李伯陽，趙英強

(1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心血管二科，天津 300250)

高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高、外周動脈阻力增高伴心排血量、血容量增加為特征的臨床疾病?！吨袊哐獕悍乐沃改?2018年修訂版)》[1]定義的高血壓診斷標準為在未應用任何降壓藥的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，并將收縮壓120～139 mmHg和(或)舒張壓80～89 mmHg設為血壓正常高值，與歐、美相關指南稍有差異[2]。一項納入31個省的高血壓流行病學調查發(fā)現(xiàn)，中國18歲以上高血壓患者達2.45億人，患病率為23.2%，而知曉率、控制率僅為46.9%、15.3%[3]，反映了我國高血壓的嚴峻防控形勢。當前高血壓的治療仍以西醫(yī)西藥治療為主，西藥雖能短期快速降壓，但服藥時需明確藥量、多藥合用，甚至終身服用，且具有不良反應、血壓控制不穩(wěn)、預防并發(fā)癥不顯著的特點；而中藥在治療高血壓時，多從整體出發(fā)，強調辨證施治，重在平調臟腑氣血，協(xié)調臟腑陰陽，多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點影響高血壓的發(fā)生發(fā)展[4]，因此越來越受關注。高血壓的證型包括痰濕雍阻型、陰虛陽亢型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡型和氣陰兩虛型等[5]，但隨著現(xiàn)代人們生活方式與習慣的改變，肝郁脾虛、肝脾不和型高血壓較為常見，臨床以疏肝健脾法治療的效果顯著?，F(xiàn)就疏肝健脾法治療原發(fā)性高血壓的研究進展予以綜述。

1 疏肝健脾法降壓中醫(yī)理論依據

中醫(yī)史上并無“高血壓”的記載與描述，但依據其證候，可歸為“頭暈”“失眠”“頭痛”“中風”等范疇。通過查閱文獻和相關古籍，發(fā)現(xiàn)本病與肝脾密切相關。

1.1高血壓與肝 肝屬東方青龍之木，通于春氣，為風木之臟，其性剛烈，主升、主動，善調節(jié)全身氣機運動，推動氣血運行?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴爸T風掉眩，皆屬于肝”；晉·王叔和《脈經》曰“病先發(fā)于肝者，頭目?！保磺宕愋迗@所著《醫(yī)學從眾錄》云“眩暈，蓋風非外來之風，指厥陰風木而言”，其在前人的基礎上將眩暈病因歸結于肝[6]，可見肝在高血壓病理變化中的重要地位?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，精神因素是高血壓的獨立危險因素[7]，情志失調，肝氣郁滯，氣失通達，脈道柔和舒緩度減低，則表現(xiàn)為血壓升高；氣血郁阻于清竅，則表現(xiàn)為頭暈、頭痛等癥狀，若肝郁日久或患者素體以陽熱為主，則極易化火、生風，出現(xiàn)肝郁化火或肝風內動的證候，即清·林佩琴在《類證治裁·目眩暈》中所言“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄……以致目昏耳鳴，震眩不定”[8]。

1.2高血壓與脾 脾屬中央之土，通于長夏，主運化，是人體氣機升降樞紐，氣血生化之源。首先，氣的運動是以臟腑為核心，脾升胃降，氣周于身，使血壓波動在正常范圍內；若脾氣虧虛，脾不升清，胃不降濁，氣機失調，血壓則易失衡。其次，脾胃為生痰之源，而痰濁既是高血壓的病因，又是其病理產物[9]。研究證實，脾失健運、痰濕內生與胰島素抵抗、紅細胞變形能力減退、血液黏稠度增高、微循環(huán)障礙、血管內皮損傷及自主神經功能失調相關，而這諸多病理改變均與高血壓關系密切[10]。再者，脾氣虧虛是導致高血壓眩暈的重要方面，即李東垣在《脾胃論》中所言“脾胃氣虛，運化失司，痰濕內生，濁痰上犯清陽之位，故見眩暈”。且脾虛生瘀亦導致高血壓[11]，脾氣的升降出入影響著血液的運行，當氣機失調，血液不能正常運行甚至溢出脈外，可能在機體內的任何部位形成瘀血[12]。而血瘀是高血壓發(fā)病的重要病理因素，貫穿于高血壓發(fā)病的全過程，如北宋《仁齋直指方》曰“瘀滯不停，皆能眩暈”；明代虞摶提出了“血瘀致?！钡恼擖c；《醫(yī)宗金鑒》提及“瘀血停滯……神迷眩遠”[13]等。

