李冬明，崔振宇，郭景陽，馬濤，古德強，楊帆，楊文增

（河北大學附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

睪丸鞘膜積液是睪丸鞘膜腔內液體積聚過多形成的囊性病變，成人多為特發(fā)性，發(fā)病率約為1%[1]，主要表現為無痛性陰囊腫大，積液量少時無明顯不適，積液量較多時可有墜痛、脹痛或牽扯痛，嚴重者可導致性功能障礙和不育[2]。目前，手術治療鞘膜積液療效肯定，但傳統(tǒng)的開放手術存在創(chuàng)傷大和并發(fā)癥多等缺點。近年來，鞘膜積液手術逐漸發(fā)展為微創(chuàng)手術，陰囊鏡手術由于切口小和解剖分離范圍小的優(yōu)勢，得到國內外泌尿外科醫(yī)生的廣泛認可。本院于2018年10月－2020年10月采用近年來新發(fā)明的可視穿刺腎鏡作為陰囊鏡，對23 例睪丸鞘膜積液患者行睪丸鞘膜切除術，取得了良好的效果?，F報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

23例患者均為單側睪丸鞘膜積液。其中，左側9例，右側14 例；患者年齡42～71 歲，平均（56.9±7.7）歲；病程6～96個月，平均（32.2±21.4）個月。2例患者因陰囊墜脹不適就診，21例患者因陰囊無痛性腫大就診。陰囊超聲顯示鞘膜積液的最大直徑為3.6～9.4 cm，平均（6.4±1.8）cm。術前詳細詢問病史，進行體格檢查和常規(guī)陰囊超聲檢查；常規(guī)檢查心肺功能、肝腎功能和凝血功能等，排除手術禁忌證。

從以上學生對各項英語技能的自我評價和學習難度評價的均值可以看出，即使過了大學英語四級考試，學生對自身的英語能力評價偏低，認為英語偏難，兩者的各項均值均未達到一般水平（3）。這表明學生在英語學習上信心不足，學習能力上還存有很大的差距，從而從客觀上說明開設英語后續(xù)課程的必要性、重要性與緊迫性。從小學起，經過了長達12年甚至更久的英語學習，學生如此低地評價自己的英語能力，這值得所有英語教師和相關研究者深思反省目前的英語教育現狀。

1.2 手術方法

患者全身麻醉后，取截石位。于陰囊側壁中部做0.5 cm的縱行切口，切開皮膚，逐層分離肉膜至睪丸鞘膜層，切開鞘膜并放出鞘膜積液。用兩把組織鉗鉗夾陰囊壁全層后，提起陰囊皮膚，再置入可視穿刺腎鏡，經可視穿刺腎鏡注水通道注入生理鹽水提供視野，鏡下觀察壁層鞘膜、睪丸、附睪以及精索血管有無異常。改為自然流量的生理鹽水灌注，于陰囊根部另置入一個20 或50 mL 注射器針頭出水，再置入200 μm鈥激光光纖，設置參數為1.0 J和20 Hz。于距睪丸或附睪0.5～1.5 cm處連續(xù)環(huán)形離斷睪丸鞘膜層，注意保護睪丸、附睪及精索血管，核實有無活動性出血、滲血，退出可視穿刺腎鏡；鈍性分離鞘膜壁層與提睪肌筋膜，于小切口處充分游離睪丸鞘膜并切除，徹底止血后，原口留置引流條，用可吸收線間斷縫合切口并固定引流條。見附圖。

附圖 陰囊鏡睪丸鞘膜切除術過程Attached fig.The procedure of scrotal testicular sheath resection

1.3 觀察指標

記錄患者手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥（切口感染、陰囊血腫、陰囊水腫）和住院時間。術后所有患者隨訪6個月，隨訪期間行體格檢查和陰囊B超檢查，了解鞘膜積液有無復發(fā)、傷口愈合情況和遠期并發(fā)癥。

