朱珍珍，李洪霖，郗昱檀，朱亞輝，孫明月，馬純政

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450002； 2.河南省中醫(yī)院腫瘤科，鄭州 450002)

化療后骨髓抑制是一類因化療不良反應(yīng)出現(xiàn)血細(xì)胞不同水平下降的疾病，由于血細(xì)胞水平低下，極易出現(xiàn)出血、感染等一系列并發(fā)癥，對(duì)患者的化療進(jìn)程、生活質(zhì)量甚至生命安全產(chǎn)生影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的化療患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，因此應(yīng)積極防治[1]。隨著惡性腫瘤綜合治療的迅速發(fā)展，中醫(yī)藥在化療后骨髓抑制防治中的輔助優(yōu)勢(shì)逐漸受到重視，其減輕骨髓抑制的療效已較為明確[2]?；熀蠊撬枰种频拿Q、辨證、治療等在古籍中均未涉及?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)患者出現(xiàn)的主要癥狀(如面色蒼白或萎黃、乏力、短氣、出血)，結(jié)合病因病機(jī)，綜合辨證分析，將其歸屬為中醫(yī)“虛勞”范疇，因此化療后骨髓抑制可參考“虛勞”論治[3-4]。虛勞是慢性虛弱性疾患的總稱，基本病機(jī)為久虛不復(fù)成勞，“損者益之”“虛者補(bǔ)之”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)，治宜取補(bǔ)法。張仲景最早論虛勞時(shí)明確其病機(jī)為臟腑氣血虛損成勞的演變特點(diǎn)；后有“虛勞內(nèi)傷，不出氣血兩途”，眾醫(yī)家多將其本質(zhì)歸為臟腑氣血虛損，治取氣血雙補(bǔ)法，以補(bǔ)益臟腑虛損。《類經(jīng)圖翼》論及虛勞有“陰陽之異”、葉天士主張治有甘溫與甘柔之異[5]；虛勞多兼陰陽偏衰，需在氣血雙補(bǔ)治法的基礎(chǔ)上調(diào)補(bǔ)陰陽失調(diào)。因此，大多現(xiàn)代醫(yī)家從病因病機(jī)入手，以補(bǔ)臟腑虛衰和調(diào)陰陽偏衰為理論依據(jù)，治取氣血雙補(bǔ)法，以調(diào)補(bǔ)臟腑氣血虛損、燮理陰陽失調(diào)，以治療化療后骨髓抑制。目前已有大量研究證實(shí)，氣血雙補(bǔ)法治療化療后骨髓抑制的療效顯著[6-7]。現(xiàn)就氣血雙補(bǔ)法治療化療骨髓抑制的研究進(jìn)展予以綜述，為化療后骨髓抑制的治療提供一定的指導(dǎo)。

1 氣血雙補(bǔ)法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣、血均為人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，為人之本源?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載有“人之所有者，血與氣耳”，充分說明了氣、血對(duì)于人體的重要性；氣血充足旺盛可為人體的日?；顒?dòng)提供源源不斷的動(dòng)力，即“氣血正平，長(zhǎng)有天命”。氣和(或)血的虧虛，或因先天稟賦不足、后天失于調(diào)養(yǎng)，或久病損耗所致，均會(huì)引起相應(yīng)的功能減弱，符合“人之虛，不屬于氣，即屬于血”的經(jīng)典理論。“氣為血之帥，血為氣之母”，氣和血之間存在相互依存、互根互用的關(guān)系；當(dāng)氣或血虛損時(shí)，常“一損俱損”，累及另一方，尤其久病不愈時(shí)，更易出現(xiàn)氣血兩虛之證。中醫(yī)治病“求其根本”，因證立法，需補(bǔ)其氣血，由此衍生氣血雙補(bǔ)法，此法注重氣血并補(bǔ)，以使全身氣血充盈。此法自古以來應(yīng)用于多種證屬氣血兩虧的虛弱性疾病?！秲?nèi)經(jīng)》載補(bǔ)精益氣養(yǎng)血之方烏賊骨丸，對(duì)血枯病有較好的療效；仲景創(chuàng)炙甘草湯補(bǔ)陰血與助陽氣并舉，專補(bǔ)虛損，通調(diào)五臟氣血陰陽，用治虛勞類病療效較佳[8-9]；后世或據(jù)方隨證加減，或基于氣血雙補(bǔ)治法自擬方藥，治療虛弱疾患[10]。

