張志剛，付紅燕，徐衛(wèi)衛(wèi)

湖北省黃石市中醫(yī)醫(yī)院（市傳染病醫(yī)院），湖北黃石435001

混合痔是肛腸科常見臨床疾病，其發(fā)病原因常由痔靜脈叢的曲張以及肛墊下移等因素引起，混合痔即內(nèi)痔及外痔并存，痔上及痔下靜脈叢曲張并相互融合形成，常引起諸如便血、水腫和疼痛等不適癥狀［1］，且老年患者具有病程長和病情重等特點，多為Ⅲ、Ⅳ度混合痔，長期以往，可引起患者精神和排便方面的恐懼感，而且保守治療一般難以起到較佳的效果，多建議手術(shù)治療，以改善老年患者生活質(zhì)量。近年來，隨著肛腸技術(shù)日漸更新和成熟，且銅離子電化學治療術(shù)具有適應癥廣泛、禁忌癥相對較少、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)點，甚至伴腎透析或年老體弱者也可以應用此技術(shù)，本著“外痔外治、內(nèi)痔內(nèi)治”的原則，外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學治療術(shù)逐漸被應用于各醫(yī)院肛腸專業(yè)領域。但參考近些年文獻表明該手術(shù)方式尤其對Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的肛管功能沒有明顯改善作用，甚至可能引起肛管內(nèi)環(huán)狀狹窄，影響患者生活質(zhì)量及術(shù)后恢復［2］。如何更大程度的改善術(shù)后肛管功能，減輕術(shù)后疼痛感，加快術(shù)后傷口愈合，降低術(shù)后復發(fā)率已成為本領域的熱點話題，也是肛腸科同仁無止境努力的方向。而肛門內(nèi)括約肌離斷術(shù)在近年來已逐漸被應用于肛腸專業(yè)中，常見適應癥為肛裂，取得了較為理想的效果。鑒于此，本研究應用外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學治療術(shù)、后正中位肛門內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)治療老年Ⅲ、Ⅳ度混合痔與單純應用外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學治療術(shù)在療效、肛管動力學指標、手術(shù)相關(guān)指標以及復發(fā)率等進行比較，以期為Ⅲ、Ⅳ度混合痔老年患者的手術(shù)治療提供一些新思路和新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月—2020年3月黃石市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的符合納入標準的老年Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者100 例，按照隨機數(shù)表法將其分為對照組及觀察組，各50 例。對所有入組患者的性別、年齡、平均病程和病情分度等信息進行比較和統(tǒng)計學分析處理，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組患者的性別、年齡、病程和病情分度情況比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）Ⅲ、Ⅳ度混合痔西醫(yī)診斷標準即參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［3］；（2）年齡61 ～80歲，依從性好；（3）伴術(shù)前肛管內(nèi)壓力明顯升高（肛管靜息壓≥70 mmHg，肛管最大收縮壓≥145 mmHg）；（4）既往無肛門手術(shù)史，且自愿接受該手術(shù)方式；（5）簽署手術(shù)知情同意書。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）合并嚴重心、腦、肝、腎器官功能異常者；（2）合并造血功能異常、精神疾病患者；（3）合并有肛門直腸惡性腫瘤者；（4）既往有腸道特異性感染病史者；（5）預判對試驗方案依從性較差者。具有上述任意1 項標準的患者不納入本研究。

1.3 方法

2 組患者均于術(shù)前禁食水12 h，清潔灌腸2 次，麻醉方式均取腰麻，麻醉成功后取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)后肛門內(nèi)置入復方角菜酸酯栓，填塞碘伏棉球以壓迫針眼止血，防止銅離子外溢。后以4 層紗布加壓固定包扎創(chuàng)面。術(shù)后第2 天每日給予復方黃柏液涂劑50 mL 兌溫水1 500 mL 坐浴治療2 次，傷口換藥2 次／d，時間最好定于排便后。2 組患者術(shù)后均給予抗感染、止血等常規(guī)治療2 d，促進傷口愈合，預防切口感染。（1）對照組：外痔較為明顯者以組織剪呈“V”字切口沿痔核周圍向內(nèi)剝離痔核內(nèi)血管組織、結(jié)締組織及血栓成分至齒線下方約0.5 cm 處以7 號絲線結(jié)扎基底部，剪除多余組織，保留殘端約0.5 cm，如合并肛乳頭一并切除，并以3-0可吸收線呈“8”字縫合關(guān)閉切口。后分別以組織鉗鉗夾各結(jié)扎殘端，暴露術(shù)區(qū)，充分顯露內(nèi)痔區(qū)，于內(nèi)痔脫出明顯或出血處以4 根一次性銅離子針（北京躍達康科技有限公司）刺入齒線附近內(nèi)痔區(qū)內(nèi)約15 mm，各電極之間保持間距約為0. 5 cm，每次治療時間固定為280 s，治療結(jié)束后，陸續(xù)緩慢拔出4 根銅離子針，以無菌棉球壓迫各針刺點，以防止銅離子液體外漏，連續(xù)治療3 個輪回，治療后觀察各內(nèi)痔痔核變化，出現(xiàn)痔核一定程度萎縮，表面呈褐色。觀察組：在對照組手術(shù)治療方式基礎之上，于肛門后正中位括約肌間溝作1 個放射狀切口，長約2 cm，切開皮膚及皮下組織后，顯露肛門內(nèi)括約肌，以小彎止血鉗挑起部分肛門內(nèi)括約肌后予以離斷，松緊度以肛門可容納兩指為佳，而后修剪創(chuàng)面以利引流。

