楊怡菁，賀佩青

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院中醫(yī)科，上海200040

跌倒是全球老年人關(guān)注的重要問題［1］，是我國65 歲以上老年人傷害死亡的首位原因［2］。中國老年人跌倒的年發(fā)生率為14.7%～34.0%［3］。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的跌倒發(fā)生率更高［4］， 患者住院期間跌倒的發(fā)生率是醫(yī)院護(hù)理管理質(zhì)量重要評價(jià)指標(biāo)之一［5］。因此，在臨床護(hù)理中跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估是非常重要的工作內(nèi)容。選擇合適的評估工具有助于正確評估老年住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提升跌倒風(fēng)險(xiǎn)的篩選準(zhǔn)確性，提高護(hù)理安全警惕，并能及時(shí)有效地采取預(yù)防措旋并實(shí)施防跌倒宣教，降低住院期間跌倒的發(fā)生率，本文將對國內(nèi)外目前臨床常用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表和工具及其應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在供臨床一線工作的護(hù)理人員選擇。

1 國外跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表

1.1 Morse 跌倒評估量表（Morse fall assessment scale， MFS）

1989年Janice Morse 教授專為評估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)而研發(fā)的量表［6］。包括6 大條目：3 個(gè)月內(nèi)跌倒史；步態(tài)；行走輔助；認(rèn)知狀態(tài)；疾病診斷；靜脈輸液。總分為125 分，大于45 分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，25 ～45 分為中風(fēng)險(xiǎn)，小于25 分為低風(fēng)險(xiǎn)［7］。量表評估時(shí)間平均60 s～5 min［8］。適用于急性護(hù)理及長期護(hù)理的患者，更適用于老年住院患者，具有良好的重測信度［9］。研究顯示［8，10-11］，MFS 在不同國家地區(qū)甚至不同病區(qū)運(yùn)用中所對應(yīng)的最佳診斷界值有所差異。李娟等［12］研究得臨界值設(shè)置為50 分時(shí)最佳。故在臨床護(hù)理工作中，需根據(jù)實(shí)際科室特點(diǎn)設(shè)置準(zhǔn)確的高風(fēng)險(xiǎn)臨界值，有效識別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，提高臨床工作效率。該量表的局限性表現(xiàn)為內(nèi)部一致性低，條目相關(guān)性及內(nèi)容效度不均衡［9］，臨床護(hù)理工作者可通過增加條目使評估項(xiàng)目更全面。王欣等［13］將量表運(yùn)用于足踝外科術(shù)后患者時(shí)，建議納入年齡和麻醉方式條目；李青等［14］運(yùn)用MFS 對不同年齡段老年住院患者評估，建議將70 歲老年人作為條目之一。

1.2 托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估工具（STRATIFY 量表）

1997年Oliver 等［15］專為評估老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)而研制的量表。包括5 個(gè)條目：跌倒史；躁動不安；頻繁如廁；視力差，影響生活；轉(zhuǎn)移和活動評分為3分或4 分?？偡? 分，大于等于2 分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。量表評估時(shí)間平均1～2 min［16］。適用科室廣泛，包括內(nèi)外科、老年科、腫瘤科及卒中康復(fù)科［17］。朱色等［18］的中文版STRATIFY 具有良好的評定者間信度和重測信度。同MFS，STRATIFY 運(yùn)用于不同科室時(shí)最佳臨界值亦不同［17］。易艷芝等［16］對中文版STRATIFY進(jìn)行臨床研究得出量表的最佳截?cái)酁? 分。與MFS的缺點(diǎn)相同，該量表在運(yùn)用中出現(xiàn)較低的內(nèi)部一致性，考慮與條目較少有關(guān)，且條目僅考慮患者內(nèi)在因素而缺乏考慮外在環(huán)境因素對跌倒的影響［16，19］。劉坤等［20］在STRATIFY 基礎(chǔ)上增加評估患者年齡、藥物使用、依從性、溝通能力和其他專科高危因素，從而使得評估更全面。嵇加佳等［21］的改良版STRSATIFY 亦將年齡及特殊藥物的使用加入了條目，使量表達(dá)到更好的預(yù)測價(jià)值。

