張曉金，朱穎玲，楊留才，陳文艷

（1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院，江蘇 鹽城 224005；2.鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224005）

0 引言

醫(yī)學教育是保障全民健康的基石，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設是實現健康中國的主要任務之一，而全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要成員。全科醫(yī)生的工作內容包括診治常見疾病以及對各種慢性病和傳染病的防治與健康管理等多方面?？梢哉f，全科醫(yī)生是維系基層老百姓健康的主力軍。當前，我國日益增長的公共衛(wèi)生服務需求與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)平穩(wěn)健康發(fā)展是一對主要矛盾，要緩解該矛盾，必須以加強全科醫(yī)療人才的培養(yǎng)為立足點，全面提高全科醫(yī)生的醫(yī)療技術水平。因此，探討全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式和路徑對于改善基層公共衛(wèi)生服務質量有重要的指導意義。

1 我國全科醫(yī)學教育的現狀

1.1 我國全科醫(yī)學教育面臨的問題

現階段，我國全科醫(yī)生隊伍的總體情況是數量缺乏，醫(yī)療資源配置欠缺合理性。目前，依舊可以看到此類現象：上級醫(yī)療機構人滿為患，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的病人卻寥寥無幾。由此可見，“分級診療”制度在我國尚未得到良好推廣。究其原因，主要是因為我國醫(yī)療服務狀況呈現出下弱上強、下窄上寬的倒梯形，而實際醫(yī)療需求為上窄下寬的正梯形［1］。為此，習近平總書記在十九大報告中指出，要加強全科醫(yī)生隊伍建設。國家將全科醫(yī)生的培養(yǎng)上升到戰(zhàn)略高度，明確指出解決全科醫(yī)生的培養(yǎng)和發(fā)展問題是當前醫(yī)療改革的主要目標之一。

1.2 我國全科醫(yī)學教育模式和路徑

目前，我國的全科醫(yī)學教育模式主要有以下4種：（1）高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學知識教育；（2）畢業(yè)后全科醫(yī)學教肓；（3）全科醫(yī)生崗位培訓；（4）全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育。通過分析可以看出，無論哪種模式，其核心機制都是以生理-心理-社會的醫(yī)學模式為基調，實現以人為中心的綜合診斷與治療［2］。《中國教育現代化2035》中指出，要將建成現代教育體系作為戰(zhàn)略目標之一，該體系必須具備服務全民終身學習的特點。醫(yī)生的職業(yè)生涯離不開終身學習，在科技迅猛發(fā)展的今日，一名醫(yī)生在校所學知識極其有限，只有通過繼續(xù)教育才能跟上時代的步伐［3］。

1.3 我國全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育現狀

為了提升基層醫(yī)務人員的醫(yī)療水平，繼續(xù)教育成為主要路徑?！吨袊逃F代化2035》中提出，建設院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機銜接的醫(yī)學人才培養(yǎng)培訓體系。發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學教育是國家醫(yī)學教育體系中的一項重要任務，目的是培養(yǎng)足夠數量的高素質醫(yī)學人才，提高本國居民的醫(yī)療服務質量和水平［4］。目前，繼續(xù)醫(yī)學教育已得到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的重視，社區(qū)醫(yī)務人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育的意愿較強烈，但存在開展形式單一、工學矛盾等問題，總體滿意度有待提高，因此需要建立以需求為導向的繼續(xù)醫(yī)學教育開展方式，提高繼續(xù)醫(yī)學教育的效果和質量［3，5］。

當前，我國開展全科醫(yī)生繼續(xù)教育的主要形式有培訓班、學術講座、學術會議、業(yè)務考察和有計劃的自學等。值得關注的是，隨著數字化信息化在醫(yī)療健康領域廣泛應用，線上教育資源被廣泛應用［5］。雖然繼續(xù)醫(yī)學教育的形式多樣，但資源并未得到充分合理的利用。因此，如果能夠根據社會需求和人員受教育程度，尋求更具針對性的培訓模式，可使醫(yī)學繼續(xù)教育的成效更為顯著。改革與完善我國全科醫(yī)生繼續(xù)教育及培訓體系，必須以終身教育理念為基石，進行整體化制度設計，其中關鍵所在是解決學校教育與繼續(xù)教育、學歷與非學歷教育之間的溝通銜接問題。學分銀行作為一種新型的學習制度和教育管理制度，為終身學習和繼續(xù)教育搭建了立交橋。

