施彥龍 李應(yīng)福 謝興文 李寧 郭宏剛 高文婷 閔甦 張彥成 鐘建春

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)藥;治療方法;綜合治療;現(xiàn)狀;綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種臨床常見的涉及關(guān)節(jié)損傷及結(jié)構(gòu)退化的慢性退行性疾病，具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確[1-2]。本病以老年人群為主要發(fā)病群體，且女性發(fā)病率高于男性，患者生活質(zhì)量下降，是世界上致殘的主要疾病之一[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬“痹病”范疇[5]。KOA的內(nèi)因是肝腎虧虛，外因是風(fēng)寒濕等邪氣侵襲，而血瘀痹阻則是主要的病理因素，基本病機(jī)可概括為本虛標(biāo)實(shí)[6-7]。隨著我國人口老齡化程度逐漸加劇，KOA患病率不斷增加，給患者和社會(huì)帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]，因此，如何更好地利用中醫(yī)藥有效防治KOA成為當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。通過綜述臨床工作中中醫(yī)藥治療KOA的不同方法，嘗試分析其優(yōu)勢(shì)及不足，以期為中醫(yī)藥臨床治療KOA提供進(jìn)一步的優(yōu)化方案與選擇思路。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 本虛——肝腎精血虧損于內(nèi) 《張氏醫(yī)通·卷五諸痛門》記載：“膝痛無有不因肝腎虛者。”說明KOA的發(fā)生、發(fā)展在臟腑方面始終離不開肝腎兩臟的病變。腎者先天之本，藏精生髓主骨，骨骼的強(qiáng)勁與否在很大程度上由腎精的強(qiáng)弱決定。肝為藏血之臟，血為濡養(yǎng)筋的精華物質(zhì)，肝臟血?dú)獬渥闩c否直接影響筋的強(qiáng)弱。《虛損病類鉤沉·骨痹》認(rèn)為，KOA病位雖在關(guān)節(jié)骨骼與筋膜，以筋骨的退變?yōu)橹苯硬±肀憩F(xiàn);但緣于腎主骨，肝主筋，筋骨各由肝腎所主，故而肝腎精血充足與否直接關(guān)系到筋骨的強(qiáng)弱，進(jìn)而影響KOA的發(fā)生、發(fā)展[9]。若肝腎精血虧損不足，精無以化氣，氣無力推動(dòng)血行，則氣血瘀滯不通，不通則痛;同時(shí)肝腎精血虧虛，筋骨濡養(yǎng)乏源而失榮，不榮則痛。所以，KOA的臨床主癥為疼痛不適，行走困難。人至老年，肝腎精血漸衰，骨節(jié)敗壞，加之易感邪氣或跌撲閃挫，久之使脈絡(luò)瘀阻失和而發(fā)病，因此，老年人為本病高發(fā)群體。故而肝腎兩臟與KOA的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系最為緊密，肝腎精血虧虛不足為本病發(fā)生源頭，是為本虛，在疾病的整個(gè)過程中發(fā)揮著主導(dǎo)作用。

1.2 標(biāo)實(shí)——外感邪氣侵襲在外 《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！闭f明外感邪氣在痹證發(fā)生過程中的致病作用。風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)筋致脈絡(luò)瘀阻不通久而發(fā)病，因此，外感邪氣侵襲是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生病變的常見直接誘因之一[10]。導(dǎo)致KOA的外感邪氣種類眾多，其中以風(fēng)、寒、濕3種邪氣最為常見。風(fēng)邪最易致病，為百病之長，善行而數(shù)變，易與寒邪、濕邪等邪氣相合致病，且其與肝相應(yīng)，易致肝傷筋衰誘發(fā)KOA。寒性凝滯，侵襲人體容易導(dǎo)致氣血凝結(jié)、筋脈阻滯引發(fā)疼痛，為KOA發(fā)展過程中最為常見的臨床表現(xiàn)。濕性重濁，濕邪侵襲肌表可使關(guān)節(jié)酸楚重著，在KOA病程中常表現(xiàn)為疼痛拘攣、肌膚不仁。由此可見，風(fēng)寒濕邪侵襲人體致病皆為實(shí)證，是為標(biāo)實(shí)，此三邪往往貫穿KOA病程始終，使得疾病纏綿難愈。

2 中醫(yī)治療方法

中醫(yī)藥治療KOA以諸多優(yōu)勢(shì)為廣大患者所接受[11-12]。目前，中醫(yī)藥治療KOA的臨床常見方法有內(nèi)治法、外治法以及內(nèi)外結(jié)合的綜合治法。

