翟延，張鵬熙，蘇同生

(1陜西中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，陜西 咸陽 712046；2陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸三科，西安 710003)

主觀認知下降(subjective cognitive decline, SCD)是指患者主觀感受到認知水平較前下降，而神經心理檢測未達異常范圍，且排除急性事件引起的認知下降。這一概念由主觀認知下降概念啟動組在2016年總結并提出[1]。2011年美國國家衰老研究所和阿爾茨海默病學會發(fā)布的癡呆診斷指南，將阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease ，AD)臨床前期分為2個階段，即SCD階段和輕度認知障礙(mild cognitive impairment, MCI)階段[2]。AD又稱老年性癡呆，是一種進行性認知損害的神經系統(tǒng)退行性疾病，是嚴重影響個人生活能力的不可逆性全面智能衰退?？v向研究表明，SCD 在3年內進展為MCI或AD的風險高達40%～62%[3]，一項薈萃分析表明,患有SCD者患AD的可能性是正常老年人的2倍[4]。SCD具有和AD相類似的病理改變，如海馬體容積縮小、顳葉和額葉腦葡萄糖代謝率異常、腦脊液Aβ42下降及磷酸化tau蛋白上升等[5，6]，均表明了SCD個體可作為患AD的高風險人群。

目前尚無應對AD的有效方法，SCD的提出為解決AD神經退行病變提供了可能。然而考慮到SCD病因的異質性，藥物預防療效和毒副作用尚不確定。而AD一級預防提出調整生活方式能降低發(fā)病率，同時某些發(fā)病因素，如教育程度低、高血壓、肥胖、糖尿病、晚年抑郁癥、缺乏運動等歸為可預防風險[3]。本文擬探討非藥物干預措施對SCD患者的防治效果。

1 體育鍛煉

據文獻報道，缺乏運動是目前全球人類死亡的第四大危險因素。通常情況下，老年人運動時間和強度會隨運動功能的減弱而下降[7]。系統(tǒng)評價表明，長期久坐與認知能力差有關[8]。Nagamatsu等[9]招募了86位年齡在70～80歲有主觀記憶障礙的老年女性，對其進行6個月的運動試驗，結果發(fā)現，身體整體表現與空間記憶呈顯著相關性，支持了身體活動與認知功能之間的聯系，且有氧運動可顯著改善語言記憶和學習能力。有氧運動在改善大腦執(zhí)行功能方面同樣有積極作用，其機制可能是人體在運動后心肺功能提升，加快大腦前額葉皮質區(qū)血流水平，促進產生腦源性神經營養(yǎng)因子以及激活神經內分泌通路，增強前額葉、枕葉前扣帶回等區(qū)域的功能連接并提升神經網絡的整體效率[10]。在AD患者及MCI早期階段可有海馬體萎縮現象，而海馬體對記憶功能至關重要。國外研究發(fā)現，有氧運動對維持海馬體積有積極作用，通過為期3個月的無對照試驗，有氧運動參與者的海馬齒狀回的血容量明顯超過基線[11]。另外，無氧運動提供的不同生理系統(tǒng)運動模式對執(zhí)行功能亦有正面影響，但運動功能較差者并不適用。

此外，太極拳和八段錦作為中醫(yī)傳統(tǒng)功法，其低強度、高協調性的運動方式也被發(fā)現對記憶功能有積極作用。Tao等[12]證實了太極拳和八段錦均可顯著增加與記憶和認知相關聯的島頂、顳中葉和殼狀灰質中的灰質體積。另有研究表明協調性運動較有氧運動在影響老年人視覺表現、工作記憶、認知靈活相關能力方面效果更佳[13]。因此在為SCD患者制定個性化治療方案時應結合其體質、既往運動習慣和興趣等，有助于提高患者依從性。

2 認知訓練

認知訓練是基于腦神經可塑性原理，針對一個或多個特定的認知領域進行標準化鍛煉的重復練習。與傳統(tǒng)的紙筆訓練相比，計算機網絡應用程序更能滿足新穎和廣泛的活動需求和標準化練習以適應個人能力。例如，49例55歲以上的SCD患者參與了為期8周的隨機對照試驗[14]，結果顯示，綜合心理刺激計劃的患者在提高認知能力和改善焦慮癥狀方面更有效，單純計算機訓練對參與者的認知和情感功能有影響，在提高短期記憶方面效果顯著。近年來隨著智能手機在人群中的廣泛應用，Oh等[15]開展了一項基于智能手機的認知訓練，結果顯示，試驗組患者工作記憶分數和聽覺-言語分數均顯著高于對照組患者，并且訓練效果可維持相當長時間?？偟膩碚f，基于計算機和智能手機等新技術的認知訓練比傳統(tǒng)干預手段更有優(yōu)勢,其能夠擺脫時間和空間上的限制，極大地降低醫(yī)療系統(tǒng)的負擔，為SCD提供了新的非藥物干預方法和證據。

