鄧瑞芬 白勇濤 羅笑嬋 王娜于利平 楊軍李穎雋 石濤邢小燕 張波李世蕊卜石*

1. 中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100029 2. 北京市朝陽區(qū)太陽宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科，北京100028 3. 北京市朝陽區(qū)香河園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科，北京100028

骨質(zhì)疏松癥的患病風(fēng)險隨年齡增長逐漸增加，相應(yīng)的脆性骨折(即骨質(zhì)疏松性骨折)的發(fā)生風(fēng)險也在增加。2018年中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查[1]結(jié)果顯示，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2 %，65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0 % 。骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松性骨折有高患病率、高致殘率、高致死率及明顯降低患者生活質(zhì)量的特點(diǎn)[2]，并給患者、家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險顯著增加[3]。中國目前全民對骨質(zhì)疏松癥缺乏關(guān)注，即使已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者抗骨質(zhì)疏松治療率也不到30 %[4-5]。本研究調(diào)查了北京社區(qū)2 866例絕經(jīng)后女性的骨折發(fā)生情況，探討骨折發(fā)生的性質(zhì)、部位與年齡的關(guān)系，以期提高大眾對骨質(zhì)疏松性骨折的重視，為進(jìn)一步開展骨質(zhì)疏松性骨折的防治工作提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2017年11月就診于北京市朝陽區(qū)香河園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和太陽宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的絕經(jīng)后女性2 990例作為調(diào)查對象，簽署知情同意書，填寫調(diào)查問卷，共回收有效調(diào)查問卷2 866份。對于絕經(jīng)后女性的定義：①女性；②停經(jīng)≥12個月，排除妊娠等生理原因停經(jīng)者。以下非自然絕經(jīng)者單獨(dú)統(tǒng)計絕經(jīng)時間：①接受子宮切除術(shù)而保留卵巢者要求年齡大于60歲；②雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；③因乳腺癌或其它疾病接受內(nèi)分泌藥物或輔助化療者。

1.2 研究方法

在取得書面知情同意后，由接受過本研究專項培訓(xùn)的全科醫(yī)生詢問、受訪者回答后填寫自行設(shè)計的骨質(zhì)疏松癥危險因素調(diào)查問卷。研究方案經(jīng)中日友好醫(yī)院倫理委員會審查通過(編號2016-12-1)。調(diào)查問卷獲取信息包括受訪者一般信息及回憶的骨折發(fā)生史。需詳細(xì)了解受訪者骨折發(fā)生的年齡及發(fā)生時的情況。

根據(jù)骨折發(fā)生時的情況將骨折分為三種類型，分別是暴力性骨折、脆性骨折及其它骨折。暴力性骨折指非輕微外力作用下(如交通事故、高空墜落或重物砸傷等)發(fā)生的骨折；脆性骨折是指在低于身高的高度摔倒時引起的骨折，或因?qū)】等巳翰粯?gòu)成骨折風(fēng)險的外力作用引起的骨折。脆性骨折根據(jù)發(fā)生部位又分為常見部位骨折和其它部位骨折，常見部位是椎體( 胸、腰椎)、髖部( 股骨近端)、前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端，其它部位是肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等；其它骨折是指根據(jù)患者回憶骨折情況無法界定為暴力性或脆性的骨折。受訪者可以發(fā)生多次不同類型的骨折，以此分析女性一生當(dāng)中不同年齡段骨折發(fā)生的特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計方法

采用Epidata軟件錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)導(dǎo)出至excel文檔，應(yīng)用SAS 9.4進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料比較采用t檢驗(符合正態(tài)分布)或Wilcoxon秩和檢驗(非正態(tài)分布)，率的比較應(yīng)用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)后女性患者一般情況分析

本調(diào)查研究共回收有效調(diào)查問卷2 866份，其中自然絕經(jīng)2 676人(93.8 %)。調(diào)查的人群平均年齡(62.39±6.94)歲，平均絕經(jīng)年齡(50.20±3.52)歲。最小絕經(jīng)年齡29歲，最大絕經(jīng)年齡69歲。非自然絕經(jīng)者177例(6.18 %)；絕經(jīng)類型記錄不詳13例。

