王騰，王佳寧，劉曉巍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部，北京 100026)

隨著我國(guó)“二孩”政策的全面放開，很多有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦面臨再次妊娠時(shí)分娩方式的選擇[1]，陰道試產(chǎn)可降低二次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的總剖宮產(chǎn)率回升，但剖宮產(chǎn)再孕的陰道試產(chǎn)可能出現(xiàn)子宮破裂、急性胎兒窘迫等緊急情況，緊急剖宮產(chǎn)成為必須面臨的重大問題。隨著對(duì)足月妊娠的重新定義，妊娠39～39+6周作為擇期剖宮產(chǎn)的最佳時(shí)機(jī)[2]，這一變化使剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦38～39周出現(xiàn)臨產(chǎn)、胎膜早破等緊急情況的概率較前增加，因此緊急剖宮產(chǎn)的實(shí)施顯得尤為重要。緊急剖宮產(chǎn)的目的是減少危及母嬰健康的情況發(fā)生，改善母兒結(jié)局。目前國(guó)內(nèi)外探討緊急剖宮產(chǎn)危險(xiǎn)因素的研究多集中在決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間(decision to delivery interval，DDI)的適宜值，對(duì)于緊急剖宮產(chǎn)后發(fā)生新生兒不良結(jié)局的相關(guān)因素研究較少。盡管嚴(yán)重新生兒不良結(jié)局占比較低，但對(duì)于父母和家庭來說，嚴(yán)重新生兒并發(fā)癥所造成的社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)影響深遠(yuǎn)而持久。本研究旨在回顧性分析緊急剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局的影響因素，以為防治緊急剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年7月至2020年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院急診室就診并行剖宮產(chǎn)手術(shù)的1 360例患者的臨床資料。依據(jù)Lucas剖宮產(chǎn)分類方法[3]，381例行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。根據(jù)新生兒結(jié)局分為不良結(jié)局組(129例)和正常結(jié)局組(252例)。不良結(jié)局包括新生兒窒息、轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)、轉(zhuǎn)外院和死亡。

1.2新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治?使用BD preset動(dòng)脈血?dú)忉槻杉ケP側(cè)臍動(dòng)脈血液標(biāo)本1 ml，使用血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度米特公司，型號(hào)：ABL90FLEX)檢測(cè)血液標(biāo)本的pH值、乳酸濃度及剩余堿水平。

1.3觀察指標(biāo) 收集患者的一般社會(huì)學(xué)資料以及妊娠期、分娩期和新生兒的臨床資料。①孕前指標(biāo)：年齡、學(xué)歷、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕產(chǎn)史、既往病史。②孕期指標(biāo)：妊娠期并發(fā)癥、孕期增重。③分娩期指標(biāo)：主要手術(shù)指征、DDI、產(chǎn)后出血。④新生兒指標(biāo)：體重、Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)?、新生兒窒息以及轉(zhuǎn)入NICU、轉(zhuǎn)外院兒科病房情況。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1Lucas剖宮產(chǎn)分類方法 Lucas剖宮產(chǎn)分類[3]包括以下4類。①Ⅰ類剖宮產(chǎn)：直接威脅母兒生命，如胎兒心動(dòng)過緩、胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝、母體嚴(yán)重失血等，且癥狀10 min內(nèi)不能恢復(fù)至正常水平。②Ⅱ類剖宮產(chǎn)：存在母兒高度風(fēng)險(xiǎn)，但并不立即威脅母兒生命，如胎心率異常、無胎兒窘迫的陰道助產(chǎn)失敗、嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病(子癇前期、子癇)、宮內(nèi)感染、活躍期停滯、相對(duì)頭盆不稱、擬行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦臨產(chǎn)等。③Ⅲ類剖宮產(chǎn)：需要較早分娩但無母兒危險(xiǎn)的情況，如胎位異常、陰道分娩失敗等。④Ⅳ類剖宮產(chǎn)：選擇適合于醫(yī)患雙方時(shí)間實(shí)施的剖宮產(chǎn)。其中Ⅰ、Ⅱ類剖宮產(chǎn)為緊急剖宮產(chǎn)。

1.4.2新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①存在可能導(dǎo)致窒息的高危因素；②嚴(yán)重呼吸抑制，出生后1 min(包括連續(xù)至5 min)無有效自主呼吸，且Apgar評(píng)分≤7分以及1 min Apgar評(píng)分>7分、5 min Apgar評(píng)分≤7分者；③臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值<7.15；④排除其他引起低Apgar評(píng)分的病因，如先天畸形、水腫、失血。第2～4條為必備指標(biāo)，第1條為參考指標(biāo)[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布連續(xù)變量以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。二分類變量用例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P<0.05的因素納入多元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期增重、孕次、產(chǎn)后出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組初產(chǎn)婦和妊娠期糖尿病患者占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不良結(jié)局組母親學(xué)歷大學(xué)本科及以下、采用輔助生殖技術(shù)、非我院建檔、妊娠合并癥、妊娠期高血壓、Ⅰ類剖宮產(chǎn)占比均高于正常結(jié)局組(P<0.05或P<0.01)，且不良結(jié)局組分娩孕周、DDI均短于正常結(jié)局組，新生兒體重低于正常結(jié)局組(P<0.01)。見表1。

