吳金苗

中醫(yī)文獻(xiàn)中并無“瘀脹”病名,但臨床中常接診患者以瘀、脹為主訴，臨床主要表現(xiàn)為水腫，尤以雙下肢指凹性水腫最常見，多為輕中度，伴煩躁、焦慮、易怒等情緒障礙。臨證時(shí)，以跟師呂宏生教授習(xí)得的經(jīng)驗(yàn)方開郁消脹湯加減診治，認(rèn)為該病氣滯血瘀、脾腎虧虛為其基本病機(jī)，以理氣開郁、化瘀利水、補(bǔ)益脾腎為治療大法，每奏良效，現(xiàn)將辨治體會(huì)總結(jié)如下。

1 證機(jī)概要

1.1 以發(fā)作性周期性水腫為主要證候本病女性居多，常見于中老年女性，以反復(fù)發(fā)作的周期性指凹性水腫為主要表現(xiàn)，常晨起顏面、眼瞼浮腫，雙手脹滿感，午后身體腫脹，雙下肢尤重，或查體并無明顯水腫，但自覺四肢、面部瘀脹、腰酸乏力，久站或活動(dòng)后加重，平臥或休息后減輕，常伴隨煩躁不安、緊張焦慮、頭痛、易怒等情緒不寧癥狀,以及善太息、神疲乏力、胸悶脅脹、脘腹不適、胃納欠佳、月經(jīng)不調(diào)、乳房發(fā)脹等[1]。在情志不暢、過度勞累、生理周期紊亂時(shí)易誘發(fā)或加重，水腫多為輕中度，一般情況下可自行緩解，但易反復(fù)，甚至影響正常生活工作，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查往往并無異常[2]。

1.2 以氣滯血瘀、脾腎虧虛為主要病機(jī)瘀脹病雖在中醫(yī)文獻(xiàn)中未論及，但根據(jù)其證候體征，可將其歸屬于中醫(yī)“水腫”“水氣”范疇，正如《靈樞·水脹》所述：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”。

1.2.1 肺脾腎相因?yàn)椴?duì)其病因病機(jī)，《素問·水熱穴論》指出：“故其本在腎，其末在肺”；《素問·至真要大論》又指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！毒霸廊珪つ[脹》所云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”。歷代醫(yī)家也多遵從肺、脾、腎三臟相干而病進(jìn)行論治，認(rèn)為在水腫的發(fā)病中，以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制水之臟。

1.2.2 肝郁不疏 氣機(jī)不暢雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)水腫的發(fā)生與肺脾腎的關(guān)系進(jìn)行了最早且較為詳細(xì)的論述，但審因求證，本病的病因病機(jī)往往非此三臟功能失調(diào)所能完全解釋?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……行氣于府，府精神明，留于四藏”?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病，凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、跗腫……皆肝氣之不得疏暢所致也，或肝虛而力不能疏，或肝郁而力不得疏日久遂氣停血滯，水邪泛濫”?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“三焦者決瀆之官，水道出焉”，三焦作為人體水液代謝升降出入、周流全身的重要通道，其運(yùn)行水液功能的正常與否，則有賴于肝氣的疏泄，若肝失疏泄，三焦水道不利，則水腫形成。以上均說明水腫的發(fā)生與肝失疏泄密切相關(guān)。

女子以肝為先天，以血為本，經(jīng)水為血所化，而血與肝、腎、沖、任、督、帶等脈密切相關(guān)。肝主疏泄，肝主藏血，調(diào)暢精神情志，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁；腎主藏精，主水，司開合，化精生血，為先天之本。中年女性正處于“有余于氣、不足于血”的生理階段，加之常常承受工作、生活等多重壓力，若女性先天不足、七情內(nèi)傷、生育過多、人工流產(chǎn)、婦科手術(shù)等原因，則可導(dǎo)致沖任虛損，腎水虧虛，不能滋養(yǎng)肝木，或肝郁氣滯，肝木失于疏泄條達(dá)，推動(dòng)氣血津液運(yùn)行無力，水停為腫；肝郁氣滯則津液不循常道，流溢肌膚發(fā)為水腫；肝病日久傳脾，脾失健運(yùn)，無力運(yùn)化水濕，發(fā)為水腫；脾虛不能化水，水濕日久損陽，腎氣虧損，不能化氣利水，水液潴留發(fā)為水腫[3]。

