陳 花，徐潔慧，胡一惠

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，2020年全球乳腺癌的新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)分別為226萬例和68萬例[1]。中國乳腺癌新發(fā)病例數(shù)居于世界首位，且呈逐年上升及年輕化趨勢，中國乳腺癌病人的疾病負(fù)擔(dān)也逐年加重[1-2]。目前，乳腺癌的治療主要以手術(shù)治療為主，輔助以放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等[3]。綜合治療在提高病人生存率的同時，也給病人帶來了許多健康問題，例如疼痛、淋巴水腫、睡眠障礙、癌因性疲勞、復(fù)發(fā)恐懼、生育憂慮、預(yù)期性悲哀等嚴(yán)重影響乳腺癌病人的生存質(zhì)量及心理健康，并對治療結(jié)局產(chǎn)生不良作用[4-7]。乳腺癌病人能否感知到健康問題的存在、并積極主動面對、高度配合治療是改善健康問題的關(guān)鍵，也是病人提高生存質(zhì)量和心理健康的有效保障。自我表露是指將自己的信息通過語言交流。本研究旨在了解乳腺癌病人住院期間自我表露現(xiàn)狀，并探討其影響因素，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員制定個性化的干預(yù)措施提供可靠參考。

1 對象與方法

1.1 對象 于2020年10月—2021年3月采用便利抽樣法抽取上海市某三級甲等醫(yī)院乳腺外科189名乳腺癌住院病人為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，女性；②病理學(xué)檢查證實為乳腺癌者；③對研究內(nèi)容知情同意，自愿參加并能主動配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的精神疾病及認(rèn)知障礙；②患有視、聽障礙。符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌病人共189例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 由研究者對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌病人進(jìn)行問卷調(diào)查。在病人出院前為病人介紹研究目的、方法和意義，經(jīng)病人知情同意后，發(fā)放問卷。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)病人填寫并當(dāng)場回收，對書寫困難者由研究者根據(jù)病人意愿協(xié)助完成。本研究共發(fā)放問卷189份，其中有效問卷189份，有效回收率100%。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 乳腺癌病人一般資料調(diào)查問卷 采用自行設(shè)計的乳腺癌病人一般資料調(diào)查問卷，該調(diào)查問卷內(nèi)容包括年齡、婚姻狀況、生育狀況、文化程度、常住地、職業(yè)、宗教信仰、人均月收入、主要照護(hù)者情況等。

1.2.2.2 中文版痛苦自我表露指數(shù)量表(Distress Disclosure Index,DDI) 由Hessling等制定[8]，李新民[9]修訂，用于評估個體樂于向他人講述自己的煩惱等私人信息的水平。包括12個條目，采用Likert 5級計分，總分為12～60分，得分越高表明個體自我表露水平越高。得分12～29分為低等水平，30～44分為中等水平，45～60分為高等水平。量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.887[10]。

1.2.2.3 領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS) 由Zimet等[11]編制，姜乾金等[12]修訂，用于評估個體領(lǐng)悟到的來自各種社會支持源的社會支持。包括家庭內(nèi)支持和家庭外支持2個維度，共12個條目，采用Likert 7級計分法，總為為12～84分，得分越高表明個體領(lǐng)悟到的社會支持越高。得分12～36分為低等領(lǐng)悟社會支持，37～60分為中等領(lǐng)悟社會支持，得分61～84分為高等領(lǐng)悟社會支持。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88[13-14]。

1.2.2.4 中文形容詞大五人格量表簡式版(Chinese Adjectives Scale of Big-Five Factor Personality,BFFP-CAS) 由羅杰等[15]編制，用于評估個體的5種人格(外向性、宜人性、嚴(yán)謹(jǐn)性、神經(jīng)質(zhì)及開放性)，包括20個條目，5個維度。采用雙極形容詞作為測驗條目，以Likert 6級計分法[16]，每個維度總分為4～24分，得分越高表明個體某種人格表現(xiàn)得越明顯。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91[16]。

