摘要：本文報(bào)告血管迷走性暈厥被誤診為過(guò)敏性休克一例，并簡(jiǎn)要分析了血管迷走性暈厥的臨床特點(diǎn)與預(yù)防措施，以期提高臨床上對(duì)血管迷走神經(jīng)性暈厥的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治。

關(guān)鍵詞：血管迷走性暈厥;誤診

【中圖分類(lèi)號(hào)】R373.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）04--01

1 病例資料

患者男性，18歲，高校學(xué)生，接種新型冠狀病毒疫苗（2019-nCoV vaccine），約20min后出現(xiàn)雙眼發(fā)黑，繼而神志不清，呼之不應(yīng)，發(fā)作時(shí)無(wú)四肢抽搐、口吐白沫，牙關(guān)緊閉，皮膚無(wú)風(fēng)團(tuán)蕁麻疹，無(wú)大小便失禁，測(cè)血壓為86/52mmHg，心率72次/min，病理征陰性，初步診斷為過(guò)敏性休克，立即給予建立靜脈通道、吸氧、靜滴生理鹽水及肌注苯海拉明20mg處理?；颊邤?shù)分鐘后蘇醒，面色無(wú)發(fā)紺，除述有輕微乏力外未訴其他不適，否認(rèn)既往有類(lèi)似發(fā)作史，否認(rèn)青霉素等藥物及疫苗接種過(guò)敏史。1h后測(cè)血壓為122/84mmHg，心率90次/min，繼續(xù)臨床觀察4h，觀察期間患者未再出現(xiàn)暈厥、意識(shí)不清等癥狀。

2 討論

血管迷走神經(jīng)性暈厥（Vasovagal syncope，VVS），由多種因素觸發(fā)引起一系列神經(jīng)反射，導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及一過(guò)性腦缺血所致的自限性暈厥發(fā)作，分為血管抑制型、心臟抑制型及混合型，其中心臟抑制型較少見(jiàn)，但風(fēng)險(xiǎn)較大。其病理生理過(guò)程是自主神經(jīng)反射異常引起心動(dòng)過(guò)緩和（或）周?chē)苁鎻埛磻?yīng)，從而引起體循環(huán)低血壓，腦血流灌注減低而導(dǎo)致短暫意識(shí)喪失。該病以血壓突然下降為其特點(diǎn)，有或不伴有心動(dòng)過(guò)緩和自主神經(jīng)興奮的其他表現(xiàn)，在暈厥病例中占相當(dāng)大的比例，年輕人多見(jiàn)，常無(wú)器質(zhì)性心臟病史。臨床上極易誤診為低血糖、心律失常，甚至癲癇、過(guò)敏性休克等，尤其是誤診為過(guò)敏性休克，盲目地使用腎上腺素進(jìn)行抗休克可能帶來(lái)潛在的惡果。臨床醫(yī)生提高對(duì)血管迷走性暈厥的認(rèn)識(shí)很有必要，對(duì)VVS能做到早期識(shí)別，減少誤診，防范誤診誤治帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者在學(xué)校體育館集中接種疫苗時(shí)突發(fā)暈厥，值守醫(yī)生依據(jù)疫苗接種后出現(xiàn)血壓下降而診斷為過(guò)敏性休克，予以吸氧、補(bǔ)液、抗過(guò)敏等處理，后經(jīng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，結(jié)合患者既往有類(lèi)似暈厥發(fā)作史，發(fā)作前有惡心、胸悶先兆癥狀，血壓雖下降但心率不增快，排除過(guò)敏性休克，考慮為VVS。新冠病毒疫苗接種后出現(xiàn)喉頭水腫、過(guò)敏性休克極其罕見(jiàn)，據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心于2021年5月28日公布的我國(guó)新型冠狀病毒疫苗接種不良反應(yīng)情況，出現(xiàn)急性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)僅75例[1]，報(bào)告發(fā)生率僅為0.03/10萬(wàn)劑次。發(fā)生過(guò)敏性休克通常表現(xiàn)為疫苗接種后1h內(nèi)表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、氣促、呼吸困難、心率加快、血壓下降等，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)呼吸心跳驟停。

導(dǎo)致VVS常見(jiàn)的誘因有持久站立、體位改變、悶熱環(huán)境等，在校學(xué)生因集體生活，常可因參加各種活動(dòng)站立排隊(duì)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，人多擁擠，空間悶熱，對(duì)抽血化驗(yàn)、接種疫苗產(chǎn)生緊張或恐懼心理等因素而容易誘發(fā)VVS發(fā)作。