百病生于氣也。水不自行，賴氣以動(dòng)，氣滯則水停。正如張景岳所言:“凡治水腫者，必先治水，治水者必先治氣”。

1.2.3 氣滯血瘀 水停不行本病易反復(fù)發(fā)作，一般病程較長(zhǎng)，根據(jù)“久病入絡(luò)”理論，本病往往見瘀血證候，且肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血行不暢，亦致瘀血，可見如頭痛頭暈、月經(jīng)失調(diào)、面部斑點(diǎn)等表現(xiàn)，即使四診未見明顯瘀血征象，也要考慮此病理因素的存在。正如《金匱要略·水氣病》曰：“血不利則為水”，瘀血阻絡(luò)，三焦水道為之壅滯，可導(dǎo)致水停，水濕停滯常與瘀血停留并存。

綜上，瘀脹病發(fā)病不離肺、脾、肝、腎四臟，病因病機(jī)總由氣滯血瘀、脾腎虧虛所致，病理過程可概括為氣、血、水輸布失常。

2 辨證論治

審證求因，辨證施治。脾腎虧虛，或肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，腎氣漸衰，陰陽漸虛，可見足膝、顏面水腫瘀脹、周身困重、腰膝酸軟、神疲乏力、面色萎黃、大便如?；蜾纭⑴吕?、寐差等癥；肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，可見煩躁、焦慮、月經(jīng)量少或后期、脘腹脹滿不適、水腫隨情緒波動(dòng)加重或呈周期性變化；氣滯血瘀，絡(luò)脈不暢，可見頭痛頭暈、面部褐色斑點(diǎn)、月經(jīng)后期等癥。

開郁消脹湯以郁金、柴胡、炒麥芽、淡竹葉、三棱、莪術(shù)、丹參、淫羊藿、巴戟天、茯苓等為主要組方。該方以“開郁”為先，故以郁金為主藥，辛、苦、寒，歸肝、膽、心經(jīng)，為血中氣藥，《本草備要》指出其能“行氣，解郁，活血，破瘀。涼心熱，散肝郁，治婦人經(jīng)脈逆行”，既可破有形之瘀，又能散無形之氣，解氣血雙郁。伍以丹參、三棱、莪術(shù)，丹參活血調(diào)經(jīng)，清心解郁，除煩安神，丹參一味，功同四物；三棱、莪術(shù)相須為用，三棱善破血中之氣，肝經(jīng)血分藥也，莪術(shù)為治積聚諸氣之要藥，被張錫純稱作“化瘀血之要藥，性非猛烈而建功甚速”，二者同用，破血行氣，祛瘀消腫，消積止痛。炒麥芽既可消食化滯、健運(yùn)脾胃，防土虛木乘，又可疏肝理氣，治氣滯所致胸脅脹滿、善太息等癥，配合郁金疏肝解郁。茯苓健脾利水消腫；淫羊藿、巴戟天辛溫，歸肝腎經(jīng)，補(bǔ)腎陽，益精血，補(bǔ)命門之火，溫煦五臟，以資氣化，使陽生陰長(zhǎng)，沖任調(diào)和，又可防攻伐太過，固守正氣。柴胡疏肝理氣；淡竹葉清心除煩[4，5]。

在隨癥加減上，脅肋脹痛、心煩易怒、腹脹噯氣者，加柴胡、枳殼、青皮疏肝理氣；脾腎陽虛者，加炮附片、干姜、肉桂溫陽利尿；腎陰虧虛者，加枸杞子滋陰補(bǔ)腎；氣郁者，加川楝子、香櫞、佛手理氣解郁；納差食積者，加雞內(nèi)金、山楂、神曲消食化積；胃中灼熱、泛酸者，加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；夜寐不安、神疲健忘者，加炒酸棗仁、合歡皮、夜交藤安神定志；月經(jīng)不調(diào)瘀血甚者，加桃仁、紅花、香附化瘀通經(jīng)；咽干、口苦者，加夏枯草、白芍清肝利膽；水腫甚者，加澤蘭、澤瀉、車前草活瘀利水，逐瘀通經(jīng)；尿頻、尿熱、尿痛者，加金錢草、海金沙、石韋、冬葵子清熱利濕、通淋排石；面部烘熱、煩躁、手足心熱汗出者，加知母、黃柏、龍骨、牡蠣等滋腎平肝、清熱除煩[4]。

