白學(xué)鵬 王云 宋艷艷 李艷婷 李明亮 馬玲

摘要： 目的 比較分析非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、穩(wěn)定型心絞痛（SAP）三類(lèi)患者行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）的早期預(yù)后情況，為這三類(lèi)患者的臨床治療提供更多的參考依據(jù)。方法 回顧性分析行OPCABG的190例冠心病患者的臨床資料，其中包括（NSTEMI）患者70例、UA患者70例、SAP患者50例，比較三類(lèi)患者早期預(yù)后情況。結(jié)論相對(duì)于UA和SAP患者，NSTEMI患者術(shù)前合并癥較多、術(shù)后并發(fā)癥較多、死亡率較高。NSTEMI患者cTnI未恢復(fù)到正常水平而接受手術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)死亡率升高。三類(lèi)患者中，NSTEMI和UA患者術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較SAP患者更長(zhǎng)。

關(guān)鍵詞：非ST段抬高型急性心肌梗死;不穩(wěn)定型心絞痛;穩(wěn)定型心絞痛

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）04--02

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病和緩解心絞痛的有效方法，能有效改善患者的心功能和生活質(zhì)量，對(duì)冠心病患者療效滿(mǎn)意，能夠改善冠心病患者的癥狀和心功能 ，對(duì)于左主干和多支冠狀動(dòng)脈病變的患者效果尤為顯著[1]。 本研究對(duì)2010年1月至2021年5月于我院心臟大血管外科行OPCABG的70例NSTEMI、70例UA，以及50例SAP患者進(jìn)行了回顧性分析和病例對(duì)照研究， 現(xiàn)報(bào)道如下：

資料與方法

研究對(duì)象：研究納入2010年1月至2021年5月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總院心臟大血管外科行OPCABG的190例冠心病患者，包括70例NSTEMI、70例UA，以及50例SAP患者。

2.方法及定義：所有患者均采用OPCABG。根據(jù)冠脈病變開(kāi)胸后先取左乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)取大隱靜脈，切開(kāi)心包后置心包牽引線(xiàn)增加冠狀動(dòng)脈顯露，用藥物降低心率和心肌氧耗，置固定器固定被吻合血管，切開(kāi)血管，血管內(nèi)置入分流栓，依次完成冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，然后完成冠狀動(dòng)脈近端吻合。

結(jié)果

1. 三組患者術(shù)前基線(xiàn)資料：術(shù)前合并癥方面，在合并瓣膜病變、心律失常、高脂血癥、高血壓、肺部疾病中的組間比較有顯著性差異（p<0.05），其他合并癥各組無(wú)顯著性差異（p>0.05），基線(xiàn)資料見(jiàn)表1。

討論

目前，冠心病居心源性死亡首位（47.8%）[2]，這反映了心血管疾病的危害性和外科手術(shù)的重要性[3 4]。近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)急性心肌?；颊呤中g(shù)時(shí)間和手術(shù)方式進(jìn)行了一系列的相關(guān)研究，認(rèn)為急性心肌梗死患者發(fā)病后2d手術(shù)死亡率較3d明顯增高[5]。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，依據(jù)術(shù)前和術(shù)后cTnI等指標(biāo)的變化預(yù)測(cè)急性心肌梗死后的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，并認(rèn)為急性心肌梗死患者cTnI下降至一定程度后，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率將大大降低[6] 。

手術(shù)早期死亡率和并發(fā)癥方面，在目前的研究中，OPCABG手術(shù)的死亡率約為1%，在NSTEMI患者中為3% [7 8]。 據(jù)研究，NSTEMI患者進(jìn)行OPCABG易導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率升高，5.70%的NSTEMI患者早期行OPCABG后死亡率高于常規(guī)冠心病患者行OPCABG手術(shù)[9]。術(shù)后并發(fā)癥方面，三類(lèi)患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥有：出血、切口感染、肺部感染、急性腎衰竭、惡性心律失常、低心排綜合征以及MODS，其中NSTEMI患者出現(xiàn)的并發(fā)癥最多，UA類(lèi)患者次之，SAP患者最少。三組間有顯著性差異的并發(fā)癥有切口感染、肺部感染、急性腎衰竭，本研究發(fā)現(xiàn)，急性腎衰竭是導(dǎo)致患者死亡的原因之一，三組患者中，UA患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎衰竭最多，為6例，占全組患者8.57%，這可能為導(dǎo)致UA患者死亡的主要原因;其次，UA組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染11例，占全組患者17.19%，此為導(dǎo)致UA患者術(shù)后死亡率、并發(fā)癥增加又一原因。據(jù)研究報(bào)道，急性腎衰竭可導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加[10]。

