丁紹祥，高云濤，許月皎

(無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院老年科，江蘇 無錫214174)

QT間期定義為心電圖QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室除極開始到復(fù)極完成所需要時間。它的長短與心率的快慢密切相關(guān)：心率越快，QT間期越短，反之則越長，當(dāng)心率在60～100次/min，其正常范圍是320～440 ms。因此，在一定的心率條件下，常用校正的QT間期(corrected QT interval，QTc)反應(yīng)心臟除復(fù)極時間[1]。QTc是反應(yīng)心臟整體的除復(fù)極時間，但在心臟異質(zhì)性增大時，心肌整體動作電位時程延長，QT離散增加，體表心電圖QTc延長，直接表現(xiàn)為心肌除復(fù)極的非同步，易形成折返，為惡性心律失常的發(fā)生提供了可能[2]。隨著我國老年人口的增加，冠心病、高血壓及糖尿病等慢性病增多，醫(yī)療水平的提高使心臟病患者生存期延長，致心力衰竭患病率呈持續(xù)升高趨勢[3]。老年患者有更多的心力衰竭危險因素，共病較多，并且更有可能因心功能急性失代償而入院，因此，對老年心力衰竭患者的防治尤為重要[4]。心電圖QTc改變與心肌電活動密切相關(guān)，也是心肌電重構(gòu)的重要表現(xiàn)形式。于老年患者而言，心肌電重構(gòu)多建立在結(jié)構(gòu)重構(gòu)基礎(chǔ)上，心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)為心力衰竭形成提供了條件[5]。本研究結(jié)合心電圖QTc特征，探討心電圖QTc在老年心力衰竭患者中變化的意義及相關(guān)影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2021年1月于無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院收治的左心功能不全，且竇性心律、無明確的束支傳導(dǎo)阻滯的老年患者532例。其中男性207例，女性325例；年齡60～95歲，平均(76.31±7.99)歲；高血壓276例、冠心病237例、糖尿病113例、風(fēng)濕性心臟病25例、擴(kuò)張性心肌病19例及高血壓性心臟病8例，合并兩種疾病148例，合并兩種以上疾病69例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲；心力衰竭定義為各種心臟疾病導(dǎo)致的以肺循環(huán)淤血為特征的臨床表現(xiàn)；多次就診僅以首次入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、明確的肺部疾患、血清K+<3.0 mmol/L、惡性腫瘤、束支傳導(dǎo)阻滯及近1周內(nèi)服用胺碘酮等延長心臟QT間期藥物患者。

1.2.2 資料收集 患者就診即刻按病史、癥狀及體征完成紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能評估。治療前完成心電圖和心臟超聲檢查，采用日本光電心電圖機(jī)ECG-1350P，自帶Bazett′s公式校正QT間期，QTc以心電圖機(jī)自行記錄為主并人工審核，選擇Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)，要求基線平穩(wěn)，以毫秒(ms)為計量單位。

按NYHA心功能分級，分別統(tǒng)計Ⅰ～Ⅳ級相應(yīng)患者并獲取心電圖QTc數(shù)據(jù)，分析不同分級心功能對心電圖QTc的影響。按QTc≥440 ms和QTc<440 ms分組，以合并高血壓、糖尿病、冠心病、其他心臟相關(guān)性疾病等兩種及以上疾病，年齡，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)，脂蛋白磷脂酶A2(lipoprotein phospholipase A2，Lp-PLA2)，氨基末端腦鈉肽前體(amino-terminal brain natriuretic peptide，NT-proBNP)分類統(tǒng)計，分析老年心力衰竭患者心電圖QTc變化及其延長的相關(guān)危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 心功能不同的老年患者QTc變化

532例老年心力衰竭患者按NYHA心功能分級，Ⅰ～Ⅳ級分別為71、130、245、86例，相應(yīng)QTc均值依次為(415.34±22.80)、(423.72±38.95)、(433.45±37.33)和(465.74±37.69)ms，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 QTc<440 ms與QTc≥440 ms組間相關(guān)因素比較

532例老年患者QTc均值(433.69±39.35) ms，其中，QTc≥440 ms患者207例，QTc (472.63±31.40) ms；QTc<440 ms患者325例，QTc(408.89±18.02)ms。2組間相關(guān)因素比較，除Lp-PLA2外，余相關(guān)因素差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 QTc<440 ms與QTc≥440 ms組間因素比較

2.3 二分類多因素logistic回歸分析QTc延長的相關(guān)危險因素

采用二分類多因素logistic回歸分析，以QTc為因變量，年齡、LVEDd、LVEF、NT-proBNP、兩種及以上疾病為自變量。QTc<440 ms賦值為“0”，QTc≥440 ms賦值為“1”；LVEDd<55 mm賦值為“0”，LVEDd≥55 mm賦值為“1”；LVEF≥50%賦值為“0”，LVEF<50%賦值為“1”；NT-proBNP<1 800 ng/L賦值為“0”，NT-proBNP≥1 800 ng/L賦值為“1”；合并兩種及以上疾病賦值為“1”，反之為“0”。結(jié)果顯示，除年齡干擾因素較大外，余均為QTc延長的危險因素(P>0.05；表2)。