2 調(diào)補(bǔ)臟腑氣血

《金匱要略》論“虛勞”時(shí)指出“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”“五臟六腑，莫能外焉”，即外形雖看似無病，內(nèi)在臟腑氣血已有虛損；明代孫一奎論虛勞時(shí)立“虛損”一門，認(rèn)為“虛是氣血不足，損乃五臟虧損”；故臨證需從臟腑理論論治。后續(xù)醫(yī)家對(duì)虛勞一病的理論及臨床診治不斷完善并取得較大進(jìn)展。目前的研究多從患者臨床癥狀的改善及血細(xì)胞、促血細(xì)胞生成素等水平變化方面分析中醫(yī)藥的效果。治療化療后骨髓抑制的復(fù)方以補(bǔ)氣、補(bǔ)血藥最多，用藥多專補(bǔ)五臟氣血，而五臟虛損涉及的臟腑主要在腎、脾、肝、心[4]。

2.1資先天 腎藏精氣，主封藏人體的先天之精，“精化為氣”，其化生的元?dú)?，是人之氣的根本，精充則氣足；血源于精，“腎藏精，精者，血之所成也”，精血互資互化，腎精滿盈，則血液化生充足，即“精不泄，歸精于肝而化清血”。另外，腎寓元陽，乃元?dú)庵荆捌⑽钢苌?實(shí)由腎中元陽之鼓舞”[11]?！胺财⒛I不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，腎為人之根本，本臟不足可致癌腫繼發(fā)，加上化療藥物損傷骨髓、破壞骨髓微環(huán)境，致腎精虧虛，氣血無以生化，全身臟腑功能衰退；另一方面化療藥物可損傷胃黏膜，導(dǎo)致脾胃功能受損，氣血不足，久之及腎，更致氣血化生不足[12-13]。劉麗坤根據(jù)經(jīng)驗(yàn)分析腫瘤化療后骨髓抑制與腎的關(guān)系，腎中精血不足，肝木失養(yǎng)，可見乏力、頭暈眼花、失眠、脫發(fā)等，甚至腎氣失化、氣失溫煦，重者可見畏冷、心悸等；尤其骨髓抑制程度較重者，多辨證為精虛髓虧，氣血陰陽俱虛[14]。故治療時(shí)應(yīng)重補(bǔ)腎以助氣血化生。

從腎論治化療后骨髓抑制的氣血雙補(bǔ)法具有充足的理論和臨床依據(jù)。有研究擬充髓填精方，以肉蓯蓉、菟絲子溫腎陽，龜板、枸杞子滋腎精，何首烏、熟地共補(bǔ)氣血；此法不僅可一定程度上減輕骨髓抑制程度，還能減少感染的發(fā)生[15]。腎之精得以充足，精化為氣，“精血同源”，腎中精血充足、腎陽得以溫煦，氣血化生有源，即“骨髓堅(jiān)固,氣血皆從”。有學(xué)者采用蓯蓉益腎顆粒(肉蓯蓉、巴戟天、五味子、菟絲子、茯苓等)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其可減輕化療對(duì)骨髓的抑制作用，改善臨床癥狀[16]。肉蓯蓉專補(bǔ)腎以生精養(yǎng)血，“腎主骨生髓”，“髓者，骨之充也”，益腎填精可起到補(bǔ)骨生髓的作用，從而改善骨髓造血功能。還有研究顯示，龜鹿二仙膠、六味丸等加減方均具有防治骨髓抑制的作用[17-18]。

2.2助后天 脾胃為后天之本，氣血之源，其運(yùn)化的水谷精微是人體氣血源源不斷化生的基礎(chǔ)，即“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”“血，水谷之精，源源而來，生化于脾”。此外，脾更將精微輸布全身，濡養(yǎng)臟腑及四肢百骸，為生命活動(dòng)提供充足的動(dòng)力，曰“五臟皆稟氣于胃”[19]。脾為后天之本，調(diào)控人體氣血的生成、運(yùn)化。癌毒之邪損傷機(jī)體致脾虛失運(yùn)；加之化療藥物損傷胃黏膜，脾胃功能受損，運(yùn)化水谷功能減退，致氣血化生乏源[13]。前有補(bǔ)土派代表李杲著：“百病皆由脾胃衰而生也”；后有孫一奎主張：“治虛勞者，須先健順脾胃”，意思是治療虛勞之病，即使是屬他臟之主癥，也需首先顧護(hù)脾胃功能，以使氣血生化有源，他臟功能恢復(fù)。脾胃衰臨床可見食欲減退、乏力肢倦、面白或萎黃等；治療時(shí)宜重于補(bǔ)脾助運(yùn)以助氣血化生。