1.3 Hendrich Ⅱ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表（Hendrich Ⅱfall risk model， HFRM）

2003年Hendrich 等［22］專為老年住院患者研發(fā)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表。包含有8 個(gè)條目：男性、意識不清／行為沖動／定向力障礙、頭暈／眩暈、排泄方式改變、抑郁狀態(tài)、服用苯二氮卓類藥物、服用抗癲癇類藥物、起立-行走測試（TUGT）?？偡?6 分，大于等于5 分為高危跌倒［23］。量表評估耗時(shí)3 ～5 min［24］。國外研究［25］顯示HFRM 相比MFS 更適用于老年住院患者。王珊珊等［26］將中文版HFRM 用于老年住院患者，具有良好的評定者間信度和重測信度。該量表?xiàng)l目中包含了2 項(xiàng)特殊藥物的使用，考慮到了影響跌倒的外在因素，且TUGT 測試能夠直觀的反應(yīng)患者的移動能力及體能情況，相比MFS 中需要護(hù)士根據(jù)主觀判斷評估患者步態(tài)情況，HFRM 則判斷更清晰。

1.4 約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表（Johns Hopkins fall risk assessmentscale， JHFRAT）

2003年Johns Hopkins 醫(yī)院所制，后運(yùn)用于該醫(yī)院的所有成年住院患者，2年后進(jìn)行了評價(jià)和修訂，可用于識別老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)［27］。量表包含2 個(gè)部分，第1 部分直接評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)：昏迷或偏癱患者評為低風(fēng)險(xiǎn)、6 個(gè)月內(nèi)有1 次以上跌倒史或根據(jù)醫(yī)院規(guī)定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者評為高風(fēng)險(xiǎn)；患者不符合第1 部分的情況時(shí)進(jìn)行第2 部分評分，包括跌倒史、年齡、用藥、排泄、患者帶入導(dǎo)管、活動和認(rèn)知7 個(gè)維度，0 ～5分為低風(fēng)險(xiǎn)，6 ～13 分為中風(fēng)險(xiǎn)，大于等于13 分為高風(fēng)險(xiǎn)［28］。量表評估耗時(shí)3～5 min［29］。章梅云等［30］的中文版JHFRAT 具有良好的信效度，用于老年住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，該量表評估較細(xì)化，同時(shí)也兼顧跌倒的外在因素。

MFS、STRATIFY、HFRM、JHFRAT 為目前國外應(yīng)用較為廣泛的量表。其中STRATIFY 和HFRM 是專為老年住院患者研發(fā)的量表。4 種量表評估耗時(shí)均在5 min 以內(nèi)，符合一線護(hù)理工作的快節(jié)奏高效率。MFS 和JHFRAT 將患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行高／中／低分層，臨床護(hù)士可針對不同風(fēng)險(xiǎn)等級的患者實(shí)施相應(yīng)的分層防跌倒措施。HFRM 考慮到了發(fā)生跌倒的外在因素，且納入TUGT 測試，對患者移動和體能進(jìn)行客觀評分。JHFRAT 的特點(diǎn)在于評估分為2 部分，符合第1 部分的情況時(shí)直接評風(fēng)險(xiǎn)等級，有效節(jié)約了評估時(shí)間。MFS 和STRATIFY 的局限性都在于量表內(nèi)部一致性低，臨床可在實(shí)際應(yīng)用時(shí)根據(jù)自身醫(yī)療單元的情況，增加相關(guān)的評估條目并進(jìn)行研究驗(yàn)證。4 種量表有相似條目，亦有不同的評估側(cè)重點(diǎn)。我國在針對老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表的選擇上仍未達(dá)成一致。MFS 研制時(shí)間最早，目前在我國老年住院患者中使用最多。另外，使用該類量表評估時(shí)以患者的回憶和護(hù)士的主觀判斷為主，故加強(qiáng)臨床護(hù)士的培訓(xùn)對評估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性亦很重要。