2.2影響緊急剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素 將單因素分析中P<0.05因素納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，母親學(xué)歷大學(xué)本科以下、早產(chǎn)、新生兒體重<2 500 g、Ⅰ類剖宮產(chǎn)是發(fā)生不良新生兒結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2、表3。

表1 兩組緊急剖宮產(chǎn)孕婦一般臨床資料比較

表2 新生兒不良結(jié)局危險(xiǎn)因素分析變量與賦值

表3 新生兒不良結(jié)局的多因素回歸分析

2.3兩組緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分布 不良結(jié)局組胎盤早剝、雙胎妊娠占比明顯高于正常結(jié)局組(P<0.05)，但不良結(jié)局組瘢痕子宮發(fā)生率明顯低于正常結(jié)局組(P<0.05)，兩組其他手術(shù)指征比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

緊急剖宮產(chǎn)的新生兒結(jié)局較擇期剖宮產(chǎn)差，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒不良結(jié)局相關(guān)因素的研究較少。關(guān)于緊急剖宮產(chǎn)的研究更多集中在DDI時(shí)限對(duì)新生兒預(yù)后的影響，且結(jié)論不一。本研究結(jié)果顯示，母親學(xué)歷大學(xué)本科及以下、早產(chǎn)、新生兒低出生體重(<2 500 g)、Ⅰ類剖宮產(chǎn)是新生兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

Lucas剖宮產(chǎn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類[4]，其中Ⅰ類和Ⅱ類剖宮產(chǎn)屬于緊急剖宮產(chǎn)。國(guó)外研究顯示，緊急剖宮產(chǎn)的新生兒結(jié)局較擇期剖宮產(chǎn)相對(duì)較差，尤其是Ⅰ類剖宮產(chǎn)。Ⅰ類剖宮產(chǎn)新生兒的NICU入院率、新生兒復(fù)蘇、癲癇發(fā)作等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[5]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于緊急剖宮產(chǎn)新生兒結(jié)局的影響因素，更多關(guān)注DDI時(shí)限。既往研究認(rèn)為，DDI時(shí)限與新生兒結(jié)局有關(guān)，縮短DDI可改善新生兒臍動(dòng)脈血pH值以及1 min Apgar評(píng)分[6]。但大部分研究認(rèn)為，DDI與新生兒結(jié)局無明顯相關(guān)性，甚至有研究認(rèn)為，DDI時(shí)間越短，新生兒結(jié)局更差[7-10]。當(dāng)出現(xiàn)Ⅰ類剖宮產(chǎn)中病情危重的情況時(shí)，為減少母兒不良結(jié)局的發(fā)生，臨床醫(yī)師往往更快速地做出決策，盡量縮短DDI，但此類患者的病情往往更重，胎兒情況較差，導(dǎo)致研究結(jié)果顯示為DDI時(shí)間越短，新生兒結(jié)局越差。理論上，縮短術(shù)前無效的等待時(shí)間可以減少胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)長(zhǎng)、改善新生兒結(jié)局，但目前尚無30 min DDI有利于母兒安全的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)關(guān)于圍生期保健的指導(dǎo)原則表明，目前缺乏30 min DDI的證據(jù)基礎(chǔ)，每例患者的最佳終止妊娠時(shí)機(jī)均基于母親和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)和收益，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行決策。單純以縮短DDI為目的修改

表4 兩組緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分布 [例(%)]

臨床診療流程，可能無法有效改善臨床結(jié)局，并可能引起因醫(yī)務(wù)人員間溝通不足而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。綜上所述，有關(guān)緊急剖宮產(chǎn)的最佳DDI仍存在爭(zhēng)議，未來的研究應(yīng)該集中在大樣本研究和隨機(jī)對(duì)照研究，探討不同手術(shù)指征的最佳DDI以及根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類探討，并在不影響母兒安全的情況下建立統(tǒng)一、以證據(jù)為基礎(chǔ)的分娩決策目標(biāo)。合理有效的孕期管理、宣教及孕婦自我監(jiān)測(cè)可能是縮短院前時(shí)間的關(guān)鍵，同時(shí)通過優(yōu)化緊急剖宮產(chǎn)流程縮短無效術(shù)前等待時(shí)間，兩者結(jié)合才能為搶救胎兒贏得寶貴時(shí)間。

胎兒窘迫多由臍帶壓迫、胎盤早剝和宮縮過強(qiáng)等引起，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)化學(xué)感受器興奮或心肌損傷[11]，進(jìn)而導(dǎo)致胎心率異常、羊水糞染和胎兒酸中毒等。但目前關(guān)于胎兒窘迫的監(jiān)測(cè)手段及診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定局限性。臨床常規(guī)使用電子胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎心率進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，但結(jié)果存在一定假陽性率[12]，且胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果的解讀也存在主觀差異。另外，在醫(yī)患環(huán)境日益緊張的現(xiàn)實(shí)情況下，臨床醫(yī)師會(huì)更積極地診斷和處理產(chǎn)科問題，這可能也是急診剖宮產(chǎn)中胎兒窘迫發(fā)生率較高的原因之一。本研究中，胎兒窘迫是緊急剖宮產(chǎn)的首位原因。一項(xiàng)全國(guó)多中心剖宮產(chǎn)指征的研究顯示，胎兒窘迫發(fā)生率為2.7%～38.8%[13]，即使在同一項(xiàng)研究中，不同研究中心的胎兒窘迫發(fā)生率差異也較大，且發(fā)生率較高，可能與缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、存在過度診斷等有關(guān)。