現(xiàn)代醫(yī)家較多從脾論治虛勞，可提高患者免疫力，甚至減輕化療引起的毒副作用。有研究自擬健脾補(bǔ)血方(黃芪、黨參、當(dāng)歸等)，主健脾氣、養(yǎng)陰血，以扶正固本，結(jié)果顯示其療效顯著；亦有健脾養(yǎng)血方被證明可減輕骨髓抑制程度；健脾扶正方聯(lián)合新輔助化療不僅可促進(jìn)患者術(shù)后身體康復(fù)，還能提高近期療效[20-21]。賈英杰臨證時(shí)多用四君子湯合六味丸，認(rèn)為治療初期宜健脾為主，益腎暫輔，因中焦得健，則峻補(bǔ)、真補(bǔ)得以奏效[22]。葉天士針對(duì)虛勞的論治，認(rèn)為“中宮后天為急”，其注重“培脾胃以資運(yùn)納”，提倡“保胃氣”的學(xué)術(shù)思想，尤以建中類方最為多用?！皳p其皮者，調(diào)其飲食，適其寒溫”，從脾論治還可輔助食補(bǔ)法，注重飲食對(duì)疾病的影響。

2.3益陽臟 心與人體氣血密切相關(guān)。心主血，不僅指心助血行，濡養(yǎng)臟腑；也指心生血，“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，即脾胃將水谷精微化為營(yíng)血，入脈，經(jīng)心陽化為紅色，這一過程即“奉心化赤”。心氣心陽有助于推動(dòng)促進(jìn)脾的運(yùn)化功能。癌腫生長(zhǎng)迅速，易傷耗氣血，加之化療損耗氣血，致心臟失濡，氣血衰少，心神失養(yǎng)，可出現(xiàn)心悸、頭暈等[23]。李益民認(rèn)為腫瘤患者同時(shí)表現(xiàn)為心氣虛，癌腫本身及長(zhǎng)期治療的應(yīng)激作用，加重患者的消極心理，而心主神志，“情志所傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”[24]。根據(jù)本證病機(jī)選擇治法，治需益心氣、助心血。

據(jù)證選方，臨床治療常用經(jīng)方歸脾湯、八珍湯等加減。歸脾湯以龍眼、人參益心脾為君，當(dāng)歸、黃芪助其補(bǔ)養(yǎng)氣血，加木香使氣血補(bǔ)而不凝滯。不同于歸脾湯，炙甘草湯重用大棗、地黃，養(yǎng)血功效更顯著；實(shí)驗(yàn)證明適量濃度的炙甘草湯可促進(jìn)造血祖細(xì)胞的集落，并抑制其凋亡，從而提高血細(xì)胞水平[25]。補(bǔ)益劑的代表方之一八珍湯以人參、地黃氣血并補(bǔ)，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)心；有研究表明此方臨床可用于乳腺癌、食管癌等惡性腫瘤的治療[26]。與八珍湯相比，人參養(yǎng)榮湯加遠(yuǎn)志、肉桂等，更擅補(bǔ)養(yǎng)心神。甘麥大棗湯雖平和，但也可用治化療后骨髓抑制；三味藥味甘、性平，甘潤(rùn)平補(bǔ)，可奏養(yǎng)心安神之功。

2.4調(diào)剛臟 中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，肝為血?dú)饣膱?chǎng)所，即“肝為血?！保收{(diào)養(yǎng)肝臟可以生血。肝主疏泄，調(diào)暢人體氣機(jī)；主藏血，“主血海”，貯藏血液，調(diào)節(jié)外周血量；兼主少陽春生之氣，催生臟腑氣血，又寓生機(jī)于五臟，以助氣血化生[27]。前有“嘗貴后賤，可致脫營(yíng)”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)，后有“脫營(yíng)之病，虛勞之類也”(《圣濟(jì)總錄》)，即情志原因?qū)е碌臍庋獡p傷，屬于虛勞疾患；癌腫本身的進(jìn)展及反復(fù)、治療后的嚴(yán)重不良反應(yīng)極易導(dǎo)致患者精神壓力倍增，情志失調(diào)，肝郁失于疏泄，表現(xiàn)為郁郁寡歡、胸脅苦滿等，當(dāng)從肝論治。另外，肝氣失于疏泄，易乘之于脾，致氣血化生不及，可依據(jù)臨床癥狀適當(dāng)加入健脾之品[28]。根據(jù)此病機(jī)，治法多取調(diào)肝養(yǎng)血兼健脾，即治療時(shí)由肝著手，疏養(yǎng)氣血兼顧；同時(shí)也要給予患者一定的心理疏導(dǎo)，使其心情舒暢。