2.1 內(nèi)治法 歷代醫(yī)家采用內(nèi)治法治療KOA時(shí)，多遵循標(biāo)本兼治的原則，在充分辨證的基礎(chǔ)上遣方用藥[13]。楊麗平等[14]文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，以養(yǎng)血柔肝、調(diào)和肝脾為指導(dǎo)思想進(jìn)行中藥配伍，與KOA有著很多共同的分子作用靶點(diǎn)，對(duì)疾病的干預(yù)作用更為明顯，其中的典型代表配伍藥對(duì)有當(dāng)歸-白芍、杜仲-牛膝、白芍-甘草等，可通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，激活機(jī)體免疫功能及補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用延緩KOA的發(fā)生、發(fā)展。牛彥強(qiáng)等[15]通過整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，具有補(bǔ)腎壯筋活血功用的中藥可通過改變諸多細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬酶相關(guān)基因以及軟骨細(xì)胞凋亡相關(guān)基因的表達(dá)來改善KOA的臨床癥狀。池學(xué)[16]比較口服自擬中藥復(fù)方通痹活絡(luò)顆粒與壯骨關(guān)節(jié)膠囊治療肝腎虧虛型KOA的療效，結(jié)果表明，具有補(bǔ)益肝腎作用的自擬方改善膝關(guān)節(jié)隱痛、腰膝酸軟及脈沉細(xì)無力等肝腎虧虛型KOA效果更為顯著。且相關(guān)藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，獨(dú)活寄生湯對(duì)炎癥因子的釋放可起到有效抑制的作用，并可通過促進(jìn)軟骨細(xì)胞的再生治療KOA[17-18]。因此，臨床治療KOA時(shí)，可以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)方并隨證化裁，靈活應(yīng)用。

2.2 外治法

2.2.1 中藥外敷 中藥外敷多是將中藥制成膏劑或散劑等特殊劑型，直接涂敷在患處，從而縮短藥物起效時(shí)間，發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛、散寒除濕等功用。鄭紅波等[19]將100例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組50例。2組患者基礎(chǔ)用藥相同，治療組聯(lián)合活血膏外敷，對(duì)照組聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療組可明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，減輕臨床癥狀。張貝等[20]將60例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。2組患者均予常規(guī)針刺治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外敷。結(jié)果治療組總有效率為93.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的80.0%（P < 0.05）。說明中藥外敷能夠進(jìn)一步提升療效。

2.2.2 中藥熏洗 中藥熏洗是指將中藥煎湯后在適宜溫度時(shí)對(duì)患處皮膚進(jìn)行熏蒸或沖洗，使皮膚腠理開放，通過皮膚使藥物達(dá)于患處，發(fā)揮調(diào)和氣血、疏通脈絡(luò)與緩急止痛的作用。李志紅等[21]將84例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組采用熱水熏洗，治療組采用中藥熏洗。結(jié)果治療組膝關(guān)節(jié)功能指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，且中藥熏洗治療KOA可明顯減少血管內(nèi)皮生長因子及軟骨寡聚基質(zhì)蛋白，更為明顯地減輕患者的疼痛癥狀。何小智等[22]選取189例KOA患者研究中藥熏洗的療效，結(jié)果顯效140例，有效44例，無效5例，總有效率為97%。說明中藥熏洗治療KOA療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.2.3 中藥離子導(dǎo)入 中藥離子導(dǎo)入是把中藥的有效成分通過直流電離子化，而后通過生物膜進(jìn)入機(jī)體發(fā)揮作用，與此同時(shí)機(jī)體在直流電的刺激下亦產(chǎn)生一定的反應(yīng)，從而使機(jī)體在一定程度上獲得中藥加穴位刺激的雙重治療效應(yīng)。崔鎮(zhèn)海等[23]納入90例KOA患者，觀察自擬中藥方經(jīng)離子導(dǎo)入后的療效。結(jié)果顯示，中藥離子導(dǎo)入可以有效改善患者臨床癥狀，在很大程度上提高患者的生活質(zhì)量。海云鸝[24]觀察塞來昔布膠囊配合中藥離子導(dǎo)入治療KOA患者的療效，結(jié)果總有效率為92.86%。說明中藥離子導(dǎo)入療法配合非甾體抗炎藥治療KOA療效顯著。