2 關于學分銀行

2.1 學分銀行概述

學分銀行作為舶來品，大多數學者認為“學分銀行制”最早起源于韓國，我國學分銀行制度的名稱是根據韓國的說法翻譯而來的［6］。其基本概念是基于終身學習理念而建立的一種教學管理系統(tǒng)，針對各種類型教育，以學分為標準，對各層次知識內容進行認定、積累以及轉換，這種管理模式可以更為靈活地實現不同教育層次的動態(tài)轉換［7］。也就是說，學分銀行主要是通過借鑒銀行的存取功能，建立“儲存-提取-轉換”系統(tǒng)的概念，包括以下過程：先對學習成果的認證，再將得到認證的學習成果轉換為統(tǒng)一的存儲學分，最后學習者可以將儲存的學分兌換為資歷證書（見圖1）。為了實現學習成果等價交換，需要制定統(tǒng)一的學分計算標準。目前，主要參考國際通用的資歷學分和學時計算標準，即完成10學時兌換1個學分，1學時為60 min。當積累到120~160個學分時，轉換為相當于全日制學習的1年學分［8］。學分銀行與資歷框架是高等教育、職業(yè)與繼續(xù)教育、終身教育領域的一類制度創(chuàng)新形式［9］。

圖1 學分銀行功能

2.2 我國學分銀行建設現狀

《中國教育現代化2035》中明確指出建立和完善國家學分銀行制度是我國教育發(fā)展的目標之一，同時要強化不同層次院校如職業(yè)學校和高等學校的繼續(xù)教育，針對在崗人員要開展多種形式的職工繼續(xù)教育。目前，國內關于學分銀行的研究主要是以終身教育為框架，學分銀行建設主要采用“框架+認證”模式，即資歷框架標準和學習成果認證結合的模式。與國外不同，我國學分銀行旨在通過學歷教育和非學歷教育之間學習成果的互認和轉換，為社會各層次人群終身學習服務［10］。在我國針對學分銀行的研究具有區(qū)域性特征，主要集中在北京、上海、重慶等直轄市以及東部沿海發(fā)達省份。其中，以上海為首的長三角地區(qū)已進行了學分銀行的實踐探索［11］。上海市終身教育學分銀行經過多年實踐檢驗的沉淀提煉，構建了整體性、協(xié)調性的運行模式［12］。本文將借鑒上海市學分銀行的運行模式，為全科醫(yī)生繼續(xù)教育探索新路徑。

3 研究路徑

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020 年）》中明確提出：“搭建終身學習立交橋，促進各級各類教育縱向銜接、橫向溝通，提供多次選擇機會，滿足個人多樣化的學習和發(fā)展需要?！睂W分銀行為搭建這座“立交橋”提供了必不可少的條件。職業(yè)教育是終身教育體系的重要組成部分，因此，本文主要探索學分銀行在全科醫(yī)生繼續(xù)教育中的重要作用。研究路徑的核心理念是，應用學分銀行的立交橋功能，實施整合基礎醫(yī)學課程模式，打通醫(yī)學高職高專教育體系與醫(yī)學本科教育體系之間的壁壘，實現醫(yī)學專科與本科的無縫銜接。

3.1 搭建區(qū)域性醫(yī)學?？婆c開放本科教育立交橋的構想

為了給不同學歷層次利用學分銀行實現學分互認，擬搭建江蘇開放大學醫(yī)學高職專科與開放本科（以下簡稱“江開?？啤薄敖_本科”）教育立交橋實踐模型，為構建專本溝通一體化培養(yǎng)方案提供現實依據。該模型可以充分利用學分銀行開放性的特點，學習者可以根據個人實際情況，靈活安排時間，完成課程學習，獲得對應學分，這與開放教育的教育教學特征存在一定程度的吻合。同時，該模型解決了全科醫(yī)生因臨床工作繁重而無固定時間學習的難題?？傊?，從個人層面講，搭建江開專科與江開本科教育立交橋的實踐模型可以使學習者通過不同途徑取得學習成果，并得到成果的認證和積累，充分實現個人發(fā)展。從社會層面講，該模型通過利用學分銀行可以將學歷教育與非學歷教育有機結合，從而有效解決教育公平性的問題，為提升我國全科醫(yī)學教育質量提供有力依據。