綜觀本方，從滋補(bǔ)肝腎入手，行氣化瘀，調(diào)和陰陽，諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，共奏理氣開郁、化瘀利水、補(bǔ)益脾腎、消脹消腫之效，以達(dá)到“陰平陽秘、精神乃治”之目的。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 肝郁腎虛證案閆某某，女，61歲。初診：2018年5月10日。主訴：四肢瘀脹，足、踝、小腿尤甚，反復(fù)發(fā)作半年余。現(xiàn)病史：患者半年前因家庭瑣事生氣加之勞累后出現(xiàn)面部及雙下肢浮腫，身困無力，晨輕暮甚，平素性情急躁、易怒，曾就診于居住地附近西醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查未見明顯異常，經(jīng)治療效果不理想。既往史：冠心病史2年，服藥控制良好?，F(xiàn)癥見：顏面輕度水腫，雙下肢中度水腫，自覺手腳瘀脹，乏力，頭蒙，胸脅脹滿，善太息，口淡無味，舌尖干澀，納寐差，外陰偶有瘙癢，泌尿點(diǎn)無壓痛，二便可，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔薄黃稍膩，脈沉弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)白細(xì)胞+，肝腎功正常，甲狀腺功能正常，心電圖ST-T改變，泌尿系及雙下肢彩超未見明顯異常。中醫(yī)診斷：瘀脹病(水腫)、淋證，肝郁腎虛證。西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫，泌尿系感染。治法：開郁消脹，補(bǔ)脾益腎，清熱通淋。處方：郁金15 g，柴胡10 g，丹參30 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，炒麥芽30 g，淡竹葉10 g，茯苓30 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，石韋30 g，梔子10 g，白花蛇舌草30 g，威靈仙15 g，薏苡仁30 g，菊花10 g，密蒙花30 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。并囑其保持心情舒暢，避免勞累、受涼。二診：患者自覺手腳瘀脹感減輕，顏面無浮腫，雙下肢輕度水腫，乏力改善，無頭蒙，胸脅脹滿感減輕，食欲尚可，納寐較前好轉(zhuǎn)，外陰無瘙癢，二便可，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉弦。尿常規(guī)正常。上方去菊花、密蒙花、白花蛇舌草。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。三診：患者手腳瘀脹感明顯減輕，足、踝處輕度水腫，乏力較前改善，偶有脅部不舒，納可，睡眠好轉(zhuǎn)，余無不適，舌質(zhì)紅偏暗，邊有齒痕，苔薄白，脈沉。實(shí)驗(yàn)室檢查正常。上方去石韋、梔子。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服?；颊呶丛購?fù)診。

