雷 陽(yáng) 饒 琰 韓超杰

非小細(xì)胞肺癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生，能夠增加患者的病死率，導(dǎo)致患者生存預(yù)后時(shí)間的縮短[1]。在合并有高齡或者其他基礎(chǔ)性因素的群體中，非小細(xì)胞肺癌術(shù)后肺部感染的發(fā)病率可持續(xù)的上升[2]。細(xì)胞因子的檢測(cè)，能夠在感染性疾病的診斷過(guò)程中發(fā)揮作用。C反應(yīng)蛋白(CRP)是炎癥性相關(guān)因子，其能夠通過(guò)加劇肺泡上皮細(xì)胞的損傷，誘導(dǎo)肺泡上皮細(xì)胞的炎癥性病變，最終促進(jìn)肺部感染的發(fā)生[3]；降鈣素原(PCT)是感染性相關(guān)因子，其能夠反應(yīng)體內(nèi)細(xì)菌的感染程度，評(píng)估病原體的繁殖狀態(tài)[4]；髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)是體內(nèi)炎癥性調(diào)控介質(zhì)，其能夠通過(guò)提高下游炎癥性因子的激活程度，加劇中性粒細(xì)胞對(duì)于肺泡上皮組織的浸潤(rùn)，最終促進(jìn)肺部感染的發(fā)生[5]。為了揭示CRP、PCT、sTREM-1在診斷肺癌術(shù)后肺部感染過(guò)程中的作用，本次研究選取我院實(shí)施肺癌根治性手術(shù)的NSCLC患者212例進(jìn)行研究，探討了CRP、PCT、sTREM-1在的表達(dá)及其診斷學(xué)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2020年1月我院實(shí)施肺癌根治性手術(shù)的NSCLC患者212例進(jìn)行研究，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部感染分為感染組44例、非感染組168例。

感染組，患者44～73歲，本組患者的平均年齡為(59.8±8.2)歲，男性28例、女性16例；腫瘤部位：中央型25例，周圍型19例；TNM分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期27例、Ⅲ期7例；其中經(jīng)血培養(yǎng)陽(yáng)性17例、痰液分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性16例、有4例患者血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均未得到陽(yáng)性結(jié)果；肺炎鏈球菌18例、金黃色葡萄球菌7例、肺炎克雷伯桿菌9例、流感嗜血桿菌3例、銅綠假單胞菌3例。對(duì)照組，患者42～75歲，本組患者的平均年齡為(60.9±11.8)歲，男性102例、女性66例；腫瘤部位：中央型100例、周圍型68例；TNM分期：Ⅰ期43例、Ⅱ期95例、Ⅲ期30例。感染組和非感染組的上述各項(xiàng)基線指標(biāo)比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)：①NSCLC患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者術(shù)前經(jīng)X線、CT、MRI檢測(cè)初步診斷，經(jīng)纖支鏡和術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；③術(shù)后肺部細(xì)菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)浸潤(rùn)性陰影，患者至少伴有以下癥狀中的2種：發(fā)熱、白細(xì)胞增多、化膿性痰液粘，肺部聽(tīng)診可聞及濕性啰音；血常規(guī)、痰培養(yǎng)可出現(xiàn)陽(yáng)性；④收集到患者術(shù)后1、3、5、7血清指標(biāo)；⑤本研究符合《赫爾透辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前伴有嚴(yán)重的慢阻肺、哮喘；②先心病、心瓣膜疾病、心肌病；③血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾?。虎芷渌到y(tǒng)的重大疾病。