2.2 絕經(jīng)后女性骨折情況分析

受訪的2 866人中絕經(jīng)后女性共有635人(22.16 %)在受訪時至少已有過一次骨折史，其中有73人(2.54 %)發(fā)生了兩次或兩次以上骨折，見表1。每人可以發(fā)生多次、多種類型的骨折，有效統(tǒng)計共686例次骨折。其中，脆性骨折247例次(36.0 %)，暴力性骨折191例次(27.8 %)，根據(jù)描述不能界定骨折類型的其它骨折共248例次(36.2 %)。在總?cè)巳褐?，脆性骨折發(fā)生率為8.6例次/百人，暴力性骨折發(fā)生率為6.7例次/百人。脆性骨折人群中，有明確骨折年齡記錄的共224人，有20人發(fā)生了兩次以上、共43例次脆性骨折，其中前臂遠(yuǎn)端骨折16例次，椎體骨折13例次，髖部骨折3例次。20人當(dāng)中，只有5人進(jìn)行了口服補(bǔ)鈣或維生素D治療，治療率僅有25 %。

表1 絕經(jīng)后女性骨折發(fā)生次數(shù)Table 1 Numbers of fractures in postmenopausal women

2.3 不同類型骨折發(fā)生的年齡段

本研究數(shù)據(jù)顯示，脆性骨折247例次，暴力性骨折191例次。大部分的脆性骨折都發(fā)生在50歲以后，在50歲前、50歲后兩組中暴力性骨折和脆性骨折發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 不同類型骨折發(fā)生年齡比較 [n (%)]

2.4 常見的脆性骨折發(fā)生部位與發(fā)生年齡的關(guān)系

在所有的常見部位的脆性骨折(共228例次)當(dāng)中，前臂遠(yuǎn)端骨折例次最多，占比為50.43%，平均發(fā)生年齡(56.0±11.76)歲；其次是椎體骨折，占比為30.26 %。髖部骨折組內(nèi)，老年人組(≥65歲)的占比明顯高于其他年齡段，并且髖部骨折的平均發(fā)生年齡最大，為(59.8±12.69)歲。前臂遠(yuǎn)端骨折和椎體骨折發(fā)生的平均年齡最小。見表3。

表3 典型部位脆性骨折部位與骨折年齡的比較 [n (%)]Table 3 Comparison of fragility fracture sites and age at typical sites[n(%)]

3 討論

本研究調(diào)查了絕經(jīng)后女性2 866人，其中發(fā)生脆性骨折的有247例次，發(fā)生率為8.6例次/百人，低于2018年上海中心城區(qū)65歲以上婦女脆性骨折發(fā)生率(26.27%)[6]，此種差異可能與本研究調(diào)查對象平均年齡相對較低有關(guān)(本研究人群平均年齡約62歲)。骨質(zhì)疏松性骨折是一種脆性骨折，與暴力性骨折相比，女性的脆性骨折多發(fā)生在絕經(jīng)后。本研究調(diào)查的人群平均絕經(jīng)年齡是50歲。被調(diào)查女性中58.64 %的暴力性骨折發(fā)生在絕經(jīng)前(50歲前)，而80.2 %的脆性骨折發(fā)生在絕經(jīng)后(50歲后)，暴力性骨折和脆性骨折在不同年齡段發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這與貴陽市調(diào)查骨質(zhì)疏松性骨折的情況相一致，90 %以上的脆性骨折都發(fā)生在50歲以后[7]。提示絕經(jīng)后女性是脆性骨折的高危人群，應(yīng)引起重視。

前臂遠(yuǎn)端骨折會影響手及前臂的關(guān)節(jié)活動度，但經(jīng)過積極治療大部分人群可以恢復(fù)正常生活。而髖部骨折常常導(dǎo)致患者不能行走、臥床，并發(fā)癥高，易致殘[8-9]，甚至致命，常被稱為“人生最后一次骨折”，對患者的心理和生理都是嚴(yán)重的打擊。并且髖部骨折的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)遠(yuǎn)超出前臂遠(yuǎn)端和椎體骨折[10]。國外關(guān)于絕經(jīng)后婦女的調(diào)查研究[11]顯示，髖部骨折對生活質(zhì)量的影響大于前臂遠(yuǎn)端骨折。因此防治骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的髖部骨折顯得尤為重要。國外的薈萃分析顯示[12-14]有任何部位骨折史的患者未來發(fā)生骨折的風(fēng)險都是加倍的。并且反復(fù)骨折后再發(fā)骨折風(fēng)險就會呈級聯(lián)效應(yīng)(cascade effect)的升高[15]。盡管骨質(zhì)疏松性骨折危害巨大，但其防治仍存在較大缺口。于利平等[5]的研究分析提示骨質(zhì)疏松性骨折后總?cè)巳褐委熉什蛔?0 %，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)反復(fù)脆性骨折的人群治療率也僅有25 %，這與國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)是一致的。國內(nèi)2012年全國性的調(diào)查提示骨質(zhì)疏松性骨折后的治療率僅為24 %[16]，作為發(fā)達(dá)國家的美國治療率也不足三分之一[17]。但骨質(zhì)疏松性骨折是可防可治的，即使已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，及時啟動抗骨質(zhì)疏松治療依然可以預(yù)防隨后的骨折發(fā)生。Mitchell等的研究表明[18]，經(jīng)過積極抗骨質(zhì)疏松治療2年后，再發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險下降56 %。SHIN等[19]對前臂遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折的患者給予積極干預(yù)治療4年后，所有隨后骨折的相對風(fēng)險降低65 %，髖部骨折的相對風(fēng)險降低86 %。