典型的發(fā)作可通過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，結(jié)合體格檢查即可做出診斷，診斷有困難者可通過(guò)直立傾斜試驗(yàn)（（head-up tilt test，HUTT）以明確。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)暈厥患者的誘因及先兆癥狀，有助于對(duì)血管迷走神經(jīng)性暈厥的診斷。常見(jiàn)的先兆癥狀有頭暈、蒼白、乏力、惡心或嘔吐、出汗、感覺(jué)異常、心悸、黑朦、胸悶，聽(tīng)力減退等。臨床醫(yī)生要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，尤其既往有無(wú)類(lèi)似暈厥發(fā)作史，有無(wú)暈厥先兆癥狀，重點(diǎn)檢查患者皮膚有無(wú)風(fēng)團(tuán)等皮疹，心率有無(wú)增快或減慢等，提高VVS的正確診斷率，避免誤診誤治。

盡管多數(shù)情況下VVS發(fā)作后患者能自然恢復(fù)，預(yù)后良好，屬自限性疾病，但對(duì)于年齡較大、發(fā)作頻繁、影響患者生活幸福感的VVS患者還是需要進(jìn)行干預(yù)和管理。其治療目的在于降低暈厥的發(fā)生頻率，防止意外傷害，提高其生活質(zhì)量。治療措施包括增加水無(wú)機(jī)鹽攝入，應(yīng)用受體阻滯劑、腎上腺素α受體的激動(dòng)劑、鹽皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑等藥物。對(duì)于部分年齡較大、反復(fù)發(fā)作、發(fā)作時(shí)存在心臟抑制且常規(guī)治療效果不佳的患者，可考慮進(jìn)行起搏治療，植入閉環(huán)刺激雙腔起搏器來(lái)預(yù)防VVS發(fā)作。

預(yù)防血管迷走性暈厥，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：（1）加強(qiáng)健康宣教。對(duì)VVS患者應(yīng)加強(qiáng)宣教，消除其焦慮和緊張情緒，避免誘發(fā)暈厥的各種因素，學(xué)習(xí)體位訓(xùn)練方法和掌握物理抗壓動(dòng)作（Physical countermaneuver），減少VVS復(fù)發(fā)。（2）避免誘發(fā)因素。VVS發(fā)病多數(shù)有誘因，如直立位30s以上、情緒刺激、疼痛、悶熱擁擠環(huán)境、醫(yī)療操作比如抽血、穿刺、接種疫苗等。（3）身體抗壓動(dòng)作，在出現(xiàn)暈厥先兆時(shí)，采取身體抗壓動(dòng)作如交叉腿、下蹲位、身體向前彎曲等動(dòng)作，可避免和延緩暈厥的發(fā)作。出現(xiàn)暈厥先兆癥狀時(shí)進(jìn)行腿交叉，肌肉拉緊，蹲下和坐位頭置于兩膝蓋之間等身體抗壓動(dòng)作能有效對(duì)抗血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，能迅速恢復(fù)血壓和心率，其機(jī)理可能與提高心輸出量有關(guān)。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，采用改良 Valsalva 動(dòng)作（modified Valsalva maneuver，MVM）對(duì)VVS患者干預(yù)30d，能有效降低VVS患者12個(gè)月內(nèi)的暈厥復(fù)發(fā)率[2]。（4）傾斜訓(xùn)練。通過(guò)傾斜訓(xùn)練也能有效預(yù)防VVS的復(fù)發(fā)，其機(jī)制可能與反復(fù)進(jìn)行傾斜訓(xùn)練恢復(fù)患者異常的壓力反射活動(dòng)有關(guān)。

作者簡(jiǎn)介：楊孟華（1974-），男，博士，副主任醫(yī)師， Email：liweibiz@163.com。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)疾病預(yù)防控制中心. 全國(guó)新冠病毒疫苗預(yù)防接種不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息解讀[EB/OL].https：//www.chinacdc.cn/jkzt/ymyjz/ymyjjz_6758/202105/t20210528_230908.html， 2021-05-28.

[2] Li He ， Lan Wang ， Lun Li? ，etal.A single-center randomized controlled trial observing the safety and efficacy of modified step-up graded Valsalva manoeuver in patients with vasovagal syncope[J].PLos One， 2018，13（1）：e0191880.