1.2.2.5 正負(fù)性情緒量表(Positive and Negative Affect Scale,PANAS) 由Waston等[17]編制，黃麗等[18]修訂。該量表包含正性情緒和負(fù)性情緒2個分量表，每個分量表由10個描述正性情緒或負(fù)性情緒的形容詞條目組成，共20個條目，采用Likert 5級計分法，每個量表的總分為10～50分，得分越高表明個體體驗到了越多的正性情緒或負(fù)性情緒。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.937和0.919[19]。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌病人DDI量表、PSSS量表、BFFP-CAS量表簡式版、PANAS量表得分情況 189例乳腺癌病人DDI量表得分為(38.72±5.61)分，其中9例為低水平，占4.8%；158例為中等水平，占83.6%；22例為高水平，占11.6%。PSSS量表得分為(63.77±11.72)分，其中4例為低等領(lǐng)悟社會支持狀態(tài)，占2.1%；67例為中等領(lǐng)悟社會支持狀態(tài)，占35.4%；118例為高等領(lǐng)悟社會支持狀態(tài)，占62.4%。BFFP-CAS量表中外向性維度得分為(16.65±4.06)分；宜人性維度得分為(18.09±3.70)分；嚴(yán)謹(jǐn)性維度得分為(17.20±3.55)分；神經(jīng)質(zhì)維度得分為(12.82±4.50)分；開放性維度得分為(13.44±4.67)分。PANAS量表中正性情緒量表得分為(31.90±9.13)分，負(fù)性情緒量表得分為(29.10±8.06)分。

2.2 自我表露的方法、方式及對象 189例乳腺癌病人中121例病人曾經(jīng)自我表露過，占64.02%；68例未表露過，占35.98%。在121例曾經(jīng)自我表露過的病人中，向他人表露是應(yīng)用最多的表露方法(97例)、傾訴是應(yīng)用最多的表露方式(112例)、丈夫是被選擇最多的表露對象(95例)、父母是被選擇最少的表露對象(25例)。見表1。

2.3 不同特征乳腺癌病人自我表露情況比較 189例乳腺癌病人的年齡、學(xué)歷、常住地、照護(hù)者人數(shù)、職業(yè)、婚姻狀況、婚齡、生育情況、宗教信仰、家庭收入、疾病確診時間、治療方式、自我表露方法等未呈現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。以佛教為宗教信仰者自我表露水平高于基督教者；以書寫為主要自我表露方式者自我表露水平最低。見表2。

表2 乳腺癌病人自我表露差異性分析(n=189)

2.4 乳腺癌病人領(lǐng)悟社會支持程度、大五人格、正負(fù)性情緒與自我表露的相關(guān)性分析 189例乳腺癌病人領(lǐng)悟社會支持與自我表露水平呈顯著正相關(guān)(r=0.350,P<0.001)；正性情緒、外向性與自我表露水平呈正相關(guān)(r值分別為0.180、0.160,P<0.05)；神經(jīng)質(zhì)與自我表露水平呈負(fù)相關(guān)(r=0.181，P<0.05)；負(fù)性情緒、宜人性、開放性、嚴(yán)謹(jǐn)性與自我表露水平得分的相關(guān)系數(shù)分別為0.124、0.102、0.067、-0.009。見表3。

表3 乳腺癌病人領(lǐng)悟社會支持程度、大五人格、正負(fù)性情緒與自我表露的相關(guān)性分析

2.5 乳腺癌病人自我表露多元線性回歸分析 將DDI量表得分作為因變量。將差異性分析中具有及存在差異趨勢的變量(如學(xué)歷、宗教信仰、自我表露方式)、相關(guān)分析中具有相關(guān)性的變量(如PSSS量表得分、正性情緒得分、外向性維度得分、神經(jīng)質(zhì)維度得分)作為自變量，賦值情況見表4，納入多元線性回歸。領(lǐng)悟社會支持程度、正性情緒、神經(jīng)質(zhì)是影響乳腺癌病人自我表露水平的主要因素(P<0.05)。見表5。

