在術后3年內死亡。我們的病例，7例中有6例發(fā)生淋巴結轉移，2例發(fā)生肝轉移，1例同時發(fā)生肝轉移、肺轉移，隨訪時間7～32個月，2例因GAHED死亡，1例在術后3個月，因肺部感染，多臟器功能衰竭死亡，2例帶瘤生存，2例無瘤生存，同樣也顯示出該腫瘤具有較高的惡性程度及較差的預后。

總而言之，GAHED雖罕見，但卻具有獨特的臨床病理學特征，尤其表現(xiàn)為具有高度惡性潛能，且術前活檢標本往往難以準確診斷。因此，臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生需注意到這樣一類罕見且高度惡性腫瘤的臨床病理學特征。血清AFP水平的升高可能是對該類腫瘤病理診斷的一個很重要的線索[1,15]，然而，先前的某些報道中，臨床醫(yī)生并沒有意識到檢測患者血清AFP水平，盡管如此，病理醫(yī)生仍應將前面描述的有可能診斷為GAHED的組織學形態(tài)牢記于心。嗜酸性小體可能是一個重要診斷線索，每當病理醫(yī)生遇到疑為GAHED的病例時，應該做AFP、Glypican-3、SALL4和Hepatocyte等免疫組化染色來證實GAHED的診斷。目前，該類腫瘤尚沒有大數(shù)據的病例報道，需要收集更多的病例進行進一步的研究，通過評估長期結果，來闡明GAHED的自然史及遺傳學改變，并為GAHED建立最佳治療方法。