吉 利 鄭 嫻 劉 彤

內(nèi)科學(xué)是醫(yī)學(xué)生最先接觸到的臨床學(xué)科，其理論性和實(shí)踐性都非常強(qiáng)，掌握扎實(shí)的內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)，是為解決臨床實(shí)際問(wèn)題奠定基礎(chǔ)的重要環(huán)節(jié)。然而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，授課教師往往重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)的講授，而忽視自然、人文社會(huì)、行為、醫(yī)學(xué)倫理等內(nèi)容；在授課過(guò)程中往往以疾病為中心，不是以患者為中心；一般會(huì)從個(gè)人能力和經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，而忽視團(tuán)隊(duì)的力量；重經(jīng)驗(yàn)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)方法注意不夠，對(duì)批判性思維強(qiáng)調(diào)不夠。特別是在中醫(yī)院校，這些矛盾尤為突出。由于中西醫(yī)課程并存，導(dǎo)致西醫(yī)課程授課時(shí)間相對(duì)縮短，傳統(tǒng)的授課方法很難使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)有效掌握西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的繁雜內(nèi)容，培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床思維和技能更是無(wú)從談起。 因此，很多學(xué)生會(huì)產(chǎn)生抵觸和畏難心理，學(xué)習(xí)積極性下降，非常不利于內(nèi)科學(xué)知識(shí)的掌握。凡此種種弊端，亟需通過(guò)教學(xué)模式的創(chuàng)新進(jìn)一步改變。

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning，PBL)教學(xué)方法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各科課程的教學(xué)中[1-4]，是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，基于實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行討論、探索、學(xué)習(xí)等活動(dòng)，理解和掌握與所提問(wèn)題密切相關(guān)的基本概念與基本原理，提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的一種教學(xué)策略，目的是培養(yǎng)學(xué)生善于思考、善于提出問(wèn)題的良好習(xí)慣，進(jìn)而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維能力和創(chuàng)新能力等。作為一種全新的教學(xué)模式，它是在醫(yī)學(xué)教育和科技創(chuàng)新快速發(fā)展下孕育而生的，與不同的教學(xué)方法聯(lián)合使用，長(zhǎng)短互補(bǔ)，這正符合“授人以魚(yú)，不如授人以漁”的教育理念。

翻轉(zhuǎn)課堂是一種顛覆了傳統(tǒng)教學(xué)的教學(xué)模式，隨著教育信息化的不斷推進(jìn)，信息技術(shù)與課堂教學(xué)的整合日漸深入其中，翻轉(zhuǎn)課堂已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外教育改革的新浪潮[5-7]，為教育學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展提供了新的思路。將課上任務(wù)放在課前完成，課后作業(yè)被安排到了課上，這種教學(xué)模式促進(jìn)了師生間的互動(dòng)，調(diào)動(dòng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，從一個(gè)被動(dòng)的聽(tīng)講者轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)主動(dòng)的學(xué)習(xí)者。醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課一般都是應(yīng)用性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，翻轉(zhuǎn)課堂可以協(xié)助醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論與臨床的對(duì)接。采用貼近臨床情境的視頻有助于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，更富人文關(guān)懷；課堂小組活動(dòng)可有效提高學(xué)生的觀察分析能力、溝通交流能力以及團(tuán)隊(duì)意識(shí)。

目前在國(guó)內(nèi)外的研究中，單獨(dú)的PBL教學(xué)法與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法研究頗多，但是將二者結(jié)合的教學(xué)方法研究較少。本研究在內(nèi)科學(xué)的課堂教學(xué)中，整合附屬醫(yī)院的多種病例資源與網(wǎng)上豐富的教學(xué)資源，將PBL與翻轉(zhuǎn)課堂2種教學(xué)方法結(jié)合，探討其對(duì)提升內(nèi)科學(xué)教學(xué)效果的促進(jìn)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 2017 級(jí) 120 名中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制學(xué)生，隨機(jī)將其劃分成2組，分別為對(duì)照組與研究組，每組60人。2組學(xué)生性別、年齡等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)實(shí)施對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，以教師為主體，結(jié)合多媒體,系統(tǒng)化地講解教學(xué)內(nèi)容，并在課后布置相關(guān)作業(yè)。

