繆冉，朱娜，劉志全，姚文衍，李鯤鵬，蔡澄，薛春華，王道恒，宋旭煒，戚大川

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院肝膽胰外科，上海200434

作為一種微創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）常用于肝臟、膽道和胰腺疾病的診斷與治療。ERCP于上世紀(jì)80年代在我國(guó)開展，目前已非常普及，其操作成功率也已明顯提升，插管成功率可達(dá)95%以上，達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平［1］。雖然ERCP 創(chuàng)傷較小，但手術(shù)患者多為老年人，術(shù)后仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生可能，部分嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)對(duì)老年患者造成較大的危害，甚至導(dǎo)致死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ERCP 術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis， PEP）的發(fā)生率為0.4%～5.4%，嚴(yán)重者可發(fā)生急性重癥胰腺炎，誘發(fā)多器官功能衰竭。高淀粉酶血癥是ERCP 術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為1.3%～33.0%［2-3］，因此避免老年患者ERCP 術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥是臨床醫(yī)師和患者的共同目標(biāo)。本研究回顧性分析了經(jīng)ERCP 治療的老年患者臨床資料，探討ERCP 術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的影響因素，為及時(shí)識(shí)別高?；颊吆蜏p少并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年9月—2021年11月，納入同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院接受ERCP 治療的54 例老年患者為研究對(duì)象，其中男性27 例、女性27 例，年齡60 ～95，平均（75.5 ±9.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）臨床資料完整；（3）接受ERCP 治療，且符合相應(yīng)手術(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌情況的患者；（2）術(shù)前胰腺炎急性發(fā)作者；（3）術(shù)前嚴(yán)重感染者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24 h 血淀粉酶高于正常上限值（≥110 U／L），且無腹痛或相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)。本研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-050-001）。

1.2 資料采集

1.2.1 一般資料 收集患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前中性粒細(xì)胞、術(shù)前C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、術(shù)前肝功能和術(shù)前／后24 h 血淀粉酶等。根據(jù)術(shù)后24 h 血淀粉酶是否≥110 U／L 將受試者分為高淀粉酶血癥組和對(duì)照組。

1.2.2 臨床資料 記錄ERCP 操作時(shí)間（靜脈麻醉開始至麻醉停止時(shí)間）、有無鼻膽管引流和是否出現(xiàn)術(shù)后高淀粉酶血癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過例（%）表示，2 組間比較行x2檢驗(yàn)；采用非條件Logistic 回歸分析危險(xiǎn)因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

54 例患者術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率為27.78%（15／54），39 例患者未出現(xiàn)術(shù)后高淀粉酶血癥。單因素分析結(jié)果顯示，高淀粉酶血癥組術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前中性粒細(xì)胞和術(shù)前CRP 均高于對(duì)照組；ERCP 操作時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥的單因素分析

2.2 多因素分析

將術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前中性粒細(xì)胞、術(shù)前CRP 和ERCP 操作時(shí)間作為自變量，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前白細(xì)胞和ERCP 操作時(shí)間是術(shù)后高淀粉酶血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后高淀粉酶血癥的多因素分析

2.3 ERCP 操作時(shí)間和白細(xì)胞與術(shù)后高淀粉酶血癥的關(guān)系

隨著ERCP 操作時(shí)間延長(zhǎng)及術(shù)前白細(xì)胞數(shù)增多，ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥的病例數(shù)增加。見圖1 和圖2。