針對(duì)此證的經(jīng)典方劑為逍遙散類方，有研究取其加味，可有效緩解骨髓抑制效應(yīng)，明顯改善患者治療過程中的狀態(tài)，使患者更好地配合治療，有助于實(shí)施其他治療方案[29]。逍遙散方以柴胡、白芍疏肝柔肝，當(dāng)歸養(yǎng)血，白術(shù)健脾，“木能疏土而脾滯以行”，使肝得疏、脾得健、血得復(fù)。同時(shí)佐以心理安慰，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，令肝氣調(diào)達(dá)。根據(jù)“肝生血?dú)狻钡睦碚摚诖嘶A(chǔ)上擬定柴胡生血方(柴胡、當(dāng)歸、白芍、黃芪等)，調(diào)肝養(yǎng)肝兼以健脾，使肝能藏血，脾可健運(yùn)化生氣血[28]。另有研究基于調(diào)肝生血法(組方：柴胡、黨參、黃芪、白芍等)，取小柴胡湯加白芍等調(diào)肝養(yǎng)血，可促進(jìn)骨髓抑制小鼠的造血調(diào)控機(jī)制恢復(fù)[30]。治療方面從肝著手，以養(yǎng)肝、疏肝使虛得補(bǔ)、郁得解，在預(yù)防癌癥發(fā)生方面，從肝論治可疏養(yǎng)氣血、調(diào)暢氣機(jī)，使“氣血沖和，萬病不生”。大量研究應(yīng)用中醫(yī)藥從肝論治，用于胃癌、肝癌、乳腺癌癌前病變的治療，可在一定程度上降低癌前病變組織非典型增生的發(fā)生率，以防止其向癌癥轉(zhuǎn)化。

3 調(diào)補(bǔ)陰陽氣血

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載有“人之本，本與陰陽”“陰陽者，天地之理”，陰陽維持相對(duì)平衡是機(jī)體正常生命活動(dòng)的必要條件，疾病的發(fā)生發(fā)展在于陰陽失衡?！秲?nèi)經(jīng)》載有“陰陽者，天地之道也”，亦論及疾病發(fā)生之理在于“基于陰陽而歸結(jié)于氣血”；然化療后骨髓抑制病機(jī)主虛，多責(zé)之于陰陽偏衰，故中醫(yī)藥治療需注重調(diào)補(bǔ)陰陽氣血。葉天士主張?zhí)搫谥我藦恼{(diào)補(bǔ)陰陽著手；調(diào)和陰陽以扶助正氣，以指導(dǎo)治療化療后骨髓抑制[31]。虛勞之病本屬臟腑氣血虧虛，補(bǔ)其氣血時(shí)亦有陰陽之偏重，即調(diào)補(bǔ)有溫涼之別?，F(xiàn)代研究表明，偏陰、偏陽之補(bǔ)益氣血法的區(qū)別在于作用位點(diǎn)存在一定差異[32]。

3.1偏溫補(bǔ) 古代醫(yī)家有“不足者補(bǔ)之必以溫”之說。張景岳提出“氣為生人少火，立命之本也”“凡一切失血專主一火”，提倡溫補(bǔ)之法，即氣血虧虛證的治療需以溫補(bǔ)為要。腎中元陽為人體陽氣之本，人體元?dú)獾募ぐl(fā)和元陽的鼓動(dòng)溫煦諸臟，促進(jìn)其他臟腑的功能活動(dòng)。腫瘤患者本屬正虛邪盛，加之氣血不足，無以抗邪，易致陰陽失衡；化療藥物傷脾陽，脾失運(yùn)化，更致臟腑功能失調(diào)；有研究證實(shí)，素體偏陽虛者更易患化療后骨髓抑制[33-34]。郭軍輝等[35]認(rèn)為化療藥物多屬寒邪，雖可攻伐癌瘤，但也易傷及脾、腎之正氣，其被寒涼之邪所傷，氣血無以化生，髓海無以滋養(yǎng)，故見氣虛血虧；寒邪傷陽，故治療應(yīng)溫補(bǔ)為上。臨床表現(xiàn)除臟腑氣血不足諸癥，多偏寒象，畏寒喜暖，臟腑機(jī)能衰退等。

