王若楠，李創(chuàng)維，余伯韜，張屹立

(南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院, 廣東 廣州 510515)

新冠肺炎疫情暴發(fā)使公共衛(wèi)生體系的建設(shè)與發(fā)展再次成為人們關(guān)注的焦點。2009年新醫(yī)改以來，國家不斷加大對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度，公共衛(wèi)生預(yù)算支出已由2009年的201.51億元，增長到2019年的2211.59億元，但在抗擊新冠肺炎疫情中仍暴露出我國公共衛(wèi)生支出機制諸多短板[1, 2]。因此，如何高效地將公共衛(wèi)生財政投入轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生產(chǎn)出，提升公共衛(wèi)生支出效率顯得十分重要。本研究旨在以中國31個省份(不包含港澳臺)為研究樣本，分析新醫(yī)改以來我國公共衛(wèi)生支出效率的動靜態(tài)變化情況，為進一步提升公共衛(wèi)生支出效率提供依據(jù)，助力我國公共衛(wèi)生的高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。

1 資料來源與方法

1.1 變量選取與數(shù)據(jù)來源

通過查閱相關(guān)文獻[3-5]，本研究以公共衛(wèi)生支出作為投入指標，以專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、技術(shù)人員數(shù)和床位數(shù)作為產(chǎn)出指標；以城鎮(zhèn)化率、人均GDP、公共衛(wèi)生支出占比、人口密度作為影響因素指標，具體指標變量說明見表1。選取指標數(shù)據(jù)均源自2009—2019年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《中國財政年鑒》《中國統(tǒng)計年鑒》。

表1 模型變量設(shè)置

1.2 研究方法

本研究以我國31個省份2010～2019各年度數(shù)據(jù)為基本單元，利用基于規(guī)模報酬可變的BCC模型(公式1)以及DEA-Malmquist模型(公式2)分別對綜合效率以及全要素生產(chǎn)率(全稱Malmquist，MI)指數(shù)進行計算[6, 7]，從而實現(xiàn)對我國公共衛(wèi)生支出效率的動靜態(tài)分析；以BCC模型測算的綜合效率為因變量構(gòu)建Tobit回歸模型[8](公式3)，分析影響我國公共衛(wèi)生支出綜合效率的因素；本研究中DEA效率測算使用DEAP2.1，空間自相關(guān)分析及可視化采用ArcGIS10.6，Tobit模型分析采用軟件STATA15.0。

IE=PTE×SE

(式1)

式1中IE為綜合效率；PTE為純技術(shù)效率；SE為規(guī)模效率。在評價醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域效率的過程中，PTE表示在衛(wèi)生支出規(guī)模一定的前提下，地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生支出的管理水平的高低與地方政府衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃的合理程度；SE表示在一定的衛(wèi)生投入條件下，實際產(chǎn)出量同最優(yōu)產(chǎn)出量間的差距以及規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng)。

MI=TPC×TEC=TPC×(PTEC×SEC)

(式2)

式2中MI為全要素生產(chǎn)率；TEC為技術(shù)效率變化；TPC為技術(shù)進步變化；PTEC為純技術(shù)效率變化；SEC為規(guī)模效率變化。MI>1，表示從時期t至t+1效率有所改善；TPC>1，表示技術(shù)得到改進；PTEC>1，表示管理水平有所提升；SEC>1，表示資源得到充分利用。反之，上述指標小于1，則表示相應(yīng)效率惡化。

TEit= λ0+ λ1PGit+ λ2URit+ λ3FRit+ λ4PDit+ uit

(式3)

式3中，λ0為常數(shù)項；λi為回歸系數(shù)；uit為殘差；其余符號的含義同表1，如TEit表示i省份t期的公共衛(wèi)生支出綜合效率值。

2 結(jié)果

2.1 中國公共衛(wèi)生支出綜合效率的時空演化

2.1.1 綜合效率的時間演化特征

綜合效率整體處于一般水平且呈波動式下降趨勢，由2010年的0.752降低至2019年的0.637，平均綜合效率為0.674；純技術(shù)效率能夠體現(xiàn)地方政府對公共衛(wèi)生支出的組織管理水平，可以發(fā)現(xiàn)純技術(shù)效率呈現(xiàn)出與綜合效率相類似的“螺旋式”變動趨勢，由2010年0.814下降到2019年的0.754，平均純技術(shù)效率為0.775；規(guī)模效率所表現(xiàn)的是公共衛(wèi)生支出得到充分利用的程度，規(guī)模效率雖然也存在一定的下滑，由2010年的0.927降低至2019年的0.849，但規(guī)模效率均值為0.869，整體水平較高。見圖1。

