曾宇慧，胡志瑛，林泓霖，蔡偉偉，黃郁林

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 廣州 511400）

真菌性外耳道炎又稱外耳道真菌病，是溫暖潮濕的熱帶和亞熱帶地區(qū)最常見的耳科疾病之一，常見致病菌為曲霉菌、念珠菌和青霉菌等[1]。目前，治療方法主要包括：外耳道沖洗，消毒殺菌劑類滴耳液耳浴，局部應用抗真菌藥物等。但上市藥品當中，廣譜抗真菌類藥物多為口服劑、注射劑和皮膚用乳膏劑型等，基本無滴耳液劑型。派瑞松乳膏（曲安奈德益康唑乳膏）為廣譜、強效復方抗真菌藥。其中，益康唑對皮膚癬菌屬、霉菌屬和酵母菌屬等有抗菌活性，對一些革蘭氏陽性菌也有效。曲安奈德作為糖皮質激素，具有抗炎、止癢及抗過敏的作用，已廣泛應用于皮膚真菌性疾病的臨床治療中，療效確切，不良反應少，亦常被耳鼻咽喉科醫(yī)師應用于真菌性外耳道炎的治療中[2-3]。傳統(tǒng)給藥方式為用耳用棉簽或耳拭子將乳膏均勻涂布于外耳道，可由醫(yī)護人員操作或囑患者自行操作，其優(yōu)點是上藥方式簡便，可由患者學習后居家自行上藥，無需頻繁復診。但炎癥狀態(tài)下，患者外耳道皮膚常處于充血腫脹狀態(tài)，出血狹窄，棉簽涂布乳膏容易遺漏死角以及產生痛感，患者自行涂藥容易因依從性差、手法不專業(yè)等原因造成外耳道皮膚損傷，或者導致藥膏涂布不均勻和治療不徹底等。本文旨在對比派瑞松乳膏外耳道灌注治療與傳統(tǒng)耳用棉簽涂布兩種給藥方式的臨床療效和實際復發(fā)率，以探討外耳道灌注派瑞松治療真菌性外耳道炎的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月－2019年12月本院耳鼻喉科門診收治的單側真菌性外耳道炎患者202例，采用電腦隨機法將患者分為傳統(tǒng)涂布組（n=89）和外耳道灌注組（n=113），觀察患者癥狀、體征和是否存在可能致病的危險因素。兩組患者性別、年齡、患耳分布和病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。兩組患者年齡主要分布于20～60歲。見圖1。

圖1 兩組患者年齡分布Fig.1 Age distribution in two groups

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

入選標準[1]：①有耳癢、耳痛、耳悶脹感、耳鳴和聽力下降等一個或多個癥狀；②耳內鏡下觀察外耳道內存在密集粉末狀或顆粒狀真菌孢子堆積，或絨毛狀真菌菌絲附著，清除后可見外耳道皮膚充血、腫脹、糜爛，甚至外耳道狹窄，鼓膜完整；③真菌鏡檢發(fā)現菌絲體或孢子；④對本研究知情并簽署同意書。排除標準：①雙側真菌性外耳道炎；②有耳外科手術史；③慢性化膿性中耳炎伴鼓膜穿孔；④外耳、中耳明顯畸形；⑤不愿參與、依從性差或各種原因無法完成全部療程者。本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方式兩組患者于就診第1天均行耳內鏡下外耳道清理。盡可能地清除外耳道內的真菌團塊、痂皮和異常分泌物，并予碘伏溶液（有效碘含量0.3%）浸浴外耳道30 s以上，用生理鹽水沖洗外耳道至沖洗液清亮。待外耳道基本干燥后，傳統(tǒng)涂布組給予耳用棉簽將派瑞松乳膏均勻涂布于外耳道皮膚，并由?？谱o士指導患者如何在家自行涂藥，每天2 次，持續(xù)7 d。外耳道灌注組給予每3天1次耳內鏡下派瑞松乳膏外耳道灌注治療（時間為療程第1、4和7天）：5 mL 注射器針頭替換為已高溫高壓滅菌的內徑為1.5 mm 以上的耳吸引管，將派瑞松乳膏自鼓膜表面開始緩慢注入外耳道，自里向外逐步灌注，直至整個外耳道完全填滿藥膏，注意不留縫隙。兩組患者均在第10天返院復診，行耳內鏡下外耳道生理鹽水沖洗，觀察并記錄療效。

1.2.2 療效評估標準有效：臨床癥狀完全消失，干耳，外耳道皮膚充血、腫脹消退，耳內鏡及真菌鏡檢未見菌絲及孢子。有以下任意1 項則被定義為無效：①仍有至少1 項臨床癥狀存在（包括耳癢、耳痛、耳悶塞感或耳漏）；②外耳道皮膚仍有充血或腫脹；③耳內鏡及真菌鏡檢可見菌絲或孢子。對于第10 天評估未達有效，但臨床癥狀、體征有明顯好轉者，將視情況延長療程，直至臨床癥狀及體征完全消失。療程延長至21 d仍無效者，將被視作耐藥并進一步行真菌培養(yǎng)，根據藥敏結果改用其他敏感藥物。