2 結果

23 例患者中，22 例成功使用可視穿刺腎鏡完成單側睪丸鞘膜切除術，手術時間（27.6±5.7）min，出血量（1.5±0.6）mL。術后7例出現輕度陰囊水腫，未于特殊處理，術后1 d水腫消退，術后2 d均拔除橡膠引流管，術后3 d 出院；其余15 例于術后1 d 拔除引流管，術后2 d 出院。所有患者均未出現中重度陰囊水腫、切口感染和陰囊血腫等并發(fā)癥。所有患者術后病理均為睪丸鞘膜。隨訪6個月，鞘膜積液均未復發(fā)，傷口愈合良好，切口瘢痕不明顯，無陰囊慢性疼痛。另外，將可視穿刺腎鏡置入鞘膜腔后，有1例患者鏡下觀察陰囊內粘連嚴重，組織層次不清，考慮鞘膜腔炎性粘連，遂改開放手術。

3 討論

本組患者術后均未出現陰囊血腫、切口感染和陰囊疼痛等并發(fā)癥。陰囊鏡鞘膜切除術是在可視下離斷睪丸鞘膜層，鈥激光光纖灼燒切緣充分，徹底止血，且陰囊切口位置選擇在陰囊側壁中部血管稀疏區(qū)域，降低了陰囊出血的風險。傳統(tǒng)陰囊開放手術切口長，陰囊皮膚毛囊多易滋生細菌，出現切口感染。而本組切口僅為0.5 cm，創(chuàng)傷小，恢復快，無1 例出現切口感染。筆者操作時未將睪丸附睪等陰囊內容物擠出陰囊，減少了對陰囊內容物的牽拉，術后陰囊?guī)缀鯚o痛感，患者很少出現附睪和睪丸扭轉等并發(fā)癥，且由于切口小，隨訪期間幾乎看不到瘢痕，沒有患者因陰囊瘢痕而導致陰囊慢性疼痛。此外，術中需精細操作，在不損傷精索血管、睪丸和附睪的前提下，應切除大部分睪丸鞘膜壁層，防止復發(fā)。本組于距睪丸或附睪0.5～1.5 cm處連續(xù)環(huán)形離斷睪丸鞘膜層，術后均未出現陰囊內容物損傷，隨訪6個月均未復發(fā)。

2.通過管理因素的分析，赴菲游客認為政府以及旅游企業(yè)在旅游風險的管控上應當起到有效的作用。但在整體風險感知類型與4種管理要素的相關性分析中，政府的管控與整體風險感知類型均不呈現相關性，說明政府的管控對游客的各類型風險感知的作用不明顯。旅游企業(yè)的效用對于感知更加明顯。

可視穿刺腎鏡行睪丸鞘膜切除術的主要優(yōu)勢：①可視穿刺腎鏡短小、輕巧，操作簡單靈活：工作長度27.5 cm，工作通道內徑約為0.3 cm，注水通道內徑0.1 cm，鏡體質量40 g，相比常規(guī)陰囊鏡，操作更易掌控，大幅度減少了術者手部的操作負荷；②可視穿刺腎鏡創(chuàng)傷?。洪_放性睪丸鞘膜切除術需要將陰囊內容物顯露于切口外，陰囊切口較大，常規(guī)陰囊鏡切口也達1.0 cm，而可視穿刺腎鏡通道僅需在陰囊皮膚上做一長約0.5 cm 的縱行小切口，對陰囊組織的創(chuàng)傷小，在隨訪期間，如果不仔細觀察，很難發(fā)現切口瘢痕；③操作可視化：可視穿刺腎鏡帶有攝像系統(tǒng)，使操作過程可視化，同時術中可在直視下觀察陰囊內容物，便于觀察到術前查體及超聲難發(fā)現的病理變化，如：鞘膜增厚、附睪及附件炎癥和腫瘤等[11]；④可視穿刺腎鏡包含工作通道和注水通道：工作通道可置入鈥激光光纖行鞘膜切除術，細小的注水通道可在低壓灌注下保持視野清晰，術中操作簡單靈活，無需額外的套管。

