王漢 黃友華 符林雄 李儒琳

1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208 2. 瓊海市人民醫(yī)院骨外科，海南 瓊海 571400

骨質(zhì)疏松性骨折(osteoportic fracture，OPF)指的是個體在無外傷(暴力)或僅遭受輕微外傷(能量)的情況下發(fā)生的骨折，屬于骨質(zhì)疏松癥的嚴重并發(fā)癥，好發(fā)生于老年人[1-2]。近年來隨著我國人口老齡化不斷加劇，老年OPF的發(fā)病率逐年升高，嚴重影響了老年人的身體健康及生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty vertebroplasty，PKP)是目前治療此病的有效手段，但PVP/PKP術(shù)后仍可發(fā)生術(shù)(鄰)椎骨折，影響患者預(yù)后[3-4]。因此在疾病治療過程中，了解影響老年OPF術(shù)后再發(fā)骨折的相關(guān)因素、進而采取針對性的處理對于改善老年OPF術(shù)后骨折再發(fā)具有重要意義。研究顯示[5-6]，β-膠原降解產(chǎn)物(beta collagen degradation products，β-CTX)和組織蛋白酶K(cathepsin K，Cathe K)是一種成熟膠原降解產(chǎn)物和蛋白水解酶，具有加速膠原降解和抑制骨吸收的作用，能夠反應(yīng)骨破壞(吸收)水平。骨保護素(osteoprotegerin，OPG)是一種可溶性蛋白，具有促進破骨細胞的凋亡、抑制骨質(zhì)吸收的作用[7]。目前關(guān)于血清β-CTX、Cathe K、OPG與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系的研究較多，而關(guān)于其對老年OPF術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測作用研究較少。因此，本研究將探討血清β-CTX、Cathe K、OPG水平變化對老年OPF術(shù)后骨折再發(fā)的預(yù)測價值，以期為治療方案的制定及老年OPF術(shù)后再發(fā)骨折的評估提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2020年3月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院行PVP/PKP治療的120例老年OPF患者為研究對象，依據(jù)術(shù)后是否再發(fā)骨折分為再發(fā)骨折組(32例)和非再發(fā)骨折組(88例)。其中男性45例，女性75例，年齡60～80歲，平均(65.83±7.79)歲。納入標準：術(shù)前均經(jīng)X線、CT或MRI等檢查確診，且符合《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[8]中對于老年骨質(zhì)疏松性骨折的診斷標準；經(jīng)雙能X線骨密度儀檢查證實骨密度T值≤-2.5 SD者；年齡≥60，且自愿接受PVP/PKP手術(shù)者；術(shù)后均愿意接受抗骨質(zhì)疏松癥治療者。排除標準：患有嚴重脊柱腫瘤/感染或其他重要臟器損傷者；近期參與過其他臨床研究或無完整6個月隨訪資料者；患有病理性骨折及正在服用影響骨代謝藥物者。

1.2 方法

1.2.1血清β-CTX、Cathe K、OPG水平檢測：抽取老年OPF術(shù)后患者血清4 mL，1 500 r/min(離心半徑3 cm)離心20 min，取上清液并于- 80 ℃環(huán)境保存待測。取兩組- 80 ℃環(huán)境保存的上清液并恢復(fù)至室溫，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清β-CTX、Cathe K、OPG水平，實驗步驟按照試劑盒(上海晶抗生物工程有限公司)說明書進行，以酶標儀檢測450 nm波長處光密度。

1.2.2比較再發(fā)骨折組與非再發(fā)骨折組的可能影響因素差異：對比再發(fā)骨折組與非再發(fā)骨折組血清β-CTX、Cathe K、OPG水平及其他可能影響骨折再發(fā)的相關(guān)因素，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、是否飲用牛奶、外傷史、骨折節(jié)數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass idex，BMI)、手術(shù)方式、手術(shù)椎體部位、是否營養(yǎng)供給不足、高血壓史、糖尿病史、高血脂史、骨密度T值、骨水泥注入體積、穿刺部位、骨折程度、是否服用降壓藥、是否服用降糖藥、居住環(huán)境是否潮濕等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 老年OPF患者術(shù)后再發(fā)/非再發(fā)骨折組血清β-CTX、Cathe K、OPG水平及其他可能影響因素差異比較

再發(fā)骨折組(32例)骨折程度、血清β-CTX、Cathe K水平高于非再發(fā)骨折組(P<0.05)，骨密度T值及血清OPG水平低于非再發(fā)骨折組(P<0.05)；再發(fā)骨折組與非再發(fā)骨折組的性別、年齡、吸煙、飲酒、飲用牛奶、外傷史、骨折節(jié)數(shù)、BMI、手術(shù)方式、手術(shù)椎體部位、營養(yǎng)供給不足、高血壓、糖尿病、高血脂、骨水泥注入體積、穿刺部位、服用降壓藥、服用降糖藥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 再發(fā)骨折組與非再發(fā)骨折組相關(guān)因素差異比較Table 1 Comparison of related factors between the recurring fracture group and the non-recurring fracture