1.3高血壓與肝脾不和 《金匱要略》言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”；《知醫(yī)必辨·論肝氣》云“肝氣一動，即乘脾土”；葉天士亦云“肝病必犯脾土，是侮其所勝也”；《醫(yī)學衷中參西錄·論肝病治法》中也指出“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮”，可見肝脾密切相關。肝木與脾土互資互助，可維持機體的正常生理功能，但當一方發(fā)生病變時則極易累及另一方而導致肝脾同病[14]，或因肝行亢盛，倍乘脾土，或因脾行亢盛，反侮肝木，但無論哪一種病變，均可引起肝脾失調，繼而導致血壓升高。因此當高血壓患者出現(xiàn)脅肋脹痛、頭暈目眩、脈弦等以肝氣上逆為主的癥狀時，則主要從肝治療，輔以補脾，以防肝氣乘脾；當高血壓患者出現(xiàn)胃痛、胃脹、大便稀溏等以脾胃為主的癥狀時，則主要從脾治療，輔以疏肝[6]，以防脾氣侮肝。

2 常用疏肝健脾方及其降壓機制

在傳統(tǒng)理論指導下，從宏觀出發(fā)，以“肝郁脾虛”“肝脾不和”為理論基礎，采用“疏肝健脾”的方法治療高血壓，在臨床實踐中已取得了良好的效果。但以此為基礎，從微觀出發(fā)，運用現(xiàn)代醫(yī)學技術在西醫(yī)病理學角度闡述其作用機制同樣能為疏肝健脾法治療高血壓提供理論支撐。

2.1當歸芍藥散 當歸芍藥散最早見于《金匱要略》，為治療妊娠期高血壓的常用疏肝健脾方之一。葸燕萍[15]研究顯示，當歸芍藥散治療妊娠期高血壓可能與減輕小動脈痙攣、降低血液黏度、改善微循環(huán)、抵抗纖溶、改善胎盤血流和解除對活性氧類生成的抑制作用有關。周敏等[16]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，當歸芍藥散可以很好地降低妊娠期高血壓，其機制可能與抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)活性、減少血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)及精氨酸升壓素的合成與分泌、下調升壓素受體2表達等有關。趙有紅等[17]以當歸芍藥散聯(lián)合硫酸鎂治療妊娠期高血壓，療效顯著，認為其作用機制可能與調節(jié)內皮素、一氧化氮、血栓素B2和6-酮-前列腺素F1α之間的平衡有關。此外，董霞和楊衍濤[18]通過系統(tǒng)的文獻回顧和分析發(fā)現(xiàn)，當歸芍藥散及其相關成分在心血管系統(tǒng)中具有重要的藥理作用，如抗炎、抗氧化、清除自由基、預防粥樣硬化等，這也從側面為高血壓的機制研究提供了證據。

2.2逍遙散 逍遙散最早見于《太平惠民和劑局方》，以疏肝健脾養(yǎng)血為法，為中醫(yī)經典方劑，目前主要用于高血壓合并焦慮綜合征和圍絕經期高血壓的治療。臨床試驗發(fā)現(xiàn)，丹梔逍遙丸降低血壓可能與C反應蛋白、AngⅡ、白細胞介素-1β、細胞間黏附分子-1水平下降相關，而這4種因子已被證明是高血壓發(fā)病的原因之一[19-20]。李瑩瑩等[21]則認為，加味逍遙丸能通過有效地降低血漿同型半胱氨酸水平來下調血壓，從而降低部分動脈硬化相關心血管疾病的發(fā)病風險。劉新橋和王玲[22]研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散除能有效降低C反應蛋白、AngⅡ、同型半胱氨酸水平外，還可通過抑制血管活性物質的產生、傳遞和表達來破壞整個“中介系統(tǒng)”，從而達到降壓的目的。與上述觀點不同，馬培[23]認為，逍遙丸聯(lián)合西藥治療高血壓合并抑郁可能與其抑制交感神經系統(tǒng)興奮、增加外周血管的順應性相關。

