陳藝方 陳秀玲 高 輝 王君如 尹麗娟 周 勤 李 怡 李貴森1, 陳 瑾1,

流行病學(xué)調(diào)查顯示中國成人慢性腎病發(fā)病率達(dá)10.8%[1]。由于慢性腎臟病起病隱匿、知曉率低，患者往往就診晚。因此,非計(jì)劃起始透析占起始透析患者的30%～50%[2],成為全球普遍關(guān)注的重要問題。2005年《歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南EBPG指南》[3]和2010年《國際腹膜透析學(xué)會ISPD指南》[4]等均建議在置管2周后開始PD,以利于腹膜透析(PD)置管手術(shù)傷口愈合及減少早期并發(fā)癥。不僅限制了PD在終末期腎病中的早期應(yīng)用及治療,還延長了患者的住院時(shí)間。目前腹膜置管后最佳開始PD時(shí)間尚不明確,本研究回顧性分析了早期啟動PD患者的并發(fā)癥及預(yù)后情況。

對象和方法

研究對象回顧性分析四川省人民醫(yī)院PD中心2008-01-01～2016-12-31的新置管PD患者,隨訪時(shí)間為3年。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無完整病例或隨訪資料;(2)腹腔鏡下PD置管術(shù);(3)置管后未進(jìn)行PD;(4)腎功能恢復(fù)退出PD;(5)置管后開始PD時(shí)間>1個(gè)月;(6)PD 3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為血液透析或腎移植;(7)PD 3個(gè)月內(nèi)死亡。

方法根據(jù)置管后開始PD時(shí)間分為三組,P1組(≤7d)、P2組(8～13d)和P3組(≥14d)。所有Tenckhoff導(dǎo)管置入均由3名腎臟科固定醫(yī)師在局部麻醉下進(jìn)行開放手術(shù)。在腹直肌后壁和腹膜上采用荷包線縫合技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管固定和防止?jié)B漏。啟動PD的方案為第1～3天每次透析液注入量1 000 ml,留腹1h,每天3次;第4～6天透析液注入量1 500 ml,留腹3h,每天3次;第7天開始透析液注入量2 000 ml,依據(jù)患者情況設(shè)置每日透析劑量,開始規(guī)律透析。

所有數(shù)據(jù)從四川省人民醫(yī)院PD中心數(shù)據(jù)庫收集,收集患者PD置管前最后一次檢查結(jié)果作為基線數(shù)據(jù),并計(jì)算年齡校正Charlson合并癥指數(shù)(aCCI)[5]?；€尿素清除指數(shù)(Kt/V)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)為患者開始PD治療1月時(shí)檢測結(jié)果。對患者進(jìn)行了3年隨訪,直到任何原因?qū)е峦顺鯬D或隨訪終點(diǎn)時(shí)間2019-12-31?；颊咿D(zhuǎn)歸包括:任何原因轉(zhuǎn)血液透析、死亡、腎移植、失隨訪或轉(zhuǎn)至其他中心?；颊咚劳鋈掌诤退劳鲈驈尼t(yī)院臨床記錄中獲得。在醫(yī)院外死亡的患者,通過電話采訪家屬確定詳細(xì)的死因。所有個(gè)人信息都受到了安全保護(hù),只有調(diào)查人員可以獲得這些信息。

終點(diǎn)事件及相關(guān)定義主要終點(diǎn)是導(dǎo)管技術(shù)失敗,指透析液流入和(或)透析液流出障礙或因腹膜炎導(dǎo)致的拔管或死亡。次要終點(diǎn)包括與PD相關(guān)的并發(fā)癥事件及死亡。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括出血(需要輸血或外科手術(shù)干預(yù)的出血)、腸穿孔。感染并發(fā)癥包括置管術(shù)后1月內(nèi)腹膜炎、隨訪期間發(fā)生的腹膜炎、切口部位感染、隧道出口處感染。腹壁并發(fā)癥包括疝、胸水、滲漏、鞘膜積液。機(jī)械并發(fā)癥包括導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管移位。導(dǎo)管通暢是指在PD過程中,不需要保守治療、外科干預(yù)情況下,導(dǎo)管保持通暢。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用《SPSS 23.0》統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用Kolmogorov-Smirno檢驗(yàn)和直方圖進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用單因素方差分析;非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,組間比較采用Kruskal-wallis H檢驗(yàn),兩兩比較采用Bonferroni法校正;計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較依據(jù)理論頻數(shù)采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。Kaplan-Meier和多變量COX比例危險(xiǎn)生存分析評估患者生存、技術(shù)生存,采用Kaplan-Meier法對生存資料進(jìn)行描述,并采用Log-Rank檢驗(yàn)對生存曲線進(jìn)行組間比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況在研究期間共置入PD導(dǎo)管549例,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的437例,58.0%為男性,平均年齡49.6歲。中位隨訪時(shí)間為18(9,27)月。其中P1組163例、P2組189例、P3組85例。三組患者的基線特征如表1所示,除年齡、血尿素外其余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