2.2 Logistic回歸分析影響老年OPF患者術(shù)后骨折再發(fā)的危險因素

將可能影響患者術(shù)后再發(fā)骨折的危險因素中有統(tǒng)計學(xué)差異因素記為自變量(X)，是否再發(fā)骨折記為因變量(Y)，將血清β-CTX、Cathe K、OPG水平、骨密度T值作為連續(xù)變量，骨折程度進行二分類變量賦值(發(fā)生骨折記為1，未發(fā)生記為0)后，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示骨密度T值、骨折程度、血清β-CTX、Cathe K、OPG水平均是影響老年OPF患者術(shù)后骨折再發(fā)的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸分析影響老年OPF患者術(shù)后骨折再發(fā)的危險因素

2.3 ROC分析血清β-CTX、Cathe K、OPG水平對老年OPF患者術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測作用

ROC分析顯示，血清β-CTX、Cathe K、OPG聯(lián)合預(yù)測老年OPF患者術(shù)后再發(fā)骨折的靈敏度、特異度、AUC分別為87.50 %、60.23 %、0.859，均高于β-CTX(71.88 %、63.64 %、0.727)、Cathe K(68.75 %、61.36 %、0.719)、OPG(78.13 %、68.18 %、0.749)單獨預(yù)測。見圖1。

圖1 血清β-CTX、Cathe K、OPG水平預(yù)測老年OPF患者術(shù)后再發(fā)骨折的ROC曲線Fig.1 The ROC curve of serum β-CTX, Cathe K, OPG levels predicting recurrence of fractures in elderly OPF patients

3 討論

骨質(zhì)疏松性骨折(OPF)是老年群體的常見病，發(fā)病后患者常出現(xiàn)腰背部疼痛、駝背、胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，嚴重影響患者的正常生活。以往對于此類骨折患者常采用藥物鎮(zhèn)痛、佩戴支具以及絕對臥床休息等保守治療，然而療程較長且療效欠佳，且有增加壓瘡、骨量丟失的風(fēng)險，PKP及PVP手術(shù)是當(dāng)前治療老年OPF的常用術(shù)式，可顯著恢復(fù)椎體高度(功能)，且并發(fā)癥少，安全性高。但隨著對PKP及PVP術(shù)的臨床深入開展，發(fā)現(xiàn)老年OPF患者PKP及PVP術(shù)后二次骨折發(fā)生率較高，二次骨折不但會降低患者的手術(shù)滿意度，而且會影響患者的恢復(fù)效果，是造成PKP及PVP術(shù)后療效不佳的主要原因[9-11]。因此了解影響老年OPF患者病情發(fā)展及術(shù)后再次骨折的相關(guān)因素，從而制定有效的防治方案具有重要意義。

Ⅰ型膠原蛋白是骨組織中含量最豐富的蛋白質(zhì)，能夠有效維持骨結(jié)構(gòu)的完整性及生物力學(xué)特性，而β-CTX是Ⅰ型膠原蛋白的降解產(chǎn)物，通過檢測β-CTX能夠了解到患者的破骨細胞活性，進而了解到骨吸收(轉(zhuǎn)換)程度，所以被認為是骨吸收的重要血清學(xué)指標[12-13]。Cathe K屬于溶酶體半胱氨酸酶中的超家族成員，由329個氨基酸殘基構(gòu)成，能夠降解多種骨基質(zhì)蛋白，在破骨細胞源性骨吸收的過程中發(fā)揮重要作用，可以作為骨折風(fēng)險的指標[14]。OPG又稱破骨細胞生成抑制因子，是一種可溶性蛋白，主要由成骨細胞譜系合成和分泌，在許多種臟器均有表達，尤其在骨(髓)中具有較高的含量，是成(破)骨過程中的關(guān)鍵偶聯(lián)因子[15]。研究顯示[16]，OPG能夠通過阻礙成骨細胞f肌動蛋白環(huán)形成，來抑制骨吸收，進而誘導(dǎo)破骨細胞凋亡。因此，血清β-CTX、Cathe K、OPG均能有效反映老年OPF患者的骨代謝水平，然而少見其用于預(yù)測老年OPF患者術(shù)后骨折再發(fā)風(fēng)險的報道。

本研究將進行PVP/PKP治療的120例老年OPF患者作為研究對象，通過Logistic及ROC曲線分析血清β-CTX、Cathe K、OPG水平變化對老年OPF術(shù)后骨折再發(fā)的預(yù)測價值。結(jié)果顯示骨折程度、骨密度T值、血清β-CTX、Cathe K、OPG均是影響老年OPF患者術(shù)后再發(fā)骨折的危險因素(P<0.05)。王丹等[17]研究表明，血清β-CTX、Cathe K、OPG參與了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展過程，可用于預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險，與本研究結(jié)果相符。此外ROC曲線分析顯示，血清β-CTX、Cathe K、OPG聯(lián)合預(yù)測老年OPF患者術(shù)后再發(fā)骨折的靈敏度、特異度、AUC分別為87.50 %、60.23 %、0.859，聯(lián)合預(yù)測優(yōu)于單獨預(yù)測，說明血清β-CTX、Cathe K、OPG水平可用于老年OPF患者術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測，且三者聯(lián)合檢測對老年OPF患者術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測價值更大。

綜上所述，血清β-CTX、Cathe K、OPG水平可為老年OPF術(shù)后再發(fā)骨折的治療及預(yù)后評估提供依據(jù)，三者聯(lián)合檢測對老年OPF術(shù)后再發(fā)骨折的診斷價值高于三者單獨檢測。