2 國內(nèi)自制跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表

2.1 衛(wèi)生部《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表

2011年我國當(dāng)年衛(wèi)生部頒布《老年跌倒干預(yù)技術(shù)指南》［31］，并設(shè)計(jì)了老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表。量表包含8 個(gè)維度35 個(gè)子條目：跌倒史、運(yùn)動、自控能力、精神不穩(wěn)定狀態(tài)、感覺障礙、用藥、睡眠、相關(guān)病史。每個(gè)條目1～3 分，最高可得53 分。評分1 ～2 分為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)，3 ～9 分為跌倒中風(fēng)險(xiǎn)，≥10 分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。量表評估需5 ～10 min［32］。諸葛毅等［32］2014年對量表進(jìn)行信效度分析，顯示量表具有極好的內(nèi)部一致性，重測信度較好。

2.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表

2006年由郝燕萍［33］研制，研究對象包括3 個(gè)地區(qū)共計(jì)4 所三甲醫(yī)院的老年住院患者及社區(qū)和養(yǎng)老院的老年人。量表由2 個(gè)部分組成，第1 部分為基本情況評估，由15 個(gè)條目組成，第2 部由環(huán)境、生物力學(xué)、生理、心理和病理5 個(gè)維度共計(jì)20 個(gè)條目組成。每個(gè)條目0 ～4 分，大于等于29 分時(shí)提示跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。完成量表耗時(shí)較長，需10～15 min。量表整體信度系數(shù)為0.88，具有較好的可靠性和穩(wěn)定性。作者認(rèn)為心理維度和環(huán)境維度的條目仍有進(jìn)一步調(diào)整空間。

上述2 個(gè)量表為國內(nèi)專為老年患者研發(fā)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表。特點(diǎn)為均涵蓋了多個(gè)維度的多項(xiàng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，評估較全面，缺點(diǎn)在于評估時(shí)間均大于5 min，相對與國外量表評估時(shí)間較長。近年來國內(nèi)學(xué)者針對住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)行量表的研制，如黎瑞紅等［34］研發(fā)的住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表，將病人主觀因素納入，使其明確跌倒風(fēng)險(xiǎn)，共同參與落實(shí)防跌倒措施；陳艷等［35］研發(fā)的量表將Barthel 指數(shù)與另3 項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素相整合，評估較簡便且具有良好的預(yù)測效果。但目前沒有相關(guān)研究證實(shí)這些量表在老年住院患者這個(gè)特殊群體中的適用性。李景［36］專為老年住院患者設(shè)計(jì)研制了參與跌倒預(yù)防知信行量表，具有良好的信效度。除此之外，國內(nèi)目前將老年住院患者作為研究對象研制的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表較為缺乏。

3 與肌力和平衡能力相關(guān)的評估工具

3.1 起立行走測試（timed up to go test， TUGT）

通過客觀評估患者移動能力，從反應(yīng)時(shí)間、下肢肌力、直線步行速度以及軀體靈活性4 個(gè)方面預(yù)測患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)［37］。具體評估方法包括［38］：患者由坐位站起，向前行走3 m 后轉(zhuǎn)身返回到原座位，再次轉(zhuǎn)身坐下。行走過程使用日常行走速度，如平時(shí)需要輔助工具幫助行走的患者依然使用輔助工具。一共進(jìn)行3 次測試，第1 次為模擬測試，記錄第2 和第3 次測試的時(shí)間，取平均值為最終結(jié)果。該測試方法簡便，無需任何輔助工具，用時(shí)較短，具有良好的信效度［38］。國外文獻(xiàn)顯示TUGT 較多用于腦血管疾病［39］、神經(jīng)-運(yùn)動功能障礙［40-41］和骨關(guān)節(jié)疾?。?2-43］，國內(nèi)學(xué)者研究［44］證實(shí)TUGT 在用于腦卒中老年住院患者中具有良好的信度和一致性?？梢奣UGT 適用于評估步態(tài)障礙及腦損傷老年住院患者的功能性步行能力。何中華等［45］應(yīng)用TUGT 對內(nèi)科、外科和CCU 的老年住院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)二級篩查，有效降低了跌倒發(fā)生率。TUGT 目前缺乏最佳臨界值的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有研究認(rèn)為與有無跌倒史和不同性別相關(guān)［46］，故需要更多的臨床研究確定不同情況下的最佳臨界值。該測試不足之處在于針對患者測試時(shí)是否使用輔助工具加以評分。