表4 變量賦值

表5 乳腺癌病人自我表露多因素多元線性回歸分析

(續(xù)表)

3 討論

3.1 乳腺癌病人自我表露現(xiàn)狀

3.1.1 乳腺癌病人自我表露水平偏低 189例乳腺癌病人DDI量表得分為(38.72±5.61)分，說明自我表露的水平偏低，屬于中下水平。與王貞等[10]的研究結(jié)果類似。乳腺癌病人在長期面對女性特征器官缺如及損傷的同時，還需要經(jīng)受手術(shù)損傷、治療反應(yīng)、身體疼痛、活動受限、淋巴水腫等多重生理創(chuàng)傷，這使得疾病的不確定感、孤獨(dú)感、無助感、羞恥感以及被歧視感等增加，導(dǎo)致她們傾向于沉默、回避、獨(dú)處、與外界隔離不愿意積極地與外界交流[20]，進(jìn)而隱藏心理真實的痛苦感受。

3.1.2 乳腺癌病人更愿意通過傾訴向丈夫進(jìn)行自我表露 121例曾經(jīng)自我表露過的病人中，應(yīng)用最多的表露方法是向他人表露。病人選擇的表露對象包括丈夫、子女、醫(yī)護(hù)人員、親戚、病友、朋友、父母等，其中丈夫是被選擇最多的表露對象，可能與乳腺癌病人最主要的照護(hù)者是丈夫有關(guān)[21]，不論是出于情感的需求或是表露的便捷性、可靠性等，丈夫都是最佳的表露對象。父母是病人選擇最少的表露對象，可能與病人擔(dān)心自身疾病給父母造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)有關(guān)。本研究中有超過50%的病人對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了自我表露，這與醫(yī)護(hù)人員主動關(guān)注病人的痛苦情緒表露，并開展了許多臨床干預(yù)[22-23]有關(guān)。病人應(yīng)用的表露方式包括傾訴、書寫、傾訴及書寫、自我對話，其中傾訴是最常見的表露方式，可能與病人在傾訴的過程中，能夠進(jìn)行情感抒發(fā)、獲得情感反饋、進(jìn)行自我反思、增進(jìn)社會聯(lián)系[24]有關(guān)。

3.2 乳腺癌病人自我表露的影響因素分析 乳腺癌病人自我表露多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，領(lǐng)悟社會支持程度、正性情緒、神經(jīng)質(zhì)是影響乳腺癌病人自我表露水平的主要因素。

3.2.1 領(lǐng)悟社會支持水平 189例乳腺癌病人PSSS量表得分為(63.77±11.72)分，屬于高領(lǐng)悟社會支持。這與阮飛燕[25]的研究結(jié)果類似。多元線性回歸分析結(jié)果表明領(lǐng)悟社會支持水平是乳腺癌病人自我表露的主要影響因素，PSSS量表得分的值每增加1個單位，自我表露水平得分將提高0.126個單位。領(lǐng)悟社會支持是指個體領(lǐng)悟到的來自各種社會支持源的社會支持程度，包括家庭內(nèi)以及家庭外支持[12]。在乳腺癌病人面對疾病時如果能感知到更多的社會支持，她們就越能體會到他人對自己表達(dá)的溫暖與關(guān)懷，從而減輕無用感、負(fù)罪感、病恥感等不良情緒，慢慢地建立自信及樂觀，變得更愿意主動積極地與人交流，表達(dá)內(nèi)心的情感[25]。陸萍等[26]通過微信公眾號及微信群答疑為病人提供長期指導(dǎo)，增加病人對術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識的理解和記憶，幫助病人進(jìn)行疾病自我管理。張賢賢等[21]通過幫助病人及其配偶在住院期間以及化療期間進(jìn)行情感表達(dá)、認(rèn)知評價、益處發(fā)現(xiàn)活動。2名研究者從不同的社會支持角度，提高了病人自我表露的水平。葉汪沁[27]指出乳腺癌病人領(lǐng)悟社會支持越高，就越能積極面對疾病，治療依從性就會越好，治療結(jié)局及生活質(zhì)量被改善的可能性就越大。盡管，近年來越來越多的學(xué)者關(guān)注到領(lǐng)悟社會支持與自我表露的關(guān)系，但研究多圍繞影響因素展開，少有干預(yù)性研究，未來可以從領(lǐng)悟社會支持水平的影響因素中探索與設(shè)計用于提高乳腺癌病人自我表露水平的臨床干預(yù)，最終以改善病人治療效果及生命質(zhì)量。