3 疏肝健脾法治療原發(fā)性高血壓的臨床療效

3.1青年高血壓 青年高血壓指患者年齡18～44歲的高血壓[8]，發(fā)病多與性別、飲酒、遺傳、高脂飲食、肥胖密切相關[24]，具有舒張壓升高明顯、脈壓小的特點，其發(fā)病隱匿，癥狀不明顯，極易被忽視。臨床研究證實，青年高血壓的發(fā)病率已達20%[25]，且有逐漸升高的趨向，治療藥物多首選RAAS抑制劑，即血管緊張素轉換酶抑制劑、AngⅡ受體阻滯劑，也可首選β受體阻滯劑[26]。與西醫(yī)治療不同，中醫(yī)強調整體觀念、辨證論治，強調對病性、病位的把握，臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的病性多為虛實夾雜，而其病位證素多以肝、脾為主，用藥亦多歸肝、脾二經[27]，臨證若從疏肝健脾的角度來考慮治療，往往能取得較好的療效。郭維琴教授認為，青年高血壓屬高血壓早期階段，病程短，多實證、熱證，且與肝脾關系密切，以“肝脾同調，心神并養(yǎng)”為法組方論治，臨床療效顯著[28]；黃漢超[29]認為，木運太過為此病病機的關鍵，治療時應以疏肝健脾為法，他們運用柴桂合劑加減治療發(fā)現(xiàn)，患者的血壓水平和生活質量均明顯改善；朱巧和董錫安[30]亦以肝脾理論為基礎，以調肝健脾法治療50例青年高血壓，結果發(fā)現(xiàn)其總有效率顯著高于西藥組，且不良反應發(fā)生率降低。

3.2老年高血壓 老年高血壓指患者年齡≥65歲的高血壓，具有單純收縮壓高、脈壓大的特點，其發(fā)病率隨著人口老齡化的加劇而升高[31]。我國一項老年高血壓現(xiàn)狀分析顯示，老年高血壓的患病率為53.24%，知曉率為57.08%，而控制率僅為18.20%[32]。與青年高血壓不同，老年高血壓如果沒有得到積極有效的控制，則更易發(fā)生腦梗死、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥，目前其治療藥物主要有β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、AngⅡ受體阻滯劑[33]，在西醫(yī)治療時，五大類主要降壓藥物可單獨應用或聯(lián)合使用，但其控制率仍處于極低水平，而中醫(yī)干預能彌補這項不足。中醫(yī)認為，腎精匱乏是老年高血壓的發(fā)病之本，而肝失疏泄、脾失建運為起病之標、源，故臨證治療時，以肝、脾、腎三臟為切入點，強調補腎、疏肝、健脾，臨床療效顯著[9]。如李霞[34]采用丹梔逍遙散聯(lián)合西藥治療40例老年性高血壓抑郁患者，結果發(fā)現(xiàn)老年高血壓抑郁患者的舒張壓、收縮壓、中醫(yī)癥狀評分及抑郁評分顯著改善，且中藥組顯著優(yōu)于單純西藥組。徐明月等[19]、章玲等[35]以丹梔逍遙丸聯(lián)合西藥干預治療原發(fā)性老年高血壓合并抑郁情緒患者，發(fā)現(xiàn)其降壓療效顯著，且明顯優(yōu)于單純西藥組?？梢?，在治療老年高血壓時，加用疏肝健脾中藥可顯著提高治療效果，改善臨床癥狀，使患者趨于整體康復。