3.2 以“能力遞進”為培養(yǎng)目標，實現醫(yī)學江開?？婆c江開本科培養(yǎng)目標的無縫銜接

根據我國全科醫(yī)生培養(yǎng)現狀和執(zhí)業(yè)要求，擬從知識層面、技能層面、職業(yè)道德層面全方位實現全科醫(yī)生的能力提升。從知識層面出發(fā)，全科醫(yī)生除必須具備豐富的醫(yī)學知識儲備外，醫(yī)務人員還應根據其所面臨的實際問題，利用醫(yī)學相關知識對患者健康需求進行準確分析并迅速做出臨床決斷。因此知識層面應包括醫(yī)學專業(yè)知識、行為與社會科學知識和管理學知識［13］。技能層面主要包括臨床診治疾病的基本專業(yè)技術和技能、醫(yī)患溝通所需要的人文素養(yǎng)等。從職業(yè)道德層面講，必須提高全科醫(yī)生的職業(yè)認同感、責任感及忠誠度，該層面的建設將離不開思政元素的融合。

3.3 制定課程學分認證標準，以“縱橫延展”的模式設置課程，解決兩種教育課程結構銜接錯位問題

對于高職高專類與本科類課程的銜接，可采取“縱向延伸，橫向擴展”模式實現（以下簡稱“縱橫延展”模式）。該模式主要是對?？坪捅究葡嗤蛳嘟n程實現技能深度的延伸，即縱向延伸，以及知識廣度的擴展，即橫向擴展。要確定課程內容縱向深度及橫向廣度，則必須在所有課程中制定學分認定標準［14］。通過對基礎醫(yī)學相關課程學分認定標準調研發(fā)現，由于高職學生的理論學習時間較普通本科教育要短，雖然課程設置與本科教育基本一致，但由于受時間限制，只能合并課程或壓縮課時數，例如本科教育將“人體解剖學”和“組織胚胎學”設置為兩門單獨的課程，而高職教育將其合并為“人體解剖與組織胚胎學”一門課程，其學時數也明顯少于前者，如此一來，對學生的教學內容要求亦會減少，這就屬于課程內容橫向廣度的問題；此外，由于高職層次醫(yī)學生與本科相比生源質量較差，學生理解問題及接受、應用知識的能力相對較弱，這導致對其教學內容的要求較淺，這就屬于課程內容縱向深度的問題。鑒于醫(yī)學高職和醫(yī)學本科的課程知識點和教學要求的差異，對于就讀臨床醫(yī)學開放本科的同學已經修完高職階段基礎醫(yī)學相關課程，可認定其已獲得若干學分。課程設置者只需要按照本科培養(yǎng)目標從深度和廣度上對專業(yè)知識進行補充，學習者只要學習并達到后續(xù)補充的教學要求，即可認定開放本科階段的學分。

3.4 以學分銀行為抓手，實施整合基礎醫(yī)學課程模式，為實現醫(yī)學職業(yè)教學的縱向貫通和橫向融合助力

醫(yī)學高職和本科的課程體系基本一致，只是在教學要求方面存在差異。因此，提出建立學分銀行，對學習者高職階段已修課程給予學分認定，在此基礎上，只要完成新知識的學習，從而實現學分累計。這樣既避免了學生對舊知識的重復學習而浪費時間，又大大節(jié)約了老師的授課時間，使教學資源得到更高效合理的利用。

整合醫(yī)學理念已廣受認可，該理念呼吁還器官為人，還癥狀為疾病，強調以人為整體，全科醫(yī)學注重以人為本，為人民群眾提供長期負責式照顧，二者理念不謀而合，充分體現健康中國的時代需求［15］。因此，筆者所在團隊提出整合基礎醫(yī)學課程模式。因為基礎醫(yī)學各門課程相互獨立，存在授課內容經常重復、基礎與臨床脫節(jié)、學生負擔過重及人文素質教育被忽視等問題［16］。為此，在借鑒國內外醫(yī)學院校整合課程經驗的基礎上，圍繞基礎醫(yī)學基本理論和基本技能，擬開展“以器官系統(tǒng)為中心”的基礎醫(yī)學課程整合模塊式教學。該模式在教學設計上體現層次性需求，在模塊化的基礎上梯度分明而又環(huán)環(huán)相扣，實現自然過渡，避免不必要的重復學習。在教學內容上，以臨床需要為依據，以疾病為基礎，將基礎醫(yī)學各學科的內容進行有機融合，精簡教學內容，以求打破學科界限，實現各學科間的橫向整合以及基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學學科間的縱向貫通。