3.2 Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）

BBS 于1989年由Katherine Berg 提出［47］，目前被公認(rèn)為臨床平衡量表的金標(biāo)準(zhǔn)［23］。包括14 個(gè)項(xiàng)目：坐到站、獨(dú)站、獨(dú)坐、站到坐、轉(zhuǎn)移、并腳站、上臂前伸、閉目站、彎腰拾物、轉(zhuǎn)頭向后看、轉(zhuǎn)圈、雙腳前后站、雙腳交替踏凳和單腳站，每個(gè)項(xiàng)目0 ～4 分，滿分56 分。得分越低則表明平衡能力越差，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高［23］。測試過程需要1 塊秒表、1 根軟尺、1 套臺階和2 把高度合適的椅子［48］，要求患者不能使用輔助器械［49］。BBS測試內(nèi)容全面，需15 ～20 min，比較費(fèi)時(shí)。BBS 在預(yù)測平衡能力時(shí)具有極好的信效度［50］，目前已廣泛用于評估普通老年人和有運(yùn)動功能障礙的腦相關(guān)疾病患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)［51］。李鳳娣等［52］研究得將BBS 用于老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估時(shí)敏感性顯著，區(qū)分效度較好。Riddlehe 和Stratford 研究證實(shí)45 分為評估老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的最佳臨界值［53］。邱祖燕等［48］將BBS 聯(lián)合MFS 量表應(yīng)用于偏癱患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，有效降低了跌倒發(fā)生率。BBS 的缺點(diǎn)在于國內(nèi)外已有研究證實(shí)該量表具有天花板效應(yīng)［49，53］，且BBS 在細(xì)節(jié)方面不夠明確，如雙腳前后站立的時(shí)候選擇某只腳在前，雙腳交替踏蹬時(shí)對臺階高度的要求亦未加說明，這些都有可能影響評估的結(jié)果［54］。

3.3 5 次坐立試驗(yàn)（five times sit to stand test，F(xiàn)TSST）

FTSST 通過評估老年人下肢肌力，從而進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查［55］。測試方法：患者坐在椅子上，雙手交叉放于胸前，以最快的速度完成5 次起立和坐下的動作。FTSST 操作僅需秒表和1 把高43 cm 無扶手的椅子。測試結(jié)果時(shí)間越長，表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高［56］。FTSST 的重測信度極佳［57］，運(yùn)用于老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估中具有高敏感性和特異性，AUC 為0.81［55］。甕長水等［55］研究得FTSST 最佳臨界值為9.75 s。FISST 測試簡單、快捷且耗時(shí)短。該測試的局限性在于有研究中發(fā)現(xiàn)部分老年人無法完成FTSST，未來對從坐到站的測試方法仍有改良空間，以適用于不同功能狀態(tài)的老年住院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查［58］。