1.2 指標(biāo)檢測(cè)方法

采用一次性靜脈血采集器進(jìn)行肘部靜脈血采集，采集5 ml靜脈血后自然放置，取上清液體進(jìn)行檢測(cè)。應(yīng)用杭州精密儀器公司生產(chǎn)的BIOSYS-2008全自動(dòng)生化檢測(cè)儀器進(jìn)行CRP檢測(cè)，配套試劑盒購(gòu)自北京博奧森生物公司；采用貝克曼庫(kù)爾特公司UniCel DxI 800免疫發(fā)光儀器進(jìn)行PCT及sTREM-1的檢測(cè)，配套試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)生物公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CRP、PCT、sTREM-1水平動(dòng)態(tài)變化分析

感染組患者，手術(shù)至發(fā)生肺部感染的時(shí)間為3～14 d，平均(6.9±2.0)d；血清CRP、PCT、sTREM-1水平在術(shù)后第1 d時(shí)，感染組和非感染組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在術(shù)后第3～7 d，感染組均顯著高于非感染組(P<0.05)，在第5 d時(shí)，兩組間差異最顯著；見(jiàn)表1。

表1 CRP、PCT、sTREM-1水平動(dòng)態(tài)變化分析

2.2 血清CRP、PCT、sTREM-1水平單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷肺部發(fā)生感染的臨床價(jià)值

以術(shù)后第5 d的結(jié)果繪制ROC曲線，血清CRP鑒別診斷肺部發(fā)生細(xì)菌感染的靈敏度84.29%、特異度74.03%、AUC值為0.790；血清PCT鑒別診斷肺部發(fā)生細(xì)菌感染靈敏度88.17%、特異度78.30%、AUC值為0.835；血清sTREM-1鑒別診斷肺部發(fā)生細(xì)菌感染靈敏度67.48%、特異度77.04%、AUC值為0.738；三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷肺部發(fā)生細(xì)菌感染靈敏度95.28%、特異度87.31%、AUC值為0.911，見(jiàn)表2。

表2 血清CRP、PCT、sTREM-1水平單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷肺部發(fā)生感染的臨床價(jià)值

3 討論

惡性腫瘤患者基礎(chǔ)性T淋巴細(xì)胞的功能紊亂，手術(shù)本身的應(yīng)激或者長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗，均能夠促進(jìn)非小細(xì)胞肺癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生[7]。長(zhǎng)期的臨床隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，非小細(xì)胞肺癌術(shù)后肺部感染患者的致殘率可超過(guò)15%以上[8]，同時(shí)患者多器官功能衰竭或者重癥院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)也明顯上升[9]。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌術(shù)后肺部感染的早期診斷，能夠?yàn)榕R床上抗感染治療提供可靠的契機(jī)。雖然影像學(xué)檢查如胸部CT能夠在非小細(xì)胞肺癌術(shù)后肺部感染的診斷過(guò)程中發(fā)揮作用，但影像學(xué)檢查診斷的滯后性較為明顯，其對(duì)于肺部感染的早期的診斷靈敏度較低。血清細(xì)胞因子的檢測(cè)，具有便捷和經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，能夠在肺部疾病或者感染性疾病的診斷過(guò)程中發(fā)揮作用。血清超敏C反應(yīng)蛋白能夠在肺部感染的診斷中發(fā)揮作用，但依靠超敏C反應(yīng)蛋白診斷肺癌術(shù)后肺部感染的一致性率不足40%，其對(duì)于肺癌患者術(shù)后感染診斷的特異性參考價(jià)值不高[10]。