1.2.3 真菌培養(yǎng)獲得知情同意后，有32 例患者行外耳道分泌物真菌培養(yǎng)（非隨機）。

1.2.4 隨訪所有患者均隨訪6個月以上。

1.3 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 20.0 軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，行Pearson χ2檢驗；樣本量小于5時，采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 發(fā)病時間的分布

發(fā)病例數成逐年上升的趨勢。見圖2。發(fā)病季節(jié)主要在4月－6月，潮濕季。見圖3。

圖2 發(fā)病時間分布Fig.2 Time distribution of onset

圖3 發(fā)病季節(jié)分布Fig.3 Distribution of onset season

2.2 癥狀構成

主要癥狀為耳瘙癢感（90.6%），其次是耳堵塞感或異物感（85.1%）、耳流液/耳漏（54.0%）和聽力下降（49.5%），其他較少見癥狀包括耳痛（27.2%）、外耳道腫脹（17.3%）和耳鳴（10.9%）。其中，包含2個及2個以上癥狀的患者132例，占65.3%。見圖4。

圖4 主要癥狀分布Fig.4 Distribution of main symptoms

2.3 危險因素

根據患者就診時所填寫的問卷調查分析，可能致病的主要危險因素是掏耳。有98.0%的患者訴曾有掏耳動作。其中，74.8%（151/202）的患者長期使用非滅菌器械自行掏耳，60.9%（123/202）的患者曾在非醫(yī)療機構實施采耳，2.0%（4/202）的患者在醫(yī)療機構實施耵聹取出或沖洗治療后感染。此外，佩戴耳機/耳塞（37.6%）、對側耳感染史（8.9%）和游泳（7.4%）也是重要的危險因素。1.5%（3/202）的患者否認存在可能致病的危險因素。見圖5。

圖5 主要致病危險因素Fig.5 Main pathogenic risk factors

2.4 病原菌分布情況

同意行外耳道分泌物真菌培養(yǎng)的32 例患者中，培養(yǎng)陽性27例，陰性5例，檢出陽性率為84.4%。培養(yǎng)陽性病例中，曲霉菌屬包括：黑曲霉菌17 例，黃曲霉菌3 例；念珠菌屬包括：白色念珠菌4 例，光滑念珠菌1 例；鐮刀霉菌1 例；另有1 例無法辨認真菌種類。見圖6。

圖6 真菌培養(yǎng)陽性結果分布Fig.6 Distribution of positive results of fungal culture

2.5 兩組患者療效比較

外耳道灌注組有效率高于傳統(tǒng)涂布組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?；颊唠S訪6 個月以上，最終176例參與隨訪評估，26例無法取得聯(lián)系或不愿接受隨訪。其中，傳統(tǒng)涂布組脫落14 例，外耳道灌注組脫落12例。治療后6個月內傳統(tǒng)涂布組復發(fā)率高于外耳道灌注組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者有效率及復發(fā)率比較 %Table 2 Comparison of effective rates and recurrence rates between the two groups %

2.6 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

治療中出現的不良反應主要包括：耳悶、耳痛和耳灼燒感。傳統(tǒng)涂布組較外耳道灌注組耳痛發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n（%）

2.7 兩組典型病例

用藥4 d 后，傳統(tǒng)涂布組鼓膜錘骨柄附著處仍有少許菌絲，而外耳道灌注組基本恢復正常。治療7 d后兩組均治愈，但傳統(tǒng)涂布組由于反復涂抹藥物，外耳道深部充血。見圖7。

圖7 兩組患者治療各階段耳內鏡結果Fig.7 The results of otoscope in each stage of treatment in two groups

3 討論

真菌性外耳道炎又稱外耳道真菌病，是熱帶和亞熱帶地區(qū)耳鼻喉科門診最常見的疾病之一。暖濕氣候以及人們的常見不良生活習慣，是導致真菌性外耳道炎在熱帶、亞熱帶地區(qū)高發(fā)病、難根治、易復發(fā)的重要原因[3-5]。本研究發(fā)現，右側耳患病占多數，且98.0%的患者發(fā)病前曾掏耳，考慮與我國右利手占多數和患者習慣用右手掏耳有關；74.8%的患者有長期使用棉簽、挖耳勺、手指甲甚至牙簽等不潔工具自行掏耳的習慣，60.9%的患者曾到非醫(yī)療機構實施采耳，如采耳館和發(fā)廊等。由此可見，在外耳道內操作，特別是使用非滅菌器械進行耳內操作，是真菌性外耳道炎的常見誘因。推廣耳衛(wèi)生知識的相關科普，勸導人們改變掏耳、采耳習慣，對于預防真菌性外耳道炎有重要意義。

本院地處嶺南地區(qū)，32 例患者行外耳道分泌物真菌培養(yǎng)，結果提示：本地區(qū)真菌性外耳道炎致病菌以曲霉菌屬為主，又以黑曲霉菌占大多數，與吳麗華等[6]的研究有差異，可能與地域和氣候有關。但真菌培養(yǎng)需時較長，患者依從性差，陽性率不高，不建議作為真菌性外耳道炎的常規(guī)輔助檢查。