3.2.2 正性情緒 189例乳腺癌病人PANAS量表中正性情緒量表得分為(31.90±9.13)分。多元線性回歸分析結(jié)果表明，正性情緒是乳腺癌病人自我表露的影響因素，正性情緒分值每增加1個單位，自我表露水平得分將提高0.095個單位。正性情緒是乳腺癌術(shù)后常見的心理因素[28-29]，其對自我表露的正向作用可能源于它是乳腺癌疾病預(yù)后的有效保護(hù)因素，正性情緒出現(xiàn)的頻率越高則程度越深，病人的疾病預(yù)后、心理健康、治療依從性就越好[30]，這就會增加病人進(jìn)行自我表露的主觀能動性，提高自我表露水平。正念減壓療法[31]、表達(dá)性寫作[23]、團(tuán)體心理干預(yù)[32]、敘事療法[33]等均被證實在改善病人的情緒狀況中起到積極作用，那么這些干預(yù)對自我表露水平是否存在同樣的正向作用，其作用機(jī)制是怎樣的，也是值得進(jìn)一步探討的方向。

3.2.3 神經(jīng)質(zhì) 189例乳腺癌病人BFFP-CAS量表中神經(jīng)質(zhì)維度得分為(12.82±4.50)分。多元線性回歸分析結(jié)果表明，神經(jīng)質(zhì)人格是乳腺癌病人自我表露的影響因素，神經(jīng)質(zhì)分值每增加1個單位，自我表露水平得分將降低0.187個單位。神經(jīng)質(zhì)個體常具有難以平衡焦慮、敵對、壓抑、自我意識、沖動、脆弱等情緒的特質(zhì)，并且常不具有保持情緒穩(wěn)定的能力[34]。如果乳腺癌病人的情緒穩(wěn)定性較差，并感知到了太多的不良情緒，那么她們可能會疲于應(yīng)對各種不良情緒，甚至于崩潰，從而無法順利表達(dá)內(nèi)心的想法與情感，錯過了梳理情緒的最佳時刻。因此，進(jìn)一步分析神經(jīng)質(zhì)性人格與自我表露的關(guān)系，是提高乳腺癌病人自我表露水平的基礎(chǔ)保障之一。

綜上所述，乳腺癌病人的自我表露水平偏低，更傾向于向丈夫傾訴自己的內(nèi)心情感。而領(lǐng)悟社會支持水平、正性情緒、神經(jīng)質(zhì)性人格是自我表露的主要影響因素。目前，醫(yī)療模式轉(zhuǎn)化為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，臨床醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該關(guān)注乳腺癌病人的自我表露水平，進(jìn)一步分析其影響因素以及變化規(guī)律，以期在乳腺癌病人的整個診療及康復(fù)階段，為她們提供更多自我表露的方法以及機(jī)會，幫助病人進(jìn)行合理的情感表露，最終改善治療結(jié)局和提高生命質(zhì)量。本研究的不足主要包括：①本研究僅對上海市某一家三級甲等醫(yī)院的乳腺癌病人進(jìn)行了調(diào)查，后期可以考慮擴(kuò)大研究對象的范圍；②本研究納入的人口學(xué)資料可能還不夠全面，例如自我表露的場所、次數(shù)、自我表露時治療的階段等，可以在今后的研究中進(jìn)一步探討。