表2 多因素logistic回歸分析QTc延長的危險因素

3 討 論

心力衰竭是一種典型的心血管綜合征，多與年齡相關(guān)，因心臟結(jié)構(gòu)和功能改變所致[6]。老年心力衰竭患者心血管代償儲備功能下降，心臟前后負(fù)荷相對或絕對增大，共病及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂累及心肌細(xì)胞及心肌電傳導(dǎo)，因損傷的不均一性，增大心肌細(xì)胞對刺激反應(yīng)的差異性。心力衰竭越重，心肌損傷越明顯，QTc越長，故通過心電圖QTc變化的研究對判斷心臟功能及預(yù)后有重要意義[7]。本研究提示，老年心力衰竭患者QTc延長與心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)。

心電圖QTc在一定的范圍內(nèi)利于心肌電穩(wěn)定，過短或過長均易發(fā)生心律失常[8]。原發(fā)性長QT綜合征一般為遺傳性離子通道病，易致心律失常甚至猝死[9]；獲得性長QT綜合征在住院患者中較多，其致死性心律失常和猝死的風(fēng)險較大[10]。老年患者隨年齡增大，基礎(chǔ)疾病增多、心肌電儲備功能下降和不穩(wěn)定性增加，易致心功能不全、心律失常及心血管事件風(fēng)險增大[11]。本研究提示，QTc<440 ms與QTc≥440 ms老年患者間年齡差異明顯，即年齡越大，QTc延長越明顯。由于醫(yī)學(xué)進(jìn)步，心肌病及心臟瓣膜性疾病患者預(yù)后大為改觀，生存期限明顯延長，使得相應(yīng)心血管疾病雖發(fā)病相對年輕，但延續(xù)至老年患病人數(shù)逐漸增多。該類患者年齡跨度大，心臟異質(zhì)性均明顯增大，可能是本研究中年齡與QTc相關(guān)性并不明顯的原因所在。心臟形態(tài)改變的基礎(chǔ)是結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而結(jié)構(gòu)重構(gòu)是心肌電重構(gòu)持續(xù)存在的基礎(chǔ)，本研究中，LVEDd在QTc延長組較正常組明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。盡管LVEF不能反應(yīng)心臟收縮的敏捷性和時效性，但其靈敏度低、特異度高，仍是心功能不全患者重要評估指標(biāo)[12]。NT-proBNP是心力衰竭標(biāo)志物，主要反應(yīng)患者急性心功能，NT-proBNP升高并結(jié)合NYHA分級可識別高風(fēng)險患者[13]。心臟相關(guān)性疾病QTc延長，其心血管事件風(fēng)險明顯增大，合并疾病越多，心功能不全危險因素越多，心臟損害越明顯，QTc也越長[14]。Lp-PLA2是血管特異性的炎癥標(biāo)志物，與冠心病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15]。

因此，Lp-PLA2理應(yīng)成為QTc延長的危險因素，但在本研究中，QTc<440 ms與QTc≥440 ms組間并無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本研究納入不限于冠心病患者且冠心病患者相對較少相關(guān)。

隨醫(yī)學(xué)發(fā)展，心力衰竭研究日益細(xì)化，對不同類型老年心力衰竭患者QTc延長的研究比較能更好地揭示其相應(yīng)類型的危險因素。本研究因納入患者人數(shù)相對較少，未行進(jìn)一步分類比較，也是不足之處；同時，嚴(yán)重低鉀血癥及部分藥物致心肌QTc延長，這在心力衰竭患者中更為明顯并增加心律失常風(fēng)險[16]；而急性心肌梗死、明確的肺部疾患、惡性腫瘤及束支傳導(dǎo)阻滯因?qū)Tc影響存在較大不確定性或干擾心功能判斷，故均未納入研究。再者，由于患者心功能短期內(nèi)變化較大，而心功能評估主要依據(jù)患者臨床癥狀，缺乏客觀的評判標(biāo)準(zhǔn)，且影響QTc的因素較多，本研究只納入和排除臨床常見因素，均為不足之處。另外，盡管Bazett′s公式應(yīng)用最為廣泛，其不足之處也顯而易見，特別是在慢心率(<50次/min)或快心率(>120次/min)條件下。因此，QTc只是心律失常的一種風(fēng)險提示，具體需結(jié)合臨床[17]。

綜上，老年患者心臟功能差，QTc延長不僅提示心功能不全，且與心血管事件風(fēng)險及死亡率相關(guān)。而QTc主要反應(yīng)的是心室肌心肌電傳導(dǎo)，并非心功能評判的直接指標(biāo)。在慢性疾病防治中，相應(yīng)檢查化驗資料的獲取越全面，對疾病風(fēng)險評估越真實。心電圖檢查費(fèi)用低廉，QTc的獲取和管理，對醫(yī)務(wù)人員，特別是基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員評估患者心臟疾病風(fēng)險有重要價值[18]。