2.2.4 針刺治療 針刺治療包括溫針、電針、火針及針刀等[25-26]。王雪霞[27]通過對(duì)比溫針灸與等速肌力訓(xùn)練治療KOA的臨床療效發(fā)現(xiàn)，溫針灸治療KOA可更有效地減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善功能，提高臨床療效。陳日蘭等[28]對(duì)電針治療KOA的臨床效果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，電針治療KOA具有近期療效確切、不良反應(yīng)少、明顯緩解患者疼痛癥狀及改善關(guān)節(jié)功能的作用。李濤等[29]將72例早中期KOA患者隨機(jī)分為火針治療組與普通針法治療組，每組36例，比較治療6個(gè)月的療效。結(jié)果表明，火針療法對(duì)早中期KOA患者的治療作用良好。趙峰[30]選取62例KOA患者，觀察針刀治療KOA的臨床效果，并進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究針刀治療KOA的分子機(jī)制。結(jié)果表明，針刀治療能降低KOA患者關(guān)節(jié)液中的白細(xì)胞介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，治療KOA效果肯定，值得進(jìn)一步在臨床推廣。

2.2.5 推拿治療 推拿手法在KOA治療中具有重要作用，可通過推拿手法的刺激來升高局部組織溫度，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)止痛的目的，在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)過程中具有重要作用。金偉等[31]將124例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組62例。2組患者均給予鹽酸氨基葡萄糖片治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用超短波治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再聯(lián)合推拿手法治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），且關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕。說明中醫(yī)推拿手法能夠有效改善關(guān)節(jié)功能，緩解患者臨床癥狀。

2.3 綜合治療 中醫(yī)藥的綜合療法多是以內(nèi)治法和外治法中的2種或3種方法相結(jié)合，如中藥內(nèi)服加外敷、中藥內(nèi)服加外敷再配合針刺等綜合治療方式。該治療方式可充分發(fā)揮局部與整體相互統(tǒng)一、內(nèi)部與外部相互協(xié)調(diào)的優(yōu)勢(shì)，特色突出，效果顯著。吳鳳嘉[32]將60例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組采用雷火灸外加刃針配合口服補(bǔ)益肝腎的骨龍膠囊，對(duì)照組給予單純口服西藥美洛昔康。結(jié)果治療組總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的66.67%（P < 0.05）。表明中醫(yī)綜合療法較單純西醫(yī)治療KOA效果確切。劉源等[33]將64例肝腎虧虛型KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組32例。對(duì)照組予以溫針灸配合中藥熏蒸治療，治療組在對(duì)照組治療的上另加中藥內(nèi)服和外敷治療。結(jié)果治療組總有效率為87.50%，高于對(duì)照組的78.12%（P < 0.05）;且治療組患者疼痛積分和功能評(píng)分較對(duì)照組改善均更為明顯（P < 0.05）。由此可見，中醫(yī)綜合療法更加貼近臨床，治療KOA優(yōu)勢(shì)更為顯著，臨床應(yīng)用前景廣闊。

3 小結(jié)與展望

隨著老齡化社會(huì)程度逐漸加重，KOA的發(fā)病率會(huì)進(jìn)一步呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。目前，對(duì)KOA的治療總體而言是以恢復(fù)并維持關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以及防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步退變?yōu)橹鳎缙谏腥狈τ行г\斷與預(yù)防手段的介入[34]。因此，需充分發(fā)揮中醫(yī)整體與局部辨證相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，更進(jìn)一步深入挖掘并利用中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，長期為膝關(guān)節(jié)保駕護(hù)航。近年來，利用多種中醫(yī)藥方法治療KOA的臨床報(bào)道日益增多，且將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)成功引入中醫(yī)藥治療中，表明中醫(yī)藥在防治KOA方面已有長足進(jìn)步;但是，缺乏規(guī)范性與統(tǒng)一性仍然是比較突出的問題。比如，目前關(guān)于KOA的中醫(yī)證候分型討論較多，但是仍缺乏統(tǒng)一度較高的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，因此，眾論著及醫(yī)家對(duì)KOA的辨證分型存在一定的異議[35]。且目前中醫(yī)藥防治KOA的研究均缺乏大樣本、多中心與多數(shù)據(jù)的臨床對(duì)比研究。基于此，應(yīng)制定中醫(yī)藥診療規(guī)范化及統(tǒng)一化標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力度，提高中醫(yī)藥治療KOA的療效確切性與可信性。此外，還應(yīng)增加中醫(yī)藥各種不同治療方法之間療效對(duì)比的大樣本量、多數(shù)據(jù)、多中心及長期的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，并加強(qiáng)中醫(yī)理論與西醫(yī)學(xué)微觀視角相結(jié)合的研究，進(jìn)一步闡明中醫(yī)藥治療KOA的具體藥理作用與分子機(jī)制，為更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療KOA的優(yōu)勢(shì)，提供更優(yōu)化的選擇和更有效的方案。

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收稿日期：2021-09-15;修回日期：2021-10-18