圖1 中國公共衛(wèi)生支出效率年度均值時間演化

2.1.2 綜合效率的空間分布特征

圖2所示，桂、鄂、豫、黑、湘和魯?shù)?個省份在2010～2019年期間的平均綜合效率高于0.90，屬于非常高水平效率區(qū)域，占比19.35%；甘、粵、贛、陜等4個省份與冀、遼、晉、藏等4個省份平均綜合效率分別處于0.80～0.90與0.70～0.80之間，屬于高水平與一般水平區(qū)域，占比均為12.90%；閩、吉、津、蒙、川、京、瓊、蘇、寧、皖、青、黔、滬、藏、滇、浙、渝等17個省份的平均綜合效率均低于0.70，處于低級以下水平區(qū)域，占比54.84%。從研究樣本數(shù)量在綜合效率的梯度來看，處于一般以下水平的省份占比較大(67.77%)，效率亟待提升。從經(jīng)濟區(qū)域劃分來看，中部地區(qū)的綜合效率普遍高于東西部地區(qū)，表明公共衛(wèi)生支出綜合效率和經(jīng)濟發(fā)展水平不存在明顯的正向相關(guān)性。同時，空間自相關(guān)分析結(jié)果顯示，全局空間自相關(guān)系數(shù)(Moran’sI)為-0.09，P值為0.39，各地區(qū)公共衛(wèi)生支出綜合效率空間相關(guān)性不顯著。

圖2 2010～2019年中國省際公共衛(wèi)生支出平均綜合效率省際分布

2.1.3 綜合效率省際時空演化特征

從時序演變特征來看，公共衛(wèi)生支出的綜合效率整體存在明顯波動，2015年的效率值整體較2010年出現(xiàn)明顯下滑，2019年有所提升。綜合效率值在0.90以上的地區(qū)數(shù)量占比顯示，2015年(12.90%)較2010年(32.26%)明顯降低，而2019年稍有提升(22.58%)。從空間分布上看，10年間我國各省份公共衛(wèi)生綜合效率存在明顯的空間分異規(guī)律，總體呈現(xiàn)中高、東西偏低的特征。見圖3。

圖3 中國公共衛(wèi)生支出綜合效率省際時空演化

2.2 中國公共衛(wèi)生支出MI指數(shù)的時空演化

2.2.1 MI指數(shù)的時間演化特征

MI指數(shù)值在2010～2019年期間整體呈“螺旋式”增長態(tài)勢，由2010～2011時段的0.7905上升至2018～2019時段的0.9419，平均MI值為0.9301，全要素生產(chǎn)率年均下降6.99%。值得注意的是，雖然九個時段中只有2012～2013時段MI指數(shù)值大于1，生產(chǎn)效率表現(xiàn)為增長，但生產(chǎn)率下降幅度在后期已明顯有所降低。技術(shù)效率變化的均值(0.9863)和技術(shù)進步變化的均值(0.9471)表明兩者年均降低率分別為1.37%和5.29%。見表2。

表2 2010～2019年中國公共衛(wèi)生支出的MI指數(shù)及分解結(jié)果

2.2.2 MI指數(shù)的空間分布特征

2010～2019年各省區(qū)的MI指數(shù)均值的空間分布圖(圖4)顯示，除甘、黔兩省外，其它地區(qū)的MI指數(shù)均小于1，說明我國大多數(shù)省區(qū)公共衛(wèi)生支出效率持負增長；但多數(shù)省區(qū)的MI指數(shù)值都在0.90以上，效率下降幅度較小。從區(qū)域差異來看，年均MI指數(shù)值顯示東部(0.9123)、中部(0.9280)、西部(0.9535)的全要素生產(chǎn)率分別年均下降8.77%、7.20%和4.65%。從MI指數(shù)的分解結(jié)果來看，本研究中我國31個省份公共衛(wèi)生支出技術(shù)進步變化均小于1；技術(shù)效率變化指數(shù)大于1的省份共計8個，占比為25.81%，包括甘、桂、黔、鄂、寧、魯、陜、浙。另外，各省區(qū)MI指數(shù)的空間自相關(guān)分析結(jié)果(Moran’s I指數(shù)為-0.12，P值為0.31)表明各省區(qū)不存在明顯的集聚特征。

