姚偉麗 孫倩

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);老年;下肢髖膝踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練;步態(tài)效能;下肢運(yùn)動(dòng)功能重建

patients after total knee arthroplasty were divided into an observation group（71 cases）and a control group（70 cases）.The control group was given routine rehabilitation exercise and weight-bearing training，and the observation group was given muscle strength training for hip，knee and ankle on the basis of the control group.The course of treatment for both groups was 3 months.The balance function before and after training（evaluated by BBS），gait efficiency（percentage of patient foot support time，standardized stride，gait frequency，STS and MGEs），and lower limb motor function reconstruction index（TUGT，MWS and FI）were observed.Results：After training，the indexes of balance function，gait efficiency and lower limb motor function reconstruction in the two groups were significantly better than those before training（P < 0.05），and the observation group was significantly better than that in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Muscle strength training for lower limb hip，knee and ankle can improve the balance function of elderly patients after total knee arthroplasty，improve their gait efficiency and improve the reconstruction index of lower limb motor function，worthy of?clinical application.

【Keywords】 total knee arthroplasty;the elderly;muscle strength training for lower limb hip，knee and ankle;gait efficiency;lower limb motor function?reconstruction

在人體所有的關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)是最復(fù)雜的，其主要作用是承擔(dān)人體的大部分重量[1]。隨著年齡的增加，膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)不同程度的退行性改變，癥狀較輕者可保守治療，嚴(yán)重者則需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換，以達(dá)到消除疼痛、改善功能的目的、女性發(fā)病率明顯高于男性[2]。手術(shù)治療后易出現(xiàn)影響關(guān)節(jié)正常功能的一些并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。針對(duì)性的康復(fù)治療已經(jīng)普遍應(yīng)用于臨床，使患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減輕，但大部分康復(fù)治療只注重膝關(guān)節(jié)功能的訓(xùn)練，沒(méi)有重視相鄰的髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，使下肢功能恢復(fù)受到影響[3]。筆者觀察肌力訓(xùn)練對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后老年患者平衡功能、步態(tài)效能及肢體功能重建的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年9月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的TKA術(shù)后老年患者141例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組71例和對(duì)照組70例。觀察組男31例，女40例;年齡61.8～84.3歲，平均（67.8±4.05）歲;術(shù)后時(shí)間25～106 d，平均（47.41±7.63）d;體質(zhì)量指數(shù)（25.81±2.37）kg·m-2。對(duì)照組男31例，女39例;年齡62.3～83.8歲，平均（67.4±3.94）歲;術(shù)后時(shí)間23～94 d，平均（46.74±7.30）d;體質(zhì)量指數(shù)（26.14±2.46）kg·m-2。2組患者在性別、年齡、術(shù)后時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①單側(cè)TKA患者;②年齡 > 60歲;③患者可獨(dú)立步行。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有心腦血管疾病或其他嚴(yán)重疾病者;②認(rèn)知障礙，不能主動(dòng)配合訓(xùn)練者;③觀察期間不能堅(jiān)持訓(xùn)練，治療中斷者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)的運(yùn)動(dòng)療法、理療等物理治療，同時(shí)進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練：根據(jù)患者的行走能力制定相應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，如變速步行、上下步梯、快走急停、轉(zhuǎn)彎等。練習(xí)中以不出現(xiàn)疼痛或疼痛不明顯為原則，每次訓(xùn)練30 min，每日1次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予髖膝踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練，患者充分熱身，然后依次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)跖屈曲、背屈運(yùn)動(dòng)。以上動(dòng)作10次為1組，每個(gè)動(dòng)作做3組，組間可休息1～2 min，選用合適的彈力帶增加阻力，每日1次。以上訓(xùn)練30 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) ①平衡功能：采用Berg平衡量表（BBS）評(píng)分[4]評(píng)價(jià)，共14項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)患者情況分別計(jì)0，1，2，3，4分，最后相加計(jì)算總分，總分越高，提示患者平衡功能越好。②步態(tài)效能：包括患足支撐時(shí)間百分比、標(biāo)準(zhǔn)化步幅、步頻、坐站轉(zhuǎn)換時(shí)間（STS）和改良步態(tài)效能評(píng)分（mGES）。③下肢運(yùn)動(dòng)功能重建指標(biāo)：包括移動(dòng)能力（TUGT）、最大步行速度（MWS）和跌倒指數(shù)（FI）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者訓(xùn)練前后平衡功能比較 訓(xùn)練后，2組患者平衡功能明顯優(yōu)于訓(xùn)練前（P < 0.05）;且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2組患者步態(tài)效能明顯優(yōu)于訓(xùn)練前（P < 0.05）;且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 2組患者訓(xùn)練前后下肢運(yùn)動(dòng)功能重建指標(biāo)比較 訓(xùn)練后，2組下肢運(yùn)動(dòng)功能重建各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于訓(xùn)練前（P < 0.05）;且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

4 討 論

膝關(guān)節(jié)病變是老年人的常見(jiàn)疾病，有統(tǒng)計(jì)顯示，50歲以上的人群存在膝關(guān)節(jié)病變癥狀的男性發(fā)病率為35%，女性則高達(dá)74%[5]。一般采取保守治療，但對(duì)于關(guān)節(jié)功能受限，有中到重度持續(xù)性疼痛，影像學(xué)檢查提示膝關(guān)節(jié)面明顯破壞的患者需要進(jìn)行TKA。術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限較為常見(jiàn)，術(shù)后早期康復(fù)是緩解關(guān)節(jié)僵硬增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的有效手段[6]。術(shù)后第1天即可進(jìn)行下肢主要肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以后每天可增加被動(dòng)活動(dòng)保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后1周下床負(fù)重站立，練習(xí)雙拐或步行器行走。