1.2.2 研究組教學(xué)實(shí)施研究組采用PBL結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，具體實(shí)施過(guò)程如下。①課前準(zhǔn)備：教師將學(xué)生分成若干個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組8～10人，確定小組組長(zhǎng)。教師通過(guò)超星學(xué)習(xí)通平臺(tái)布置課前問(wèn)題和預(yù)習(xí)任務(wù)，并根據(jù)知識(shí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)制作PPT、微視頻課件，發(fā)布在學(xué)習(xí)通平臺(tái)上。同時(shí)給學(xué)生提供在線(xiàn)學(xué)習(xí)平臺(tái)，如視頻公開(kāi)課、精品課程以及慕課等，供學(xué)生進(jìn)行觀看和學(xué)習(xí)。學(xué)生依據(jù)問(wèn)題，利用各種資源或信息技術(shù)手段查閱資料，有效搜集信息進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。要求學(xué)生在自主學(xué)習(xí)后做出思維導(dǎo)圖，歸納出本節(jié)課的重點(diǎn)內(nèi)容，同時(shí)提出疑點(diǎn)，供課堂上分析解決。②課堂交流與討論：教師將PBL醫(yī)案發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按照引導(dǎo)問(wèn)題進(jìn)行分析討論，在學(xué)生討論的過(guò)程中，教師鼓勵(lì)小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)，不直接回答學(xué)生問(wèn)題，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性，增強(qiáng)其推理能力。若學(xué)生在某個(gè)問(wèn)題上存在分歧與疑惑，應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生課后通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)與圖書(shū)館來(lái)查找問(wèn)題答案。在討論之后，每個(gè)小組派出 1 名學(xué)生來(lái)匯報(bào)該組的問(wèn)題與討論結(jié)果。 最后，由教師對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，對(duì)難度較大的問(wèn)題，應(yīng)廣泛聯(lián)系相關(guān)學(xué)科知識(shí)，幫助學(xué)生進(jìn)行梳理與分析，使學(xué)生盡快掌握臨床的思維方法。

1.3 考核指標(biāo)

1.3.1 期末考試成績(jī)課程結(jié)束后， 2組學(xué)生同一時(shí)間參加內(nèi)科學(xué)期末考試，試卷內(nèi)容完全相同，滿(mǎn)分為 100 分(包括填空題20分，名詞解釋20分，簡(jiǎn)答題20分，病例分析題40分)，實(shí)行統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，流水閱卷。

1.3.2 教學(xué)效果課程結(jié)束后，組織學(xué)生以不記名形式填寫(xiě)由課題組自行設(shè)計(jì)的“學(xué)習(xí)能力評(píng)估量表”，了解學(xué)生對(duì)不同教學(xué)方法的滿(mǎn)意程度，滿(mǎn)意度等級(jí)分為：非常滿(mǎn)意(5 分)、滿(mǎn)意(4 分)、一般(3分)、不滿(mǎn)意(2分)、非常不滿(mǎn)意(1分)，共5檔。以評(píng)估2組學(xué)生對(duì)于提升自身表達(dá)與溝通能力、端正學(xué)習(xí)意愿和態(tài)度、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力、提升問(wèn)題分析和臨床推理能力、增強(qiáng)知識(shí)信息管理能力等5個(gè)方面能力的滿(mǎn)意程度，據(jù)此對(duì)教學(xué)效果作出系統(tǒng)評(píng)價(jià)。共發(fā)放問(wèn)卷 120 份，收回有效問(wèn)卷 120 份，有效回收率為 100.00%。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生期末考試成績(jī)比較研究組學(xué)生在期末考試中，病例分析題得分以及期末總成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組學(xué)生期末考試成績(jī)比較 (例，

