竇麗萍 胡兆斌 陳順中 曹娛樂 沈彥喜 錢麗麗

骨關(guān)節(jié)炎(Osteroarthritis,OA)是一種最常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，其主要病理特征是關(guān)節(jié)軟骨的變性破壞和丟失，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生[1,2]，本病臨床上以關(guān)節(jié)腫痛、僵硬及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，較多研究發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛等癥狀在天氣變化時(shí)易加重[3]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降以及工作能力的喪失。膝關(guān)節(jié)作為人體主要負(fù)重關(guān)節(jié)，最易受累。膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)多發(fā)于40歲以上的中老年人，其中一半以上的患者最終出現(xiàn)殘疾[2]。目前，膝骨關(guān)節(jié)炎治療的目標(biāo)在于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病情發(fā)展、重建受損之軟骨及骨結(jié)構(gòu)，在疾病的早中期主要采用保守治療，如理療、體療、藥物治療等[1]。

筆者運(yùn)用自擬散寒止痛方聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究病例均來自2019年5月—2020年5月在泰州市中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科和骨傷科就診的寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者共65例，分為2組。對(duì)照組32例，其中男性15例，女性17例；年齡(61.25±6.52)歲。治療組33例，其中男性15例，女性18例；年齡(61.58±6.10)歲。2組年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，P值分別為0.836，0.91，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2020版膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月；②膝關(guān)節(jié)影像表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③膝關(guān)節(jié)滑液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎者；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有彈響或摩擦音；符合 ①、② 或①、③、⑤、⑥ 或 ①、④、⑤、⑥ 即可診斷[4]。

1.3 寒濕痹阻證型辨證要點(diǎn)關(guān)節(jié)酸痛，痛有定處，遇寒加重，屈伸不利，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩或弦緊。

1.4 治療方法2組患者均接受膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，操作過程如下：患者取端坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，于髕骨下極、髕腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)處標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)皮膚予以碘伏常規(guī)消毒，1%利多卡因進(jìn)針點(diǎn)周圍浸潤(rùn)麻醉，使用5 ml注射器緩慢穿刺進(jìn)針，進(jìn)至膝關(guān)節(jié)腔后回抽，無明顯回血情況下盡量抽出膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)多余積液，緩慢注入玻璃酸鈉注射液后出針，按壓止血后無菌敷貼覆蓋針孔，每10 d注射1次，共注射4次，6周為一個(gè)療程。治療組將散寒止痛方(獨(dú)活15 g，羌活15 g，木瓜20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，炒白芍8 g，川續(xù)斷10 g，狗脊10 g，乳香10 g，沒藥10 g，細(xì)辛5 g，生川烏8 g，生草烏8 g，吳茱萸8 g，延胡索10 g)藥物研磨成細(xì)粉，以小麥面粉調(diào)制成糊狀，加熱40～45 ℃，每次根據(jù)關(guān)節(jié)腫痛部位大小取適量，將藥膏均勻敷于膝部，外用保鮮膜固定，同時(shí)予TDP神燈照射，持續(xù) 0.5 h 后去除，外敷藥物在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療后3 d開始，每周5次，6周為一個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)①采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估2組患者治療前后疼痛程度：0 代表不痛，10代表疼痛難忍，由患者根據(jù)自己的疼痛情況選擇一個(gè)數(shù)字描述疼痛。②臨床疼痛癥狀指標(biāo)：參考膝骨關(guān)節(jié)炎 WOMAC量表評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS) 評(píng)價(jià)每個(gè)問題，總指數(shù)積分由24個(gè)組成項(xiàng)目的積分總數(shù)來表示，以總分評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎的輕重程度：輕度<80分，中度 80～120 分，重度>120分[5]。③療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]：顯效：患者膝關(guān)節(jié)病癥消失，活動(dòng)恢復(fù)正常；有效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛及屈伸不便較治療前有緩解，且活動(dòng)能力有改善；無效：癥狀和膝關(guān)節(jié)功能均無改善，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組治療后均有一定的療效，治療組改善膝關(guān)節(jié)疼痛的療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較 (例，

2.2 WOMAC量表評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組治療前WOMAC評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；2組治療前后WOMAC評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2種治療方案患者均能得到獲益；治療組改善WOMAC評(píng)分的療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者WOMAC評(píng)分比較 (例，

2.3 療效整體評(píng)價(jià)治療組總有效率71.88%；對(duì)照組總有效率87.88%。2組患者療效整體評(píng)價(jià)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者療效整體比較 (例，%)