CRP是C反應(yīng)蛋白家族成員，其能夠通過(guò)誘導(dǎo)下游中性粒細(xì)胞的激活，增加其對(duì)于肺泡上皮細(xì)胞的浸潤(rùn)，最終促進(jìn)肺部炎癥的病情進(jìn)展；PCT是評(píng)估細(xì)菌感染的指標(biāo)，在病原體復(fù)制或者細(xì)胞壁脂多糖釋放的過(guò)程中，其能夠顯著誘導(dǎo)單核細(xì)胞的激活，增加了PCT的合成釋放程度。相關(guān)生物學(xué)分子領(lǐng)域的研究還認(rèn)為，PCT能夠提高病原體對(duì)于血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附能力，最終促進(jìn)病原體的擴(kuò)散[11]；sTREM-1是粒細(xì)胞觸發(fā)因子，其能夠通過(guò)提高下游中性粒細(xì)胞的激活程度，加劇中性粒細(xì)胞酶的釋放，最終促進(jìn)肺泡上皮細(xì)胞膜的溶解和吸收[12]。多數(shù)研究探討了PCT或者CRP在普通肺炎患者中的表達(dá)情況，認(rèn)為PCT或者CRP的表達(dá)上升與肺炎的發(fā)生或者病情進(jìn)展有關(guān)[13]，而對(duì)于CRP、PCT、sTREM-1在肺癌術(shù)后感染診斷中的分析不足。

在肺癌術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者中，術(shù)后第一天CRP、PCT、sTREM-1的表達(dá)并無(wú)明顯的差異，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，肺部感染組患者CRP、PCT、sTREM-1的表達(dá)濃度可呈現(xiàn)明顯的上升表現(xiàn)，術(shù)后第3～7天其表達(dá)濃度均明顯的上升，高于未感染組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。CRP、PCT、sTREM-1的高表達(dá)對(duì)于肺癌患者肺部感染的影響，主要在于發(fā)生肺部感染的患者，其體內(nèi)存在明顯的炎癥反應(yīng)激活和炎癥信號(hào)通路的激活，不同炎癥性介質(zhì)的釋放，能夠顯著促進(jìn)CRP、PCT、sTREM-1的上升[14]。劉建斌等[15-16]研究者也一致認(rèn)為，在肺癌患者中，感染組患者體內(nèi)sTREM-1的表達(dá)濃度可上升3～4倍，同時(shí)sTREM-1的表達(dá)還具有明顯的病情依賴性，在感染性病情較重或者遠(yuǎn)期病死率較高的患者中，sTREM-1的表達(dá)濃度可進(jìn)一步上升。在術(shù)后第5天，CRP、PCT、sTREM-1的表達(dá)濃度的上升最為明顯，主要由于此階段肺癌肺部感染的患者，其體內(nèi)炎癥反應(yīng)的累積效應(yīng)最為明顯，體內(nèi)繼發(fā)性代償機(jī)制的消耗最為顯著，最終促進(jìn)了外周血中相關(guān)指標(biāo)的上升。診斷學(xué)價(jià)值分析可見(jiàn)，CRP、PCT、sTREM-1在單獨(dú)診斷肺癌術(shù)后肺部感染的過(guò)程中均具有一定的價(jià)值，但單獨(dú)CRP、PCT、sTREM-1診斷的靈敏度或者特有度較低，診斷的漏診水平或者誤診水平較高。而通過(guò)聯(lián)合CRP、PCT、sTREM-1進(jìn)行診斷，能夠提高肺部感染診斷的效能，降低漏診或者物質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上對(duì)于肺癌術(shù)后懷疑存在肺部感染的患者，可以考慮聯(lián)合CRP、PCT、sTREM-1進(jìn)行診斷，進(jìn)而為臨床決策提供參考。本研究由于基礎(chǔ)條件不足，本組研究取樣地域較小，總體樣本數(shù)量也較低，研究還存在一定不足，接下來(lái)的研究中我們將進(jìn)一步探討血清CRP、PCT、sTREM-1聯(lián)合檢測(cè)對(duì)鑒別不同細(xì)菌感染方面的價(jià)值。

綜上所述，在發(fā)生肺部感染的肺癌患者血清中，CRP、PCT、sTREM-1的表達(dá)濃度明顯上升，血清CRP、PCT、sTREM-1聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于NSCLC患者根治術(shù)后發(fā)生肺部細(xì)菌感染具有較高的臨床診斷價(jià)值。后續(xù)研究可以補(bǔ)充探討CRP、PCT、sTREM-1具體的漏診病例分析。