2.2 2組學(xué)生教學(xué)效果滿(mǎn)意度比較研究組學(xué)生認(rèn)為PBL結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法能夠提升自身表達(dá)與溝通能力、端正學(xué)習(xí)意愿和態(tài)度、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力、提升問(wèn)題分析和臨床推理能力、增強(qiáng)知識(shí)信息管理能力，對(duì)其教學(xué)效果的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組學(xué)生教學(xué)效果滿(mǎn)意度比較 (例，

3 討論

在臨床醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的時(shí)代下，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式也隨之發(fā)生變化。傳統(tǒng)教學(xué)法(Lecture Based Learning,LBL)以教師為主體，最大的弊端就是“灌輸式”“填鴨式”的教學(xué)，學(xué)生為了通過(guò)考試而記憶、背誦相關(guān)內(nèi)容，不重視學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體作用。不僅抑制了學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，而且不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力、自學(xué)能力以及分析和解決問(wèn)題的能力。

與傳統(tǒng)的教學(xué)形式相比，PBL教學(xué)法可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行開(kāi)放式獨(dú)立探究性學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作以及批判性思維能力的發(fā)展，是一種啟發(fā)式精英教育，發(fā)揮“問(wèn)題”在醫(yī)學(xué)生教學(xué)中的指導(dǎo)作用，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，注重培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、思維方式等綜合素質(zhì)，而翻轉(zhuǎn)課堂更是顛覆了傳統(tǒng)的“先教后學(xué)”式的教學(xué)理念，將課堂教學(xué)的重心從傳統(tǒng)的知識(shí)傳遞向知識(shí)內(nèi)化進(jìn)行反轉(zhuǎn)，增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和互動(dòng)合作能力，提高了自主學(xué)習(xí)能力、思維能力及學(xué)習(xí)效率。學(xué)生在課前的自主學(xué)習(xí)促進(jìn)了課堂上的積極討論，有利于師生利用有限的時(shí)間完成教學(xué)任務(wù)，提高學(xué)習(xí)效率，進(jìn)而及時(shí)解決教學(xué)中的問(wèn)題，深刻理解課堂中的知識(shí)。

本研究借助于互聯(lián)網(wǎng)輔助教學(xué)，將翻轉(zhuǎn)課堂作為PBL與互聯(lián)網(wǎng)+學(xué)習(xí)相融合的良好載體，使經(jīng)典的PBL教學(xué)法與新興的翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，符合互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代的需要。研究結(jié)果顯示，研究組學(xué)生的期末考試成績(jī)與對(duì)照組學(xué)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因在于2組學(xué)生病例分析題的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例分析是由臨床典型病例精煉而成，是考核學(xué)生臨床思維能力的重要形式。研究表明，該教學(xué)模式能顯著提高學(xué)生的臨床思維能力；其次，研究組的學(xué)生對(duì)內(nèi)科學(xué)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明學(xué)生普遍認(rèn)可該教學(xué)模式能顯著提高自身綜合素養(yǎng)，相比傳統(tǒng)教學(xué)模式具有明顯優(yōu)勢(shì)。

總之，將PBL結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法應(yīng)用于內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，可以克服傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，進(jìn)一步提高教學(xué)效果，真正實(shí)現(xiàn)學(xué)生由“被動(dòng)學(xué)習(xí)”到“主動(dòng)學(xué)習(xí)”的轉(zhuǎn)變，全面提升學(xué)生的臨床思維能力以及綜合素養(yǎng)，有助于培養(yǎng)出符合當(dāng)今社會(huì)需要的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。在今后的教學(xué)實(shí)踐中，我們還將對(duì)該教學(xué)法的內(nèi)容和形式進(jìn)行不斷的調(diào)整和完善，使其更符合中醫(yī)院校的教學(xué)規(guī)律，進(jìn)一步擴(kuò)大推廣。