要構建多學科融合的整合教學模式，需要設置“課程組”。課程組的設置以課程整合為出發(fā)點，人員組成方面不但有各學科理論知識扎實的基礎課程師資，重點還要吸納具有豐富教學經驗的臨床教師，共同參與整合課程教學內容的設計［17］。為解決該問題，擬聘請所在地三甲醫(yī)院各科室的副高以上的醫(yī)生為兼職教師，并聯(lián)合江蘇省內其他醫(yī)學本科院校的教學名師協(xié)助完成課程目標的制定、教學內容的設計及線上線下授課等工作。

4 全科醫(yī)生繼續(xù)教育研究中存在的問題及對策建議

4.1 實施學科整合存在的問題及解決策略

由于很多全科醫(yī)生忙于臨床實踐，忽略整合醫(yī)學理論學習，造成其思維固化，知識陳舊。此外，部分醫(yī)學教育研究者只有專科臨床醫(yī)療背景，缺乏全科多系統(tǒng)、多難度、多層次的醫(yī)療實踐背景，不了解我國基層的實際情況，出現理論與實踐脫節(jié)的問題［15］。面對上述問題，應將整合醫(yī)學教育理念貫穿于全科醫(yī)學繼續(xù)教育周期中，在教學目標、教育理論、教師隊伍培養(yǎng)、教材教具、教育經驗等方面進行整合，才有望培養(yǎng)出新型高素質的全科醫(yī)生。

4.2 我國學分銀行建設存在的問題及優(yōu)化策略

雖然當前學術界對學分銀行制度的研究逐步增多，但根據我國學分銀行的總體發(fā)展實際情況判斷，目前仍處于探索建設的初步階段，有一系列問題尚待解決。部分地方政府、高?；蛐袠I(yè)企業(yè)進行了自發(fā)的、零散的、局部的實踐探索，但學分銀行制度的建設缺乏頂層設計和全局謀劃，依然任重道遠。再者，醫(yī)學本科教育與高職?？平逃嗷ャ暯拥娜瞬排囵B(yǎng)通道尚未完全暢通。

要實現學分銀行“開放、平等、協(xié)助、共享”的內涵，需要進一步完善以下幾方面：第一，加強頂層設計，視學分銀行為一盤棋，要想贏，必須全盤布局，通力合作，進一步建設和完善江蘇省學分銀行的組織框架。第二，加大政策支持力度，從法律層面上，為學分銀行成果認定及學分兌換制度保駕護航；完善各項規(guī)章制度，提高學分銀行建設的獨立性與透明性，使學分銀行的公信度得以提升。第三，整合教育資源，“他山之石，可以攻玉”，學分銀行建設絕非一己之力可以完成，只有建立高職院校與其兄弟院校及本科院校之間的合作交流，形成三維互動，集思廣益，才能實現教育資源最高效的利用。第四，建立穩(wěn)定的信息化平臺運行機制，當前已開啟數字信息化教育模式，尤其在新冠肺炎疫情期間，線上教育成為主力軍。學分銀行建設更離不開信息化平臺，因此，開放大學還需與相關軟件類企業(yè)合作，建立信息化平臺運行維護機制，避免出現“萬事俱備，只欠東風”的情況。

5 結語

后疫情時代對醫(yī)學發(fā)展提出了新要求，這對醫(yī)學教育工作者既是挑戰(zhàn)也是契機，相信只要始終堅持“科技創(chuàng)新”和“學科交叉”醫(yī)學發(fā)展的兩個基本原則，加強整合醫(yī)學和全科醫(yī)學的交叉學科建設，充分利用“互聯(lián)網+”，使學分銀行和線上教學平臺更加完善，就能為全科醫(yī)生繼續(xù)教育開辟一條更便捷有效的學習途徑。