3 討論

我國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，且地形復(fù)雜山區(qū)面積大、平地少，故而隨著近年來人口老齡化的出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率尤其高，在本病的早中期，保守治療一般作為首選，常用的療法包括藥物治療和非藥物治療2個(gè)方面，其中非藥物治療主要包括針灸、推拿手法、理療、針刀等。而藥物治療又包含外用藥和口服藥2種：外用藥物如局部外用藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等[1]；口服藥物如非甾體抗炎藥、阿片類藥物、骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥及軟骨保護(hù)劑等。有文獻(xiàn)提出確診膝骨關(guān)節(jié)炎Ⅳ級(jí)(K-L分級(jí))伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)癥狀，生活質(zhì)量極低的患者推薦進(jìn)行手術(shù)治療[7]。諸多治療中，口服藥物常有一些不良反應(yīng)，而膝骨關(guān)節(jié)炎患者大多年齡較大，常有慢性基礎(chǔ)疾病，平素常口服多種藥物治療，增加藥物不但增加胃腸道負(fù)擔(dān)，也使藥物間相互作用的概率增加，患者難以長(zhǎng)期服用；而部分患者常因懼怕疼痛難以耐受針灸、針刀等療法。但中藥外用治療膝骨關(guān)節(jié)炎卻不存在這些弊端，且有著獨(dú)到的效果，有研究表明[8]中藥外用辨證治療骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制可能在于減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收、改善局部微循環(huán)、促進(jìn)軟骨修復(fù)，從而達(dá)到緩解癥狀、治療本病的效果。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇，早在《素問·痹論》中就提到“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。臨證也確實(shí)是寒濕痹阻型痹病較多見，該類疾病一般病程較長(zhǎng)，兼具痛、重、腫甚至關(guān)節(jié)變形等特點(diǎn)，國(guó)醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎纏綿難愈，具有絡(luò)病“久、痛、頑、雜”的病理特點(diǎn)，提出了補(bǔ)虛充絡(luò)、散滯通絡(luò)的治療原則[9]；高松[10]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物性味以甘溫為主，核心處方以四物湯和黃芪桂枝五物湯為主。散寒止痛方為泰州市中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科自制方，藥物組成為：獨(dú)活、羌活、木瓜、當(dāng)歸、川芎、炒白芍、川續(xù)斷、狗脊、乳香、沒藥、細(xì)辛、生川烏、生草烏、吳茱萸、延胡索。方中羌活、獨(dú)活辛苦溫為君藥，羌活主要治療上肢痹痛，而獨(dú)活主要治療下焦風(fēng)濕，兩藥一上一下，相須為用。生川烏、生草烏，大辛、大熱，可以祛下焦之陰，而復(fù)上焦之陽，達(dá)到溫經(jīng)散寒、祛痹止痛作用。乳香、沒藥為臣藥，為活血化瘀藥，且主要成分均為揮發(fā)油，均可以外用鎮(zhèn)痛。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“乳香、沒藥二藥并用為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥。故凡心胃、脅腹、肢體、關(guān)節(jié)諸疼痛皆能治之……又善治風(fēng)寒濕痹，周身麻木，四肢不遂及一切瘡瘍腫疼……外用為粉以敷瘡瘍，能解毒消腫，生肌止疼”[11]。當(dāng)歸、延胡索、炒白芍養(yǎng)血和血，佐以川續(xù)斷、狗脊、吳茱萸補(bǔ)益肝腎而強(qiáng)壯筋骨，細(xì)辛為使藥，其外散風(fēng)寒，內(nèi)祛陰凝，溫通腎氣，開通諸穴。配生川烏、生草烏溫在里之沉寒。諸藥合用，具有溫經(jīng)祛寒、活血通絡(luò)、消腫止痛之功效，在局部進(jìn)行外敷，通過藥物經(jīng)皮透入吸收，能夠改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，特別是在改善疼痛，提高生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

玻璃酸鈉是一種常用的關(guān)節(jié)黏彈性補(bǔ)充劑，主要由葡萄糖醛酸、乙酰氨基己糖交聯(lián)而成，同時(shí)也是關(guān)節(jié)軟骨和滑膜基質(zhì)的重要成分，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)具有潤(rùn)滑、減少摩擦的作用，可以避免關(guān)節(jié)軟骨直接碰撞[12]。李安安等[13]通過Meta分析對(duì)納入的31個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎相較于單純使用關(guān)節(jié)鏡治療能獲得更好的短中期療效，能更好地控制炎癥情況。牛敏等[14]采用雙醋瑞因聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果良好，能抑制炎癥因子釋放，緩解膝骨關(guān)節(jié)炎病理改變，其作用機(jī)制可能與降低細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平及下調(diào)TLR4/NF-κβ表達(dá)有關(guān)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，散寒止痛方外用聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射法療效優(yōu)于單純運(yùn)用腔內(nèi)注射法，用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療具有痛苦小、操作簡(jiǎn)單、作用迅速等特點(diǎn)，患者易接受，療效顯著，可在臨床推廣應(yīng)用。