技術(shù)存活率Log-Rank檢驗(yàn)分析顯示,三組患者1年和3年技術(shù)存活率無差異(P=0.066)(圖1),分別為95.7%、92.6%、87.1%和 94.5%、89.9%、85.9%。對所有待篩選變量采用單因素COX回歸分析(表2),篩選單因素COX回歸分析P<0.1的變量,納入性別(P=0.044)、年齡(P=0.007)、分組(P=0.022)、aCCI(P=0.015)、估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)(P=0.010)協(xié)變量。導(dǎo)管技術(shù)存活率多因素COX回歸分析(P=0.003)發(fā)現(xiàn)上述5個(gè)協(xié)變量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)構(gòu)建導(dǎo)管阻塞及導(dǎo)管移位COX回歸模型,對所有待篩選變量采用單因素COX分析。在導(dǎo)管阻塞COX模型篩選單因素COX回歸分析P<0.1的變量(表3),納入性別(P=0.072)、年齡(P<0.01)、分組(P=0.083)、aCCI(P=0.005)協(xié)變量。多因素COX回歸分析(P<0.01)提示年齡(HR=0.930, 95%CI 0.891～0.922,P<0.01)為導(dǎo)管阻塞的危險(xiǎn)因素。在導(dǎo)管移位COX模型篩選單因素回歸分析P<0.1的變量及有臨床意義的變量,納入血紅蛋白(P=0.011)、eGFR(P=0.032)及年齡(P=0.333,臨床意義)協(xié)變量,導(dǎo)管移位多因素COX回歸分析,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 三組患者技術(shù)存活率P1組:置管后開始腹膜透析時(shí)間≤7d;P2組:置管后開始腹膜透析時(shí)間8～13d;P3組:置管后開始腹膜透析時(shí)間≥14d

表2 導(dǎo)管技術(shù)存活率COX分析

表3 導(dǎo)管阻塞的COX分析

患者生存率和導(dǎo)管通暢率三組患者1年、3年的生存率(P=0.595)分別為90.2%、94.2%、97.6%; 81.0%、82.5%、85.9%(圖2A)。三組患者術(shù)后1年、3年的導(dǎo)管通暢率(P=0.085)分別95.7%、93.6%、88.2%; 95.7%、92.6%、88.2%(圖2B)。

圖2 三組患者生存率(A)和導(dǎo)管通暢率(B)P1組:置管后開始腹膜透析時(shí)間≤7d;P2組:置管后開始腹膜透析時(shí)間8～13d;P3組:置管后開始腹膜透析時(shí)間≥14d

功能性導(dǎo)管問題在36個(gè)月的隨訪中,有31例患者出現(xiàn)了功能性導(dǎo)管問題(1例患者同時(shí)發(fā)生導(dǎo)管移位和導(dǎo)管阻塞)。其中,導(dǎo)管阻塞障礙21例,導(dǎo)管移位11例,8例患者因腹膜炎導(dǎo)致技術(shù)失敗,三組之間發(fā)生率無差異(表4)。

感染和手術(shù)并發(fā)癥三組患者在各種手術(shù)和感染并發(fā)癥的患病率上均無顯著差異,三組患者的腹膜炎的患病率亦無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)。