圖4 中國公共衛(wèi)生支出MI指數(shù)均值省際分布

2.2.3 MI指數(shù)的時空演化特征

2010～2011以及2014～2015年期間各個省份MI指數(shù)值均在0.95以下，即我國31個省份效率均有不同程度的降低。2018～2019年期間出現(xiàn)MI指數(shù)大于1的省份，包括冀(1.044)、蒙(1.0031)、寧(1.017)、陜(1.0081)、津(1.0763)和滇(1.0725)，表明這6個省份出現(xiàn)了效率提升，但提升空間極為有限。對比3個時段可以發(fā)現(xiàn)我國公共衛(wèi)生支出MI指數(shù)值總體呈逐年上升的態(tài)勢，該結(jié)果表明大部分省份的效率降幅在逐漸減弱，且部分省份已轉(zhuǎn)向效率的正增長。從空間上看，3個時段中西部地區(qū)公共衛(wèi)生支出MI指數(shù)整體高于東部地區(qū)。見圖5。

圖5 中國公共衛(wèi)生支出MI指數(shù)省際時空演化

2.3 中國公共衛(wèi)生支出綜合效率的影響因素分析

為降低異方差性，非比值型變量均取對數(shù)。Tobit回歸模型分析結(jié)果顯示，人均GDP、城鎮(zhèn)化率和公共衛(wèi)生支出占比三者均對公共衛(wèi)生支出綜合效率產(chǎn)生負向影響，人口密度對公共衛(wèi)生支出綜合效率產(chǎn)生正向作用。見表3。

表3 Tobit回歸分析結(jié)果

3 討論與建議

3.1 公共衛(wèi)生支出效率整體偏低，技術(shù)進步、組織管理水平不足對其制約明顯

從2010～2019年公共衛(wèi)生支出的綜合效率來看，其均值為0.674，規(guī)模效率與純技術(shù)效率均值分別為0.775和0.869，純技術(shù)效率是致使我國公共衛(wèi)生支出綜合效率偏低的主要驅(qū)動要素，這一研究結(jié)果與以往研究具有一致性[4]；通過考察2010～2019年公共衛(wèi)生支出的全要素生產(chǎn)率指數(shù)演化特征，MI指數(shù)值整體呈“螺旋式”增長態(tài)勢，但指數(shù)值除個別時段(2011～2012)大于1外，其余各時段均小于1，即全要素生產(chǎn)率表現(xiàn)為下降，支出效率在不斷惡化；2010～2019年間，技術(shù)效率變化和技術(shù)進步變化年均降低率分別為1.37%和5.29%，表明技術(shù)進步是驅(qū)動我國公共衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率降低的主要動因，此結(jié)果與以往研究結(jié)果具有一致性[4]；平均綜合效率值處于一般以下水平的省份占比較大(67.77%)。因此，政府需要進一步提高公共衛(wèi)生支出的組織管理水平及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃合理程度，增加衛(wèi)生預(yù)防監(jiān)控、科技研究等預(yù)防性項目的支出比例，進而實現(xiàn)公共衛(wèi)生支出的長期效益；同時要借鑒國內(nèi)外先進的管理理念，促進我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的技術(shù)及制度創(chuàng)新，加大衛(wèi)生科研投入力度，構(gòu)建現(xiàn)代化的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺，增加對基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的支出力度。