3.3圍絕經期高血壓 圍絕經期高血壓指合并圍絕經期綜合征的高血壓，其血壓具有起伏波動大、易受情緒影響的特點，伴有與自主神經功能紊亂密切相關的證候，發(fā)病機制尚不明確，但多認為與激素變化引起的RAAS、內皮、交感神經系統(tǒng)改變相關，西醫(yī)治療以五大類常用降壓藥合并激素補充療法為主[36]。與西醫(yī)不同，中醫(yī)療法多從證候出發(fā)，由于大多數(shù)圍絕經期高血壓患者表現(xiàn)為肝郁、脾虛的特征，不喜言語，心情易抑郁、惱怒，伴厭食、惡心、嘔吐等癥狀，治療時從疏肝健脾入手，以逍遙散化裁加減治療[37]，療效顯著。如劉新橋和王玲[22]以逍遙散化裁治療更年期高血壓發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合逍遙散治療組的臨床療效、血壓變應性、中醫(yī)證候積分以及C反應蛋白、AngⅡ、同型半胱氨酸水平均明顯優(yōu)于西藥組；劉平等[38]以疏肝健脾法聯(lián)合西藥治療59例女性圍絕經期高血壓患者，方用逍遙散加減，隨訪30 d后發(fā)現(xiàn)，其總有效率顯著高于單用西藥組；林常[39]以逍遙丸聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片治療更年期女性高血壓患者，治療3個月后比較血壓控制情況和療效，結果顯示其總有效率高于單用西藥組?？梢?，針對圍絕經期高血壓女性患者，臨床治療時從疏肝、健脾切入，療效確切。

3.4高血壓并發(fā)癥 高血壓作為常見心血管慢性病，極易合并其他并發(fā)癥，如心、腦、腎、眼底、血管的損傷[40]。在并發(fā)癥的治療過程中，采用疏肝健脾法治療有效。高新新等[41]曾以“活血散風、疏肝健脾”針刺法治療原發(fā)性高血壓伴腦梗死患者，結果發(fā)現(xiàn)治療30次后，治療組(采用活血散風、疏肝健脾法)患者清晨收縮壓與舒張壓水平、清晨血壓達標率均明顯優(yōu)于對照組(采用醒腦開竅法)，說明活血散風、疏肝健脾治療能明顯改善原發(fā)性高血壓伴腦梗死患者血壓狀況，并減少腦卒中復發(fā)的可能。吳力等[42]以逍遙散加味聯(lián)合西藥為法治療46例高血壓伴頸動脈粥樣硬化患者，結果發(fā)現(xiàn)與西藥組相比，中藥組的癥狀積分、收縮期峰值流速、頸動脈舒張末期血流速度、內中膜厚度、斑塊面積值均顯著下降，說明針對高血壓并頸動脈粥樣硬化患者，通過疏肝健脾化瘀的方式，不僅能有效降壓，而且可緩解、預防動脈硬化。綜上可知，采用疏肝健脾法不僅能改善高血壓的癥狀，而且能延緩并發(fā)癥，改善患者預后。

4 結 語

近年來，肝郁脾虛作為高血壓的重要發(fā)病機制逐漸受到醫(yī)師和學者的關注。從肝脾角度出發(fā)，以肝脾五行屬性及生克、乘侮關系為切入點，通過疏肝健脾來治療原發(fā)性高血壓已取得較好臨床療效；另一方面，從微觀機制來看，疏肝健脾法通過減少小動脈痙攣、降低血液黏度、改善微循環(huán)、抑制RAAS活性、降低細胞因子水平、抑制血管活性物質的生成、傳遞及表達等方面發(fā)揮降壓作用，是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學通過現(xiàn)代醫(yī)學的進一步詮釋。然而，疏肝健脾法的臨床療效仍需更詳細且更大規(guī)模的臨床試驗研究進一步驗證，從而為疏肝健脾法乃至中醫(yī)藥治療高血壓提供更加強有力的循證醫(yī)學依據。