3.4 簡易體能狀況量表（short physical performance battery， SPPB）

由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）下屬國家老齡問題研究所（NIA）開發(fā)［59］，通過測試患者下肢肌力、平衡能力和步行速度，綜合評估患者軀體功能［60］。具體測試：（1）下肢肌力：5 次坐立試驗(yàn)；（2）平衡能力：雙腳并立、雙腳半前后站立和雙腳完全前后站立；（3）步行速度：4 m 步行速度。每項(xiàng)測試0 ～4 分，總分12 分，小于等于6 分表示跌倒高風(fēng)險(xiǎn)［61］。SPPB 簡單易行，快捷易操作。國外多項(xiàng)研究證實(shí)SPPB 與致殘性跌倒有相關(guān)性［62］。國外學(xué)者［63］在老年患者中進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究顯示SPPB 測試可有效預(yù)測老年人1年內(nèi)和4年內(nèi)發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)張英等［64］將SPPB 量表用于170 例老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，得出SPPB量表的靈敏度和特異度分別為96%、59. 4%、AUC 0.754，證實(shí)SPPB 量表可用于我國老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查。筆者認(rèn)為其局限性同樣在于平衡測試中雙腳前后站立時(shí)未對健側(cè)腳還是患側(cè)腳在前加以細(xì)化說明，以及部分老年人無法完成5 次坐立試驗(yàn)。

以上與肌力和平衡能力相關(guān)的評估工具均為客觀的測試，直觀體現(xiàn)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，4 項(xiàng)測試各具不同側(cè)重點(diǎn)，TUGT 側(cè)重于評估移動能力；BBS 主要衡量平衡功能；FTSST 評估下肢肌力；SPPB 則能通過3 方面的測試綜合反映患者軀體功能，評估較全面。TUGT、FTSST、SPPB 測試過程簡單、快捷且易操作；BBS 由于測試項(xiàng)目多、評估耗時(shí)長，難以在高周轉(zhuǎn)率快節(jié)奏的臨床工作中開展。另外，Tinetti 平衡與步態(tài)量表、功能性伸展測試等也是國外目前常用的測量工具。國內(nèi)目前沒有自行研發(fā)的測量工具。結(jié)合老年住院患者常有步態(tài)不穩(wěn)、平衡能力差和軀體移動障礙等特點(diǎn)，認(rèn)為此類評估工具適宜在老年住院患者中推廣使用。

4 展望

國外在老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估方面的研究起步早，相比國內(nèi)成熟許多，根據(jù)影響跌倒的內(nèi)在因素和外在因素，研發(fā)了很多量表并取得良好的信度和效度，適用于老年住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估。國內(nèi)近幾年已有不少研究者自行研發(fā)了跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表，但這些量表缺乏臨床上的推廣使用，且未有進(jìn)一步研究論證其在老年住院患者中的適用性。目前臨床上仍然以使用國外引進(jìn)量表居多，且通常為同1 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中統(tǒng)一使用同1 種評估量表，然而不同疾病科室的老年住院患者通常表現(xiàn)為不同的生理、心理和病理特點(diǎn)，后續(xù)研究可嘗試評估現(xiàn)存量表是否適合在不同專科的老年住院患者中使用。更期待國內(nèi)自行研發(fā)符合我國國情和我國老年患者身心特點(diǎn)并具?？铺厣睦夏曜≡夯颊叩癸L(fēng)險(xiǎn)評估量表，這對臨床護(hù)理工作有著重大意義。

影響跌倒的外在因素中，下肢肌力減退與平衡能力受損尤為重要。且老年住院患者多有步態(tài)不穩(wěn)、軀體移動障礙和平衡能力差的特點(diǎn)。國內(nèi)目前與肌力和平衡能力相關(guān)的評估工具在臨床中應(yīng)用極少，且缺乏高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究。后續(xù)可針對不同測量工具在老年住院患者中的可行性、安全性、適用性進(jìn)行研究。臨床可將合適的測量工具納入護(hù)理體檢，同時(shí)評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，將主觀評估與客觀測量相結(jié)合，使得評估更全面有效，并將跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級分層，分別實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)措施，真正減少老年住院患者跌倒的發(fā)生。同時(shí)未來也將展開高質(zhì)量的前瞻性隨訪隊(duì)列研究。