陰囊鏡技術是一種利用內鏡設備診斷及治療的微創(chuàng)技術，由SHAFIK[8]于20世紀90年代首次提出，主要用于陰囊內病變的檢查。HO 等[9]首次報道陰囊鏡下鞘膜切除術。LEI等[10]對42例睪丸鞘膜積液患者分別用陰囊鏡與傳統(tǒng)開放手術進行治療，結果發(fā)現：陰囊鏡下鞘膜切除術治療鞘膜積液，術后不適感極輕微，是有效替代傳統(tǒng)開放鞘膜切除術的方法。由于沒有特定的陰囊鏡，目前使用的陰囊鏡多為小兒膀胱鏡、輸尿管鏡或電切鏡[11-12]，雖然取得了一定的效果，但有其局限性：鏡體長且重，遠端直徑較大，操作穩(wěn)定性差，不易掌握。2011年DESAI等[13]首次報道了可視穿刺腎鏡。目前，可視穿刺腎鏡主要應用于腎結石的治療[14]，療效較好，其最大優(yōu)勢在于可視化穿刺和術中創(chuàng)傷小。國內有學者[15]嘗試用可視腎鏡作為陰囊鏡對陰囊內的常見疾病進行診斷和治療，操作方便、安全。但將可視穿刺腎鏡用于睪丸鞘膜積液治療的報道較罕見。

睪丸鞘膜積液是泌尿外科常見的陰囊良性疾病，患者通常會因陰囊不適、影響美觀和日?；顒邮芟薅鴮で筢t(yī)療干預。目前，臨床治療睪丸鞘膜積液主要以硬化劑注射療法和外科手術治療為主[2]。硬化劑注射療法是局部刺激灼燒鞘膜，使囊壁粘連或分泌功能減弱，以達到治療的目的[3]，與傳統(tǒng)的開放手術相比，并發(fā)癥少，費用低，但復發(fā)率較高，且患者滿意度低[4]。外科手術是睪丸鞘膜積液的金標準[5]。傳統(tǒng)的鞘膜切除術療效確切，但常導致術后不適和出現并發(fā)癥，如：長時間的局部疼痛，陰囊血腫，感染以及陰囊內容物的副損傷等[6-7]。隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，各種內鏡應用于泌尿外科的診治中，陰囊鏡技術為睪丸鞘膜積液的治療提供了新途徑。

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陰囊鏡鞘膜切除術最常見的并發(fā)癥是陰囊水腫，考慮原因是：睪丸鞘膜壁層離斷后，灌注液滲透進入陰囊壁周圍組織，水腫的嚴重程度可能與灌注壓力和手術時間有關[16]。本組有31.8%（7/22）的患者術后出現輕度陰囊水腫，這與LEI等[10]報道的陰囊水腫結果類似。筆者經驗：①直視下進鏡，防止陰囊鏡進入肉膜層，并在切口處用兩把組織鉗夾住，以固定陰囊皮膚及鞘膜壁層，防止灌注過程中生理鹽水進入陰囊肉膜層，也可避免鞘膜切斷后回縮導致取出體外困難；②置鏡過程中，通過可視穿刺腎鏡注水通道先采用脈沖式注水，后改為自然流量的生理鹽水灌注，于患側陰囊頂部置入一20或50 mL注射器針頭出水，可避免腔內壓力過高，以免鞘膜腔過度膨脹，加重術后陰囊水腫；同時，通過水循環(huán)帶走鈥激光切割所產生的熱量，可防止周圍組織熱損傷；③術中鈥激光切除睪丸鞘膜壁層時，盡量避免穿透鞘膜壁層以外的組織；④在保證手術質量的前提下，盡量縮短手術時間，本組手術時間控制在20～40 min；⑤術畢放置橡膠引流條，如出現中重度水腫，可用陰囊托加壓固定，本組7例患者術后出現輕度陰囊皮下水腫，于術后1 d水腫消退，術后2 d拔除引流管，術后3 d出院，其余未出現陰囊水腫的15例患者，均于術后1 d拔除引流管，術后2 d 出院。陰囊鏡鞘膜切除術主要適用于有睪丸鞘膜積液臨床癥狀或影響生活質量者，該手術不適合以下患者：陰囊皮膚感染，凝血功能障礙，陰囊內容物急性炎癥鞘膜粘連致鞘膜腔消失，睪丸附睪惡性腫瘤，腹股溝斜疝疾病，交通性鞘膜積液需處理鞘狀突等。本組有1例患者置鏡后，鏡下觀察陰囊內粘連嚴重，鞘膜腔消失，考慮鞘膜腔炎性粘連，遂改開放手術。

綜上所述，可視穿刺腎鏡行睪丸鞘膜切除術有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少和復發(fā)率低等優(yōu)點，具有較高的臨床價值。但本研究有一定的局限性，為回顧性研究，且樣本量小，缺乏長期隨訪。仍需今后進一步行大樣本、前瞻性研究來證實。