3 飲食建議

新興證據表明飲食與認知之間存在關聯[16]。地中海飲食作為一種以植物為基礎、富含抗氧化劑的飲食模式而被熟知。其主要特征是攝入大量果蔬、豆類、全谷類、魚類、橄欖油和少量加工食品。其可能通過以下機制對認知產生影響：(1)減少血管危險因素，如控制低密度脂蛋白膽固醇，增加有利的高密度脂蛋白膽固醇，從而改善大腦血供；(2)抗氧化應激，降低神經元死亡和毒性蛋白沉積風險；(3)降低腦部炎癥，如神經病變斑塊中C反應蛋白和腦神經纖維纏結[17]。一項大型臨床觀察共納入51 529例年齡范圍在40～75歲的美國男性，通過26年長期觀察，結果證明長期堅持地中海飲食與較低的主觀認知功能密切相關,表明健康的飲食習慣可以預防或延緩認知能力下降[18]。

另外，生酮飲食也可改善大腦營養(yǎng)狀態(tài)，它是一種高脂肪低碳水化合物的飲食，以類似空腹的方式代替葡萄糖為中樞神經供能，減輕人體因糖代謝受損而引起認知下降的影響，如炎癥、氧化應激、毒性蛋白沉積等。一項動物研究發(fā)現，連續(xù)40 d給AD小鼠喂生酮飲食，小鼠大腦中毒性蛋白水平降低了25%[19]。臨床研究也發(fā)現，讓MCI或AD患者接受3個月含酮飲食后能顯著改善認知功能[20]。此外，補充葉酸、維生素D或B12、膽堿等營養(yǎng)品也可預防AD，對減緩SCD意義重大。

4 正念冥想與音樂

SCD在認知減退的同時，也伴隨睡眠障礙、焦慮抑郁等慢性應激反應，而這種反應常與認知減退相互影響。正念冥想指正念療法與冥想相結合，引導個人的注意力集中在當下正在發(fā)生的心理過程，保持對思想、情感或周圍環(huán)境的非評判性意識，從而逐漸脫離焦慮、抑郁等負性情緒，實現對大腦生理及神經心理的調節(jié)。其潛在的神經機制可能與大腦特定區(qū)域的結構與功能改變有關。H?lzel等[21]發(fā)現干預患者經過治療后海馬、扣帶回后部等區(qū)的腦灰質體積顯著增加,且特定區(qū)域的腦血流量及葡萄糖代謝水平明顯升高,增強了杏仁核的活動度,從而改善負面情緒。而針對AD的音樂療法已被廣泛接受。聆聽音樂能刺激多巴胺與內啡肽分泌而調整不良情緒，并且提高學習記憶能力[22]。一項隨機對照試驗發(fā)現，參與冥想和音樂聆聽的成員在情緒、睡眠質量、幸福感等方面顯著且持續(xù)地改善，整體收益以冥想組變化尤為明顯[23]。Innes等[24]的研究也證實簡單的每日冥想或音樂聆聽計劃可以顯著提高SCD老年患者的主觀記憶功能和客觀認知能力，并且效果持續(xù)6個月以上。

5 針刺調節(jié)

近年來，針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治手段改善認知在國內已被廣泛應用。一項動物實驗發(fā)現針刺百會穴(DU20)可顯著改善大鼠記憶力，并恢復海馬記憶功能相關分子(如cAMP反應元件結合蛋白)的mRNA表達[25]。另外一項研究發(fā)現，針刺激活了MCI患者認知相關皮層區(qū)域的神經元[26]。這些研究均表明,針灸可以通過激活神經元，逆轉與腦損傷相關的分子變化(如CREB途徑)和增加海馬中神經元數量來改善認知功能。而針刺對于SCD的臨床試驗尚處于起始階段，周平等[2]觀察采用針刺法對SCD人群認知功能的調節(jié)作用，結果顯示，針刺法能夠明顯減少 SCD 人群對自身認知功能的抱怨,對記憶和言語功能具有較好的調節(jié)作用。雖然有研究證明針刺在提高SCD患者認知功能、改善生活質量、調整不良情緒方面均有調節(jié)作用，但仍需更多研究以進一步驗證其療效。

總之，目前針對SCD的非藥物干預措施成本低廉，安全性高，在改善認知功能的同時也提升心理健康，對延緩AD進展具有指示性作用。由于AD病因及病理機制尚未闡明，成功預防AD是多種因素的總和，而當前研究傾向于單一干預措施對SCD的療效，缺少針對多種危險因素的綜合干預措施。相信在未來制定出針對SCD的特異性神經心理學量表的基礎上，影像學及生物標志物的認知評估提供客觀證據支持，進一步實現SCD診斷與操作的標準化，能夠有更多大樣本量的隨機對照試驗研究或多領域的干預措施參與進來。同時，針灸作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學非藥物治療的獨特手段，憑借其未病先防、既病防變的診療思路和注重機體整體調節(jié)的治療模式已在國內外廣泛應用，具有操作簡易、安全性高、易被接受等優(yōu)勢，在改善個體認知功能、調節(jié)不良心理狀態(tài)方面已得到研究證實，值得未來更深層次的探究和臨床推廣。