1.4 觀察指標與方法

（1）肛管動力學指標：分別于術(shù)前及術(shù)后1 個月應用肛腸壓力檢測儀測量肛管靜息壓、肛管最大收縮壓。（2）手術(shù)相關(guān)指標：統(tǒng)計2 組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后12 h VAS 疼痛評分，VAS 疼痛評分采用視覺模擬評分量表［4］，總分為10 分，0 分代表無痛，0 ～3 分表示輕度疼痛，不影響作息，4 ～6 分代表中度疼痛，稍影響作息，需應用口服止痛藥，7 ～10 分代表重度疼痛，嚴重影響患者作息，必要時需使用靜脈用或肌注止痛藥，分數(shù)越高，代表疼痛感越強烈。（3）術(shù)后復發(fā)率：對2組術(shù)后患者進行12 個月隨訪，觀察并記錄患者有無復發(fā)情況，包括痔再生、肛門狹窄和排便失禁等癥狀。

1.5 療效標準

參照《痔臨床診治指南》［5］，分別于術(shù)后1 個月對2 組患者術(shù)后臨床療效進行評價。治愈：臨床如腫脹和出血等癥狀消失，痔核完全脫落，傷口愈合較好；好轉(zhuǎn)：術(shù)后臨床癥狀稍改善，痔核部分脫落，伴傷口愈合不良；無效：術(shù)后臨床癥狀與術(shù)前情況比較無明顯差異，甚至加重，伴痔核未脫?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，用x2檢驗；計量資料數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，等級資料采用“Radit”分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較

2 組患者經(jīng)手術(shù)治療1 個月后，2 組臨床總有效率進行比較，觀察組明顯高于對照組（P＜0. 05）。見表2。

表2 2 組臨床療效比較

2.2 肛管動力指標學比較

對2 組患者術(shù)前肛管靜息壓及肛管最大收縮壓進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對術(shù)后1 個月及術(shù)前2 組患者組內(nèi)2 指標進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；行組間比較，觀察組2 指標明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者肛管動力學指標比較（±s，mmHg）

表3 2 組患者肛管動力學指標比較（±s，mmHg）

注：與同組比術(shù)前較，△P ＜0.05；與對照組術(shù)后1 個月比較，▲P ＜0.05。

組別肛管靜息壓 肛管最大收縮壓術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)前 術(shù)后1 個月觀察組（n=50） 78.56 ±8.75 52.26 ±12.66△▲ 150.23 ±30.22 123.24 ±24.64△▲對照組（n=50） 79.21 ±8.89 59.34 ±12.82△ 153.67 ±30.86 137.68 ±27.54△

2.3 手術(shù)相關(guān)指標比較

對2 組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量指標進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對2 組患者術(shù)后12 h 的VAS 疼痛評分、術(shù)后住院時間和傷口愈合時間進行比較，觀察組明顯少于對照組（P＜0. 05）。見表4。

表4 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表4 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血（mL） 術(shù)后12 h 的VAS 評分（分） 術(shù)后住院時間（d） 傷口愈合時間（d）觀察組（n=50） 32.86 ±7.58 13.26 ±4.42 2.58 ±0.84△ 5.28 ±1.64△ 15.48 ±4.26△對照組（n=50） 31.56 ±6.24 13.16 ±4.08 3.41 ±1.21 6.86 ±2.24 18.86 ±6.22

2.4 術(shù)后復發(fā)率比較

對2 組患者術(shù)后進行12 個月隨訪，觀察組術(shù)后復發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組患者術(shù)后復發(fā)率比較