髖部的骨質(zhì)疏松性骨折危害大，如何更高效地識別髖部骨折的高危人群并啟動抗骨質(zhì)疏松治療是關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性首次發(fā)生前臂遠(yuǎn)端和椎體的脆性骨折的平均年齡約為56歲，是各種脆性骨折中發(fā)生最早的骨折，較髖部脆性骨折發(fā)生至少早3.8年，與瑞典最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)一致[15,20]。前臂遠(yuǎn)端脆性骨折的發(fā)生年齡多早于髖部骨折。因此，有人提出前臂遠(yuǎn)端骨折是“人生第一次骨折”。澳大利亞的專家[21]提出，髖部骨折前其它部位的這種“信號性骨折”給了我們機(jī)會去預(yù)防再次骨折，尤其是預(yù)防髖部骨折的發(fā)生。現(xiàn)實中因為前臂遠(yuǎn)端骨折對功能影響較少，醫(yī)療花費(fèi)少，甚至患者認(rèn)為自己還不老，往往不予重視，白白喪失預(yù)防更嚴(yán)重的髖部骨折的寶貴機(jī)會。如果能在早期發(fā)生“人生第一次骨折”(如前臂遠(yuǎn)端骨折)的時候，識別這種“信號性骨折”，及時評價再骨折風(fēng)險，并啟動骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防及治療，將會大大降低再發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，避免“人生最后一次骨折”(髖部骨折)的發(fā)生，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

研究局限：(1)研究人群選擇的偏倚。調(diào)查人群來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，年齡基本都小于70歲，多合并有慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)，所以數(shù)據(jù)中未包括沒有慢性病的其他絕經(jīng)后女性。此外，這一人群均為日?；顒踊静皇芟薜娜耍赡苤皇潜姸喙琴|(zhì)疏松癥患者中的“冰山一角”，沒有納入因發(fā)生椎體骨折、尤其是髖部骨折后行動受限的患者。髖部骨折發(fā)生的年齡較前臂遠(yuǎn)端骨折發(fā)生的年齡更高，這更加凸顯在前臂遠(yuǎn)端骨折-“人生第一次骨折”發(fā)生時啟動抗骨質(zhì)疏松癥治療的重要性；(2)骨折信息的獲得是根據(jù)受訪者回憶記錄，無條件采集病歷和影像學(xué)資料核實，可能會影響對骨折發(fā)生時間和次數(shù)的準(zhǔn)確記錄。

椎體骨折是典型的骨質(zhì)疏松性骨折，本研究數(shù)據(jù)中椎體骨折發(fā)生年齡和前臂遠(yuǎn)端的發(fā)生年齡相近，但筆者沒有強(qiáng)調(diào)將椎體骨折作為“信號骨折”，是因為椎體骨折的發(fā)生一般較隱匿，即使給所有患者增加椎體影像學(xué)檢查也很難準(zhǔn)確判斷椎體骨折發(fā)生的時間。所以本研究在分析骨折發(fā)生年齡時以比較常見且就診率比較高、幾乎不容易被漏診的前臂遠(yuǎn)端脆性骨折為參照。

綜上所述，女性絕經(jīng)后發(fā)生的骨折主要是骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)。其中，前臂遠(yuǎn)端骨折是骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生年齡較低的脆性骨折，應(yīng)及時進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷和骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的評估。對已發(fā)生前臂遠(yuǎn)端脆性骨折的骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療，目標(biāo)更精準(zhǔn)，對預(yù)防再發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折效益成本比最大。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。