選擇方藥時(shí)可取經(jīng)方加減或自擬方藥。如取右歸丸合八珍湯化裁，兼具溫腎益精、益氣養(yǎng)血，檢測(cè)患者化療后骨髓抑制相關(guān)指標(biāo)水平均有顯著改善，臨床療效良好[36]。在氣血虧虛主以補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上，佐加溫腎益精之品，腎陽的溫煦推動(dòng)作用促進(jìn)精血的化生，人體生理功能有充足的動(dòng)力。研究證實(shí)，培本益陽湯可改善脾腎陽虛型直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移化療患者因化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，抑制腫瘤增長(zhǎng)，改善免疫功能；同時(shí)減輕胃腸道等不良反應(yīng)[37-38]。人體先后天陽氣得復(fù)，“陽強(qiáng)則壽”，得溫養(yǎng)全身。亦可在其他經(jīng)方中稍加溫陽助陽之品，如淡附片、淫羊藿等有助陽化氣的功效；但需控制其用量，以免“壯火食氣”，本有血虛，過于燥熱易傷及陰血。

3.2偏涼補(bǔ) 疾病的發(fā)生亦常表現(xiàn)出陰不足。朱丹溪主張“人之一身，陰不足而陽有余”，此觀點(diǎn)源于《素問》中“陽道實(shí)，陰道虛”。人一身之陽偏于溫煦，而陰主涼潤(rùn)，陽動(dòng)常為主導(dǎo)，而陰精難成易虧，故多表現(xiàn)為“陽常有余，陰常不足”?；熀蠊撬枰种苹颊呓?jīng)受癌毒及化療毒邪，加之情志郁憤不暢，易表現(xiàn)為“陰常不足”；即氣血并補(bǔ)的同時(shí)，偏于固護(hù)陰血[39]。癌腫本身屬消耗性疾病，易致氣血不足；加上化療藥性峻力猛，作用于人體，更耗傷陰血，損傷肝腎。故臨床針對(duì)此類證候常用益腎養(yǎng)肝之劑輔助治療。

有研究選用左歸丸和當(dāng)歸補(bǔ)血丸，兩方合用共奏補(bǔ)腎健脾、益氣生血之效，能通過上調(diào)骨髓細(xì)胞造血生長(zhǎng)因子粒細(xì)胞集落刺激因子等的表達(dá)，以減輕化療后骨髓抑制[40]。精血虧耗易損難復(fù)，致機(jī)體陰陽失衡，需補(bǔ)腎益精與氣血雙補(bǔ)并用，補(bǔ)調(diào)以達(dá)到陰陽平衡。補(bǔ)腎益髓方側(cè)重補(bǔ)肝腎陰精，兼補(bǔ)益氣血；研究證明此方可顯著改善晚期肺癌患者骨髓抑制并發(fā)癥[41]。擬方時(shí)需首重氣血，另取鱉甲、龜板、熟地等補(bǔ)腎益精，腎精充足，以助氣血化生，改善骨髓抑制的程度。有研究擬健脾補(bǔ)腎膏方重補(bǔ)益氣血，另取補(bǔ)陰精之品，可有效降低患者化療后骨髓抑制程度[42]。

4 結(jié) 語

目前中醫(yī)藥在治療化療后骨髓抑制中的作用越來越重要。氣血兩虛為其主要病機(jī)，以氣血雙補(bǔ)為主要治則的方藥多被證實(shí)有效，可明顯減輕骨髓抑制程度，在抗腫瘤、增強(qiáng)化療效果、改善其他臨床不良癥狀等方面亦起到一定作用，為中醫(yī)中藥的廣泛應(yīng)用提供了有力證據(jù)[43]。中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)為辨證論治指導(dǎo)思想，即辨證求因，審因論治，可在基本治則的基礎(chǔ)上根據(jù)臟腑虛損、陰陽盛衰情況進(jìn)行遣藥組方并結(jié)合整體觀念，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。但目前的研究仍存在一定不足，需要探究中醫(yī)藥治療的具體治法/方藥與化療后骨髓抑制的特異性聯(lián)系，亦需大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究為氣血雙補(bǔ)法治療化療后骨髓抑制提供更高級(jí)別的證據(jù)。因此，應(yīng)充分結(jié)合中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，更好地研究骨髓抑制的治療，以期改善患者生存質(zhì)量。