3.2 公共衛(wèi)生支出效率水平存在明顯的空間分異特征

一方面，中部地區(qū)的公共衛(wèi)生支出綜合效率普遍高于東西部地區(qū)，例如湘(0.9977)、豫(0.9805)等公共衛(wèi)生支出綜合效率較高且接近于1，而京(0.35819)、滬(0.34259)等省份的公共衛(wèi)生支出綜合效率較低；中部(0.9280)及西部(0.9535)地區(qū)MI指數(shù)整體上高于東部地區(qū)(0.9123)，公共衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率年均降幅低于東部地區(qū)。這一研究結(jié)論與單瑩等人的研究結(jié)果具有一致性[1, 3, 9]。資源富集的東部地區(qū)相對來說公共衛(wèi)生支出綜合效率偏低，全要素生產(chǎn)率降幅較大，分析原因為經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)其公共衛(wèi)生支出存在一定的閑置和浪費，而中西部地區(qū)雖經(jīng)濟發(fā)展處于劣勢，但受惠于中部崛起、西部大開發(fā)等政策傾斜的影響，使得公共衛(wèi)生支出效率及其改善均優(yōu)于東部地區(qū)。因此，政府應(yīng)有效完善地區(qū)間的橫向轉(zhuǎn)移支付制度以及“對口支援”制度，東部地區(qū)可通過將公共衛(wèi)生支出規(guī)模存在冗余的部分適當以轉(zhuǎn)移支付的形式轉(zhuǎn)向支出規(guī)模不足的中西部地區(qū)，進而有效促進各省域的協(xié)調(diào)發(fā)展；另一方面，全局空間自相關(guān)分析顯示，我國各省份公共衛(wèi)生支出綜合效率以及全要素生產(chǎn)率均不存在空間相關(guān)性，其分布在地理上表現(xiàn)為不存在空間集聚格局。積極的空間溢出效應(yīng)表現(xiàn)為具有較高公共衛(wèi)生支出效率水平的省區(qū)能夠帶動周邊省區(qū)的發(fā)展。因此，政府應(yīng)做好宏觀協(xié)調(diào)與管理，充分利用區(qū)域溢出效應(yīng)機制，鼓勵公共衛(wèi)生支出效率高的地區(qū)發(fā)揮幫扶作用，帶動周邊地區(qū)公共衛(wèi)生支出效率的整體提高。

3.3 公共衛(wèi)生支出效率受到多種外部環(huán)境因素影響

城鎮(zhèn)化率、人均GDP、公共衛(wèi)生支出占比均對公共衛(wèi)生支出綜合效率產(chǎn)生負向影響。分析認為，客觀上講政府對公共衛(wèi)生的投入力度會隨著社會經(jīng)濟環(huán)境的改善而增大，城鎮(zhèn)化率及人均GDP均能反應(yīng)良好的社會經(jīng)濟環(huán)境，不可避免的會造成公共衛(wèi)生服務(wù)的擁擠以及資源的冗余浪費，進而導(dǎo)致公共衛(wèi)生支出效率的降低。此結(jié)果與綜合效率空間分布結(jié)果顯示東部地區(qū)的綜合效率值普遍低于中西部地區(qū)具有一致性。值得注意的是，通常來說，公共衛(wèi)生投入增加可以促進公共衛(wèi)生支出效率的提高[10, 11]，因為隨著政府對公共衛(wèi)生投入的增加，居民尤其是弱勢群體的就醫(yī)負擔會因此而減輕、對公共衛(wèi)生服務(wù)項目的可及性水平會因此而提高，進而促使公共衛(wèi)生支出效率提高。但本研究結(jié)果顯示，公共衛(wèi)生支出占比對公共衛(wèi)生支出綜合效率具有負向影響。造成此現(xiàn)象的原因可能是政府只重視公共衛(wèi)生資金投入規(guī)模，造成公共衛(wèi)生支出規(guī)模超過了最優(yōu)效率規(guī)模，除此之外，政府對公共衛(wèi)生支出資金的配置結(jié)構(gòu)關(guān)注度還尚待提高。人口密度對公共衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生正向作用這與以往的研究結(jié)果一致[12, 13]，分析認為政府對公共衛(wèi)生財政資源投入集中度會隨著居民聚集度的增大而增大，進而對支出的管理和監(jiān)督成本降低，支出效率提升。因此，政府應(yīng)更加重視公共衛(wèi)生支出資金的配置結(jié)構(gòu)，加大對弱勢群體的公共衛(wèi)生支出的資金扶持，避免公共衛(wèi)生經(jīng)費浪費，提高公共衛(wèi)生支出的整體效率。