平衡功能好壞是運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度的重要指標(biāo)，TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，肌力不足，再加上其心理因素，患者平衡功能明顯較健側(cè)差。BBS是評(píng)價(jià)平衡功能的有效方法，訓(xùn)練后2患者平衡功能評(píng)分明顯優(yōu)于訓(xùn)練前，說(shuō)明下肢的肌力訓(xùn)練能有效提高患者平衡功能;觀察組患者平衡功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明患者下肢的肌力訓(xùn)練能明顯提高常規(guī)訓(xùn)練項(xiàng)目的訓(xùn)練效果。劉恒等[7]觀察發(fā)現(xiàn)，通過(guò)功能訓(xùn)練可有效提高TKA術(shù)后平衡功能，從而有效提高患者運(yùn)動(dòng)功能，與筆者觀察一致。通過(guò)下肢肌力的訓(xùn)練，在提高下肢關(guān)鍵肌肌力的同時(shí)，對(duì)患者的平衡功能有明顯的促進(jìn)作用。

負(fù)重訓(xùn)練是根據(jù)患者的具體情況，制定變速步行、上下步梯、快走急停、轉(zhuǎn)彎等動(dòng)作，來(lái)增強(qiáng)患者的重心轉(zhuǎn)移能力、關(guān)節(jié)控制能力、行走能力[8]。通過(guò)提高患者重心轉(zhuǎn)移能力及關(guān)節(jié)控制能力，從而改善TKA患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。髖膝踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練是通過(guò)彈力帶施加一定阻力，同時(shí)讓患者做下肢各個(gè)關(guān)節(jié)相應(yīng)的主動(dòng)抗阻訓(xùn)練，通過(guò)訓(xùn)練可有效提高相應(yīng)肌肉肌力，達(dá)到改善步態(tài)效能，促進(jìn)下肢功能重建的目的[9]。TKA雖然是膝關(guān)節(jié)的置換，但是術(shù)后對(duì)相鄰的髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)同樣有影響，如果只重視膝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練而忽視相鄰的髖、踝關(guān)節(jié)肌力的訓(xùn)練，患者下肢功能不能得到有效塑造和重建，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能[10-11]。髖膝踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練可以通過(guò)對(duì)下肢關(guān)節(jié)的力量訓(xùn)練，改善患者的下肢功能。

TKA術(shù)后，下肢各關(guān)節(jié)不能正?；顒?dòng)，嚴(yán)重影響行走功能，步態(tài)效能評(píng)定可客觀反映下肢運(yùn)動(dòng)功能。訓(xùn)練后，2組患者步態(tài)效能評(píng)定結(jié)果明顯優(yōu)于訓(xùn)練前，說(shuō)明負(fù)重訓(xùn)練可以明顯改善TKA術(shù)后患者步態(tài)效能。負(fù)重訓(xùn)練通過(guò)對(duì)平衡功能、關(guān)節(jié)控制能力和步行能力的訓(xùn)練，有效提高患者平衡能力和關(guān)節(jié)控制能力，從而改善下肢運(yùn)動(dòng)功能。訓(xùn)練后，觀察組患者步態(tài)效能評(píng)定結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明髖膝踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練可以有效改善TKA術(shù)后患者步態(tài)效能。髖膝踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練通過(guò)對(duì)相應(yīng)肌肉的肌力訓(xùn)練，有效提高下肢肌肉肌力，改善髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的控制能力，從而提高患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能。李琳等[12]觀察髖膝踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練對(duì)老年TKA術(shù)后患者步態(tài)效能的影響，與筆者觀察結(jié)果相符。通過(guò)肌力訓(xùn)練患者肌力明顯提高，各關(guān)節(jié)控制能力有效改善，從而有效提高患者步態(tài)效能。

患者經(jīng)過(guò)TKA，患側(cè)下肢支撐能力明顯下降，重心會(huì)明顯向健側(cè)偏移，使下肢運(yùn)動(dòng)功能明顯受到影響，下肢運(yùn)動(dòng)功能重建指標(biāo)是反映術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)下肢功能重建作用的重要指標(biāo)，包括BBS、TUGT、MWS、FI等。訓(xùn)練后，2組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能重建指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果明顯優(yōu)于訓(xùn)練前（P < 0.05），說(shuō)明負(fù)重訓(xùn)練可有效重建下肢運(yùn)動(dòng)功能。通過(guò)負(fù)重訓(xùn)練，患者的關(guān)節(jié)控制能力、行走能力明顯提高，從而有效提高患者平衡功能、TUGT，增加MWS，減少跌倒發(fā)生[13]。訓(xùn)練后，觀察組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能重建指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明髖膝踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練通過(guò)對(duì)下肢肌力的訓(xùn)練，提高各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性，從而提高下肢運(yùn)動(dòng)功能重建的各項(xiàng)指標(biāo)，達(dá)到改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的目的。王記云等[14]觀察平衡功能訓(xùn)練在下肢運(yùn)動(dòng)功能重建中的作用，效果明顯。雖然與筆者采用的訓(xùn)練方法不盡相同，但所用訓(xùn)練方法所達(dá)到的目的與筆者基本一致。肌力的大小是運(yùn)動(dòng)功能的重要前提，沒(méi)有足夠的肌力支撐，運(yùn)動(dòng)功能就不可能得到有效重建，通過(guò)提高患者肌力，患者下肢各關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯提升，從而有效提高下肢功能重建的各項(xiàng)指標(biāo)。

綜上所述，下肢髖膝踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練能通過(guò)對(duì)下肢肌肉的肌力訓(xùn)練，提高TKA術(shù)后老年患者的平衡功能，改善其步態(tài)效能，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能重建指標(biāo)，值得臨床運(yùn)用。

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收稿日期：2021-10-15;修回日期：2021-11-20