3 討論

混合痔為肛腸科常見病，臨床發(fā)病率較高，隨著我國老齡化日益加重，老年混合痔患者愈發(fā)增加，且近年來隨著飲食習慣的改變，發(fā)病率逐年提升，常伴有便血、痔核脫出伴水腫、肛周異物感，嚴重者可見痔核嵌頓，引起患者劇烈疼痛，尤其老年Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者更是影響患者生活質(zhì)量，嚴重者長期可引起心理功能障礙［6］。對于Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，應用痔瘡外用藥常常效果不甚理想，常需考慮應用手術(shù)治療方式予以緩解或解除癥狀，改善緩和生活及排便質(zhì)量，但常因Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者痔核常為多點或環(huán)形脫出，術(shù)后因患者皮橋難以保留，肛門狹窄并發(fā)癥發(fā)生率高，故探索較為行之有效的手術(shù)方式成為熱點話題。目前混合痔銅離子電化學治療術(shù)聯(lián)合外痔剝離術(shù)是肛腸專業(yè)領域內(nèi)較為先進的手術(shù)方式之一，以電化學治療手術(shù)方式為主，更是全國創(chuàng)建無痛病房較為推薦的一種微創(chuàng)、微痛的手術(shù)方式，可起到有效減輕患者術(shù)后疼痛和減少出血等方面的作用，降低肛門狹窄發(fā)生率。目前該治療方式已在多數(shù)二、三級醫(yī)院廣泛開展。我科通過對Ⅲ、Ⅳ度老年混合痔患者長期臨床觀察及術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分術(shù)前肛管內(nèi)壓力明顯升高的病例，采用混合痔銅離子電化學治療術(shù)聯(lián)合外痔剝離術(shù)方式，對于術(shù)后肛管功能改善不夠理想，對于減輕術(shù)后疼痛、加快傷口恢復達不到理想效果，以及不能降低術(shù)后痔核萎縮不良或血管融合引起的痔核再發(fā)概率。因此針對于如何改善老年Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的肛管功能、減輕術(shù)后疼痛、加速傷口愈合及降低復發(fā)率等方面影響顯得尤為重要。

諸多研究發(fā)現(xiàn)肛門內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)在改善術(shù)后肛管功能及提高患者術(shù)后體驗，效果頗佳。王志勇等［7］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)可顯著改善混合痔術(shù)后肛管功能，降低患者術(shù)后疼痛感。李昌權(quán)等［8］經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)采用肛門內(nèi)括約肌部分離斷聯(lián)合術(shù)式可明顯緩解術(shù)后水腫、疼痛，改善肛管功能，降低復發(fā)率。張慧嫦等［9］通過應用部分肛門內(nèi)括約肌離斷術(shù)治療重度混合痔伴術(shù)前肛管高壓患者臨床療效較佳，提示該術(shù)式可促進傷口恢復，減輕術(shù)后疼痛及改善患者術(shù)后肛管高壓狀態(tài)。肛門內(nèi)括約肌離斷術(shù)屬于肛腸科常規(guī)手術(shù)方式，應用較為廣泛，屬于慢性肛裂疾病常用治療手段，多數(shù)研究報道慢性肛裂與肛管持續(xù)高壓狀態(tài)有直接關(guān)系，行肛門內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)可有效改善肛管高壓狀態(tài)及預防術(shù)后肛門狹窄［10］。Ⅲ、Ⅳ度混合痔伴術(shù)前肛管內(nèi)高壓患者，單純于術(shù)中處理混合痔痔核，術(shù)后常常因為肛管內(nèi)壓力降低不夠顯著而引起持續(xù)性肛門疼痛、肛周痔核水腫和尿潴留等不適癥狀［11］。多數(shù)研究證實術(shù)前肛門內(nèi)括約肌痙攣與術(shù)后肛管內(nèi)持續(xù)高壓密切相關(guān)，且肛門內(nèi)括約肌屬于環(huán)狀平滑肌，功能為輔助排便，無收縮肛門作用，肛門內(nèi)括約肌部分離斷后不會造成肛門失禁并可明顯改善術(shù)后肛管內(nèi)高壓狀態(tài)，有效促進肛門傷口恢復，緩解患者術(shù)后疼痛和尿潴留等諸多不適癥狀［12］。肛管動力學指標中的肛管靜息壓及肛管最大收縮壓升高常提示肛管內(nèi)壓力升高，為肛管功能重要指標，故本文針對于以上2 個指標進行著重研究，發(fā)現(xiàn)行外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學治療術(shù)聯(lián)合后正中位肛門內(nèi)括約肌離斷術(shù)相比較于單純外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學治療術(shù)，能更大程度地降低Ⅲ、Ⅳ度老年混合痔患者的肛管靜息壓及肛管最大收縮壓，有效改善肛管高壓狀態(tài)及肛管功能，減輕患者術(shù)后疼痛感，促進傷口恢復，降低復發(fā)率。

綜上所述，針對于Ⅲ、Ⅳ度混合痔老年患者采用外痔剝離術(shù)聯(lián)合銅離子電化學治療術(shù)治療的同時聯(lián)合后正中位肛門內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)療效肯定，在未影響手術(shù)時間和術(shù)中出血量的同時，可明顯降低患者術(shù)后疼痛和肛門狹窄幾率，有效改善肛管功能，更有利于促進傷口愈合，降低復發(fā)率，且可行性強，值得臨床推廣。