胎盤早剝是緊急剖宮產(chǎn)的最常見原因之一[14]，發(fā)生率為0.4%～3.8%[15]。一項(xiàng)納入223 341例單胎孕婦的多中心回顧性研究顯示，胎盤早剝的發(fā)生率為1.6%(3 619/223 341)，胎盤早剝是發(fā)生新生兒復(fù)蘇、呼吸暫停、窒息、呼吸窘迫綜合征、入住NICU的危險(xiǎn)因素[16]。一項(xiàng)關(guān)于胎盤早剝與母兒結(jié)局的包括123項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，胎盤早剝是早產(chǎn)、新生兒死亡的最常見危險(xiǎn)因素，并認(rèn)為胎盤早剝與新生兒不良預(yù)后的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，大多數(shù)可能由宮內(nèi)缺氧所致，其中腦癱是最常見的不良結(jié)局[15]。因此，確診胎盤早剝的Ⅰ類剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦，應(yīng)立即終止妊娠，以減少新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。

由于生育年齡的提高，越來越多的患者依靠輔助生殖技術(shù)和促排卵藥物受孕，雙胎妊娠發(fā)生率不斷升高，約為3%[17-18]。雙胎妊娠多與母兒不良妊娠結(jié)局有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠中早產(chǎn)的發(fā)生率較高、新生兒出生體重較輕、NICU轉(zhuǎn)入率較高[19]。雙胎妊娠對(duì)新生兒結(jié)局的影響與分娩孕周、分娩方式密切相關(guān)。隨著孕周的增加，新生兒發(fā)生窒息、圍生期死亡的可能性降低[20]。一項(xiàng)Meta分析表明，與孕37～37+6周分娩相比，孕38～38+6周分娩的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率更低，包括呼吸窘迫綜合征、敗血癥、輔助通氣和入住NICU。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，孕30周前分娩的新生兒窒息率較高，孕35周以后新生兒窒息率顯著降低，孕36～37周最低[21]。無并發(fā)癥雙胎妊娠最佳分娩時(shí)機(jī)的選擇取決于絨毛膜性和羊膜性。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)建議，無并發(fā)癥雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠在孕38～38+6周終止妊娠；單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠建議在孕34～37+6周終止妊娠[22]。但應(yīng)注意，超過50%的雙胎妊娠會(huì)發(fā)生自發(fā)性或治療性早產(chǎn)。

此外，母親學(xué)歷大學(xué)本科及以下、早產(chǎn)、新生兒低出生體重(<2 500 g)也是影響緊急剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。關(guān)于足月新生兒的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與自然分娩相比，緊急剖宮產(chǎn)更易發(fā)生不良新生兒結(jié)局，其中母親年齡小、肥胖、吸煙和分娩孕周>41周與足月新生兒不良結(jié)局的發(fā)生有關(guān)，低出生體重是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。另有研究顯示，早產(chǎn)和低出生體重(<2 500 g)是新生兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素[24]，本研究結(jié)果與其一致。低出生體重的原因可能與早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限有關(guān)。低出生體重會(huì)增加新生兒并發(fā)癥和新生兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。胎兒無法實(shí)現(xiàn)其遺傳的生長(zhǎng)潛能也會(huì)顯著增加圍生期并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[26]。因此，應(yīng)加強(qiáng)妊娠期合并胎兒生長(zhǎng)受限孕婦的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)和管理，以在終止妊娠前使胎兒生長(zhǎng)速度達(dá)到正常，改善新生兒結(jié)局。

母親的經(jīng)濟(jì)、文化水平等社會(huì)因素也會(huì)影響新生兒結(jié)局。研究發(fā)現(xiàn)，低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與嚴(yán)重新生兒不良結(jié)局有關(guān)，嚴(yán)重不良新生兒結(jié)局包括5 min Apgar評(píng)分≤3分、嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重酸中毒、入住NICU、死產(chǎn)或新生兒死亡[27]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于擇期剖宮產(chǎn)，且母親年齡小、文化水平低、初產(chǎn)是緊急剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[28]。本研究結(jié)果顯示，母親學(xué)歷大學(xué)本科以下是新生兒不良結(jié)局危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致。產(chǎn)前保健和健康宣教可以有效減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。因此，臨床需要重視對(duì)年齡小、文化水平低、初產(chǎn)婦的充分宣教，以改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，母親學(xué)歷、早產(chǎn)、低出生體重(<2 500 g)是緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。緊急剖宮產(chǎn)指征為胎盤早剝、雙胎妊娠時(shí)，發(fā)生新生兒不良結(jié)局的可能增加。