前降支橋血管選擇方面，本研究190例患者中，全部行LIMA旁路移植，由于內(nèi)乳動(dòng)脈遠(yuǎn)期通暢率遠(yuǎn)高于大隱靜脈，術(shù)后10年通暢率高達(dá)95%，用于前降支旁路移植能大大提高患者的遠(yuǎn)期生存率、降低心絞痛再?gòu)?fù)發(fā)率，因此，我們常規(guī)選擇內(nèi)乳動(dòng)脈對(duì)前降支進(jìn)行旁路移植[11? 12? 13]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，對(duì)于多支病變的冠心病患者，行單側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈OPCABG后，生存獲益期限從10年已經(jīng)延長(zhǎng)到第二個(gè)和第三個(gè)10年，若搭雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈橋，效果更為顯著[14]。

綜上所述，相對(duì)于UA和SAP患者，NSTEMI患者術(shù)前合并癥較多、術(shù)后并發(fā)癥較多、死亡率較高。NSTEMI患者cTnI未恢復(fù)到正常水平而接受手術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)死亡率升高。三類(lèi)患者中，NSTEMI和UA患者術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較SAP患者更長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)：

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南. 中華心血管病雜志. 2004年4月第35卷第4期.

2.Virani SS， Alonso A， Benjamin EJ， et al. Heart disease and stroke statistics—2020 update： a report from the American Heart Association. Circulation. 2020.

3.Benjamin EJ， Virani SS， Callaway CW， et al. Heart disease and stroke statistics—2018 update： a report from the American Heart Association. Circulation. 2018.

4.COHEN M.Long-term out comes in high-risk patients with non-ST. segment elevationmyocardialinfarction[J].JThrombThrombolysis，2016，41（3）：464-474.

5.Weiss ES，Chang DD，Joyce DL，et al.Optimal timing of coronary artery bypass after acute myocardial infarction：a review of California discharge date.J Thorac Surg，2008，135（3）：503-511.

6.Apple FS，Pearce LA，Smith SW，et al.Role of monitoring changes in sensitive cardiac thoponin I aassay result for early diagnosis of myocardial infarction and prediction of adverse events.Clin Chen，2009，55（5）：930-937.

7.Alkhouli M， Alqahtani F， Kalra A， Gafoor S， Alhajji M， Alreshidan M，Holmes DR， Lerman A. Trends in characteristics and outcomes of patients undergoing coronary revascularization in the United States，2003-2016. JAMA Netw Open 2020;3：e1921326.

8.Modolo R， Chichareon P， Kogame N， Dressler O， Crowley A， Ben Yehuda O， Puskas J， Banning A， Taggart DP， Kappetein AP， Sabik JA， Onuma Y， Stone GW， Serruys PW. Contemporary outcomes following coronary artery bypass graft surgery for left main disease.J Am Coll Cardiol 2019;73：1877–1886.

9.Moazzami K， Dolmatova E， Maher J， Gerula C， Sambol J， Klapholz M，Waller AH. In-hospital outcomes and complications of coronary artery bypass grafting in the United States between 2008 and 2012. J Cardio？thorac Vasc Anesth 2017;31：19–25.

10.Han SS， Shin N， Baek SH， Ahn SY， Kim DK， Kim S et al. Effects of acute kidney injury and chronic kidney disease on long-term mortality after coronary artery bypass grafting. Am Heart J 2015;169：419–25.

11.Brian F et al.Long-Term Results of the RAPCO Trials.[J]. Circulation， 2020， 142（14） ： 1330-1338.

12.Ogawa Shinji et al. Bilateral internal thoracic artery grafting： propensity analysis of the left internal thoracic artery versus the right internal thoracic artery as a bypass graft to the left anterior descending artery.[J]. European journal of cardio-thoracic surgery：official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery， 2020， 57（4） ： 701-708.

13.Hage Ali et al. Hybrid Coronary Revascularization Versus Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting： Comparative Effectiveness Analysis With Long-Term Follow-up.[J]. Journal of the American Heart Association， 2019， 8（24） ： e014204.

14.胡展，袁昕，杜娟，鳳瑋.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心肌肌鈣蛋白Ⅰ升高對(duì)術(shù)后早期心肌梗死和術(shù)后30天死亡的預(yù)測(cè)作用[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2021，36（04）：335-339.

基金項(xiàng)目：2021年寧夏自治區(qū)科技廳社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目

立項(xiàng)編號(hào)：2021BEG02035

作者簡(jiǎn)介：

第一作者：白學(xué)鵬（1993年3月），男，回族，寧夏中衛(wèi)，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，碩士研究生，研究方向：冠心病的外科治療。

通訊作者：王云（1962年7月），男，漢族，寧夏吳忠，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，博士，主任醫(yī)師，研究方向：冠心病的外科治療。

二作：宋艷艷，1978.9.17，女，漢，寧夏銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：心臟外科重癥監(jiān)護(hù)。

李艷婷（1987年02月），女，漢族，寧夏中衛(wèi)，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)治療。

李明亮（1987年7月），男，漢族，黑龍江綏化，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心房纖維顫動(dòng)的外科治療。

馬玲（1996年3月），女，回族，寧夏固原，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，碩士研究生，研究方向：冠心病的外科治療。