3.2 肝郁腎虛 下焦?jié)駸嶙C案患者高某某，女，57歲。初診：2019年8月18日。主訴：顏面、雙下肢浮腫1個(gè)月，會(huì)陰部脹痛、尿頻、尿熱2周?，F(xiàn)病史：患者1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫，繼而面腫，在居住地附近醫(yī)院就診認(rèn)為浮腫由高血壓病引起，給予降壓藥治療，效果不明顯，近2周出現(xiàn)會(huì)陰部、外陰脹痛、尿頻、尿熱。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病2年，反復(fù)發(fā)作尿路感染1年余，反復(fù)發(fā)作顏面部、下肢水腫半年?，F(xiàn)癥見：顏面、雙下肢輕度浮腫，自覺脹滿感較重，右側(cè)上、下肢酸脹，晨起尤甚，會(huì)陰部墜脹、尿頻、尿熱，兩側(cè)腹股溝痛，夜尿1～2次，晨起咽干、口苦，易怒易哭，心煩，坐立不安，納尚可，夜寐差，大便可，泌尿點(diǎn)壓痛，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈沉弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)白細(xì)胞+，泌尿系彩超提示輸尿管結(jié)石。中醫(yī)診斷：瘀脹病(水腫)、石淋、虛淋，肝郁腎虛、下焦?jié)駸嶙C。西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫，慢性泌尿系感染急性發(fā)作。治法：開郁消脹，通淋排石。處方：柴胡10 g，郁金15 g，炒麥芽30 g，淡竹葉10 g，金錢草30 g，海金沙30 g，冬葵子30 g，石韋30 g，淫羊藿30 g，巴戟天10 g，枳實(shí)10 g，青皮10 g，炒白術(shù)10 g，合歡皮30 g，雞內(nèi)金10 g，肉桂3 g。5劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。二診：患者顏面、雙下肢浮腫較前減輕，自覺脹滿感及右側(cè)上、下肢酸脹感減輕，會(huì)陰部仍稍有墜脹，尿頻、尿熱、咽干、口苦有所改善，情緒仍然容易激動(dòng)，不能很好控制，納可，夜寐稍有改善，大便正常，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈沉弦。繼服上方，7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。三診：患者顏面部已無水腫，上下肢稍有浮腫，脹滿感減輕較為明顯，會(huì)陰部偶有下墜感，尿頻、尿熱明顯改善，情緒較前平穩(wěn)，生氣、悲傷次數(shù)減少，納寐尚可，二便可，舌質(zhì)暗，苔白微黃，脈沉弦。上方去肉桂。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。四診：患者無水腫，偶有尿熱，情緒明顯好轉(zhuǎn)，納寐可，二便可，舌質(zhì)暗紅，苔白稍厚，脈沉弦。上方去金錢草、海金沙、石韋。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。患者未再復(fù)診。

4 臨證體會(huì)

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查，本病西醫(yī)診斷為特發(fā)性水腫。特發(fā)性水腫是內(nèi)科臨床常見病、多發(fā)病，又稱為“功能性水腫”“體位性水腫”，是一種原因未明、發(fā)病機(jī)制尚未完全確定、缺乏特異性診斷的水鹽代謝紊亂綜合征[6]。通常認(rèn)為該病與內(nèi)分泌紊亂、毛細(xì)血管通透性增加及對(duì)體位變化的異常反應(yīng)等密切相關(guān)，其診斷須除外腎、心、肝等器質(zhì)性病變、營(yíng)養(yǎng)不良，以及一些結(jié)締組織病導(dǎo)致的水腫、變態(tài)反應(yīng)性水腫及內(nèi)分泌性水腫等才能診斷陽性。治療上多采用利尿、激素、改善自主神經(jīng)功能紊亂、改善血管通透性等對(duì)癥治療，但臨床療效不甚滿意，僅能暫時(shí)緩解癥狀，停藥后易復(fù)發(fā)[7]。

中醫(yī)藥辨證施治在特發(fā)性水腫治療中具有比較明顯的優(yōu)勢(shì)，既治療“腫”，又兼顧“郁”，往往收效良好。水濕是導(dǎo)致水腫的外在表象，女性一生經(jīng)歷經(jīng)帶胎產(chǎn)，陰傷血虛是其常見證候，加之易受情志之病，故治病當(dāng)溯本求源，不可一味地應(yīng)用利水藥，而應(yīng)充分考慮女子特殊的生理特性，遣方用藥中隨月經(jīng)周期進(jìn)行調(diào)整，以補(bǔ)益脾腎、理氣開郁、補(bǔ)血活血、利水消腫等進(jìn)行辨證施治，不可單純地“見水利水”。

同時(shí)要注重飲食起居和生活調(diào)攝。在精神上，保持良好的心境和愉悅的心理狀態(tài)，克服焦慮、緊張、煩愁情緒，適度運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的生活作息規(guī)律；在飲食上，水腫期宜清淡飲食，忌肥甘厚味、辛辣刺激、生冷果蔬，同時(shí)控制食鹽攝入量，水腫消退后可適當(dāng)增加一些營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，注意堅(jiān)持低鹽飲食；在生活中，避免勞累，避免較長(zhǎng)時(shí)間站立或行走。

綜上所述，瘀脹病可歸屬于中醫(yī)水腫、西醫(yī)特發(fā)性水腫，其基本病因病機(jī)為氣滯血瘀、脾腎虧虛，治療上以疏肝解郁、補(bǔ)益脾腎、行氣化瘀立法。臨證選方用藥時(shí)，以呂師開郁消脹湯為主方，隨癥加減配伍，療效肯定。