真菌性外耳道炎復發(fā)的可能原因是：工作環(huán)境潮濕及年齡較大。臨床上要想提高治愈率和減少復發(fā)率，首要原則是要盡可能地清除外耳道內積存的真菌團塊和分泌物，其次是盡量保持外耳道環(huán)境干燥，配合應用局部抗真菌藥物[7]。隨著內鏡技術在耳鼻咽喉科門診的應用，多數醫(yī)院已有條件可實現耳內鏡下外耳道清理，且視野清晰，操作精準。但外耳道的形態(tài)因人而異，部分患者外耳道自然彎曲度明顯，或遇到因彌漫性炎癥導致外耳道腫脹、嚴重狹窄等情況，操作者則難以做到完全清除真菌團塊不留死角，且炎癥狀態(tài)下外耳道皮膚痛覺敏感，清理過程中疼痛感強烈，將會降低患者后續(xù)治療的配合度和依從性，影響療效。臨床上常用的外耳道局部用藥有水楊酸乙醇和硼酸乙醇等滴耳溶液，雖可起到收斂、干燥的作用，使外耳道環(huán)境不適合真菌生長，但無直接抗真菌作用，且刺激性較強，刺痛感明顯，患者接受度差，依從性不好，治療效果不理想[8]。

目前，可供局部使用的廣譜抗真菌藥物多為乳膏、霜劑。其中，派瑞松乳膏較為常用，具有抗真菌、抗炎、消腫和止癢等作用，臨床應用廣泛，療效確切，且不良反應少[2，9-11]。傳統(tǒng)給藥方式多為用耳棉簽或耳拭子將藥物均勻涂布于外耳道內，但筆者在臨床實踐中發(fā)現，此法受患者依從性和配合度的影響較大，因外耳道生理上存在一定曲度，局部給藥存在一定技術難度，自行涂藥往往難以到達外耳道深部及鼓膜表面的患處，并且可能存在一些不確定因素，如：治療頻率不遵醫(yī)囑，無菌觀念不強引發(fā)繼發(fā)感染或交叉感染，操作失誤導致外耳道損傷，鼓膜破裂等。由?？漆t(yī)護人員于門診為患者實施藥物涂布操作可減少以上影響，但外耳道涂布藥量較少，吸收快，需患者頻繁返院接受治療，并不適用于路程遙遠、工作繁忙、不能定時來院做涂布治療的患者[12]。即使由已接受專業(yè)培訓的耳鼻喉科門診醫(yī)務人員進行棉簽涂布藥物治療，仍會出現外耳道深部和鼓膜表面患處涂布難的情況，亦會遇到因疼痛無法配合的患者和外耳道解剖異常的患者等。因此，筆者通過改良給藥方式，予耳內鏡直視下操作，使用基層醫(yī)院都能輕易獲得的5 mL 注射器，連接適宜內徑的耳吸引管，頭端置于外耳道深處，將派瑞松乳膏自鼓膜表面、外耳道深部前下角開始緩慢灌注，采用邊緩慢注藥邊撤出吸引管的方式，使整個外耳道都被派瑞松乳膏灌注填滿，不遺留縫隙和死角。該方法能有效保持派瑞松乳膏較長時間地停留和作用于外耳道病變皮膚，以達到消殺真菌和抗炎止癢的作用。同時，外耳道灌注可使藥物灌滿外耳道不留縫隙，對于炎癥反應導致的彌漫腫脹或狹窄型外耳道，以及清理器械無法到達的深部角落，特別是緊貼鼓膜表面和鼓膜外耳道夾角部位的真菌斑塊，無需忍痛強行清理，可在經過1 或2 次外耳道灌注治療后，使真菌失活、痂皮軟化，待外耳道皮膚炎癥減輕、腫脹消退、狹窄緩解后，再分次、無痛地清理和沖洗，從而優(yōu)化就醫(yī)體驗，提高患者依從性。部分患者在涂抹或者灌注派瑞松乳膏后會出現耳癢、耳悶塞感，多在1 或2 d 后自行消失，未見嚴重不良反應。張思思等[9]的研究發(fā)現，相比于2 d用藥1次和7 d 用藥1 次，4 d 用藥一次的給藥頻率效果更優(yōu)，治愈率更高，患者依從性也較好。本研究也發(fā)現，即使外耳道灌滿藥膏，約3 或4 d 藥膏就已自然吸收。因此，制定1 周療程內每3 天1 次（第1、4 和7天）耳內鏡下外耳道灌注治療，可保證療程內派瑞松乳膏作用于患處的時間足夠長，起到殺菌消炎的作用，與涂布給藥方式相比，治愈率高，復發(fā)率低，且消除了患者自行上藥的盲目性和不確定性，合理的復診頻率也有助于患者配合完成療程，提高依從性。

綜上所述，耳內鏡下外耳道灌注派瑞松治療真菌性外耳道炎，與傳統(tǒng)棉簽涂布的給藥方式相比，治療效果好，不易復發(fā)，臨床操作簡便，技術和器械要求門檻低，患者依從性好，便于臨床特別是基層醫(yī)院推廣應用。