住院時(shí)間P1組患者平均住院時(shí)間26.0(19.0,32.0)d;P2組平均住院時(shí)間28.0(22.0,37.0)d;P3組平均住院時(shí)間34.0(24.0,45.0)d。三組患者住院時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),P1組與P2組兩兩比較、P1組與P3組兩兩比較、P2組與P3組兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。P1組住院時(shí)間最短,可為患者節(jié)約了更多時(shí)間成本及經(jīng)濟(jì)成本。

討 論

根據(jù)置管后開始PD時(shí)間,本研究將437例終末期腎病患者,分為P1組(≤7d)、P2組(8～13d)、P3組(≥14d)三組,發(fā)現(xiàn)三組患者在技術(shù)存活率、感染并發(fā)癥、圍手術(shù)期并發(fā)癥、腹壁并發(fā)癥、患者生存率結(jié)果相似。結(jié)果說明7d內(nèi)啟動PD是安全有效的。

表4 腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的比較[n(%)]

文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管故障發(fā)生率在2.0%～15.4%[6-10]。既往研究發(fā)現(xiàn)早期啟動PD可能刺激網(wǎng)膜引起網(wǎng)膜包裹,從而使導(dǎo)管故障發(fā)生增加[8,11-12]。此外,年齡可能是導(dǎo)管故障的另一個(gè)因素。既往研究報(bào)道，年齡較小者更易出現(xiàn)導(dǎo)管故障,這可能與年輕患者的網(wǎng)膜活性高,易發(fā)生網(wǎng)膜包裹,從而導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率較高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者中P1組PD啟動時(shí)間最早,平均年齡最小,但相對技術(shù)存活率最高,原因可能為早期啟動PD促進(jìn)腸道運(yùn)動從而預(yù)防導(dǎo)管故障[8,14-16]。

三組患者在感染并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這與以前的研究一致[1,8]。既往研究表明,計(jì)劃啟動PD組腹膜炎發(fā)生率為15.4%[8,17-19]。在本研究中,早期腹膜炎發(fā)生率為1.6%,總的腹膜炎的患病率為0.11例/(患者·年),處于較低水平。本中心在插管前30 min常規(guī)預(yù)防性給予抗生素,由經(jīng)驗(yàn)豐富的PD醫(yī)師進(jìn)行導(dǎo)管置入,以及訓(xùn)練患者和護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)可能有助于控制早期腹膜炎的發(fā)生?；颊吣c穿孔、嚴(yán)重出血的發(fā)生率非常低,本研究中僅1例患者出現(xiàn)出血,無一例發(fā)生腸穿孔,這與既往研究結(jié)果相似[13,20]。

既往有研究報(bào)道,早期開始透析患者機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率高于計(jì)劃開始的患者[8,21-22],最常見的機(jī)械并發(fā)癥為透析液滲漏,發(fā)生率2%～24%[23]。從理論上講,PD期間腹膜內(nèi)輸注將增加腹膜內(nèi)壓力,增加發(fā)生腹壁并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果中有2例(P1組1例,P3組1例)患者早期發(fā)生導(dǎo)管滲漏,保守治療后均未導(dǎo)致技術(shù)失敗。本中心常規(guī)使用較低劑量遞增PD的方式,可能有助于減少機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生[24]。

本研究表明,三組患者生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而aCCI可能是死亡的危險(xiǎn)因素。年齡和糖尿病都是PD患者死亡率的危險(xiǎn)因素[25-27]。

這項(xiàng)研究的主要優(yōu)勢是樣本量大,隨訪數(shù)據(jù)完整,但是存在一些不足。首先,這項(xiàng)研究作為一項(xiàng)回顧性研究,可能存在混雜因素導(dǎo)致偏倚。其次,這項(xiàng)研究為單中心的經(jīng)驗(yàn),需要多中心、大樣本進(jìn)行驗(yàn)證。

小結(jié):本研究結(jié)果表明,7d內(nèi)啟動PD的患者在技術(shù)存活率、感染并發(fā)癥、圍手術(shù)期并發(fā)癥、腹壁并發(fā)癥、患者生存率與術(shù)后8～13d及≥14d開始透析的患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們建議置管術(shù)后7d內(nèi)啟動PD的方案可作為常規(guī)透析計(jì)劃方案。