圖1 ERCP 操作時(shí)間與術(shù)后高淀粉酶血癥的關(guān)系

圖2 術(shù)前白細(xì)胞與術(shù)后高淀粉酶血癥的關(guān)系

3 討論

作為肝膽胰疾病診斷與治療相結(jié)合的手術(shù)方式，ERCP 的效果已得到驗(yàn)證。ERCP 患者多為老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人身體機(jī)能逐漸衰退，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的耐受程度也較年輕人群更差。相關(guān)研究表明，ERCP 術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生PEP、感染、穿孔及出血等并發(fā)癥［4］，同時(shí)高淀粉酶血癥也是ERCP 術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一［5］。高淀粉酶血癥患者沒有任何臨床癥狀，其發(fā)生機(jī)制與PEP 相關(guān)，推測(cè)ERCP 術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥是PEP 的前期表現(xiàn)，部分患者可能進(jìn)展為PEP。雖然90%的PEP 病情為輕中度，但嚴(yán)重者能在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y胰腺炎，危及生命。因此，臨床上應(yīng)重視ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生。

既往研究顯示，ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥的影響因素分為患者因素和操作因素［6］?；颊咝g(shù)前的低BMI、糖尿病史、酗酒、感染及低白蛋白血癥等容易誘發(fā)高淀粉酶血癥或PEP［7-8］，因此患者因素可能包括術(shù)前體質(zhì)較弱、抵抗力降低、缺乏各種微量元素或維生素等。乳頭肌切開、插管困難、胰管插管、多次注入造影劑及操作時(shí)長(zhǎng)等則是引起PEP 及高淀粉酶血癥的操作因素［9］。插管困難和反復(fù)插管都可能引起十二指腸乳頭肌痙攣、水腫，導(dǎo)致胰液流出受阻；胰管插管和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)易損傷胰管致胰液引流不暢；多次注入造影劑可導(dǎo)致胰管壓力過大；而ERCP 操作過程會(huì)將腸道細(xì)菌帶入胰膽管，上述因素均會(huì)引起高淀粉酶血癥，增加PEP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，ERCP 操作時(shí)間＞30 min 即被認(rèn)為是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素［10］。Guzmán-Calderón 等［11］的研究表明，減少造影劑使用和插管誤入胰管的次數(shù)、通過導(dǎo)絲插管均能明顯減少PEP 的發(fā)生。

本研究共納入54 例接受ERCP 治療的老年患者，27.78%（15／54）出現(xiàn)術(shù)后高淀粉酶血癥。單因素分析表明，術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前中性粒細(xì)胞、術(shù)前CRP 及ERCP 術(shù)中操作時(shí)間均可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和CRP 是衡量患者術(shù)前感染情況的重要指標(biāo)，術(shù)前感染較重者對(duì)ERCP 操作過程中帶入胰膽管的細(xì)菌抵抗力更差，更易成為術(shù)后高淀粉酶血癥的潛在危險(xiǎn)人群。人體的正常生理結(jié)構(gòu)對(duì)膽道系統(tǒng)有一定防御細(xì)菌入侵的功能，但在ERCP 操作過程中，部分患者由于插管困難致使操作時(shí)間顯著延長(zhǎng)。而反復(fù)插管會(huì)導(dǎo)致十二指腸乳頭、膽管及胰管等組織損傷，也會(huì)增加術(shù)后高淀粉酶血癥的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)本次研究，術(shù)前白細(xì)胞和ERCP 操作時(shí)間是術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素。操作時(shí)間過長(zhǎng)增加了細(xì)菌感染和手術(shù)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)，更易引發(fā)高淀粉酶血癥。同時(shí)，性別、術(shù)前白蛋白和鼻膽管引流并非ERCP術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素，考慮這一結(jié)果與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，老年患者ERCP 治療后并發(fā)高淀粉酶血癥是由多因素綜合作用所致。對(duì)于白細(xì)胞升高、合并感染的患者，術(shù)前應(yīng)注意使用抗生素治療。ERCP術(shù)中應(yīng)盡可能縮短操作時(shí)間，避免反復(fù)插管，減少操作風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究尚存在一些不足，單中心回顧性研究及研究樣本量較小都有可能造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚。今后擬進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展多中心前瞻性研究，進(jìn)一步探究影響ERCP 術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥或PEP 的相關(guān)危險(xiǎn)因素。