王增冕 王天樞 宋廣斌

（佳木斯大學，黑龍江 佳木斯 154002）

0 引言

臨床實習是本科醫(yī)學生在校學習期間的一個重要階段， 也是醫(yī)學生將理論知識應用于臨床實踐，將所學技術、技能、理論進行綜合性訓練的重要階段。 神經內科作為內科的一個重要分支，也是一門專門研究人體神經系統(tǒng)疾病、 骨骼肌疾病的臨床醫(yī)學學科，其臨床實習教學本身具有其難點與獨特性。 從佳木斯大學神經內科專業(yè)的教學實踐來看，臨床實習階段一直是教學的難點所在，并普遍存在著學生的學習積極性差、實習參與度低、缺乏團隊精神、評價考核差等多方面問題。為此，佳木斯大學近年來積極對神經內科專業(yè)的臨床實習教學模式進行了改革創(chuàng)新， 并積極引入構建了“EBM+TBL”這一創(chuàng)新型教學模式，該模式綜合了EBM 和TBL 這兩種教學模式的優(yōu)點，通過取長補短、優(yōu)勢互補，現(xiàn)已在神經內科臨床實習教學中取得了良好的實踐應用效果。

1 “E B M+TB L”教學模式的提出背景

長期以來，我校在神經內科臨床實習的教學實踐中，普遍存在以下亟須解決的問題：

1.1 學生方面

一是在實習階段，團隊精神和責任意識仍較薄弱。 盡管我校在既往實習階段的神經內科臨床教學中，進行了一些有益的教學改革與創(chuàng)新，如采用互動式教學、“標準化病人”培訓、床邊教學查房、臨床教學病例討論等多元化教學方法，一定程度上調動了學生學習的自主能動性，啟發(fā)了學生積極思考，增強了學生的神經內科臨床思維、實際操作能力和解決臨床問題的能力，初步取得了良好的教學效果。 但由于缺乏一個團結有力的學習團隊作為依托，缺乏一個科學、合理的評分制度，過去的教學模式常常導致同學們責任意識不足，使學習小組的“問題”不能被很好地解決，經常出現(xiàn)“搭便車”“成員沖突”等問題。

二是“后進生”容易受排擠。 在以往臨床實習的教學模式中，由于學習小組的分組缺乏嚴格、合理的組織和管理，在分組時，常出現(xiàn)“后進生”不受歡迎，入組后又得不到較好的幫助，容易受到排擠、忽視，不利于其自信心的建立和提升。

1.2 教師方面

一是教學積極性不高，教學方法相對單一。 由于神經內科醫(yī)生臨床及科研工作繁忙且教學任務繁重，部分臨床實習的帶教老師教學積極性不高，而且教學手段單一，學生常常提不起學習興趣。

二是對學生的反饋和指導仍不足或不及時。 在常規(guī)的教學模式中，帶教老師對學生（或學生對小組其他成員）的自主學習情況、實習參與情況并不完全了解，這種教師對學生臨床實習情況反饋的滯后，會導致教師在臨床實習中的指導重點與學生的實際需求之間出現(xiàn)偏差，浪費寶貴的臨床實習時間，降低臨床實習效果。

三是師資力量相對不足。 近年來，我校新入學醫(yī)學生人數(shù)有逐年上升的趨勢，我科所承擔的神經內科理論課授課和實習階段帶教的教學任務也越來越繁重。 正是由于師資力量的相對不足，制約了我校神經內科臨床實習教學質量的進一步提高，迫切需要探索一種效率更高，且更省師資的新型教學模式。

2 “E B M+TB L”教學模式的構建

2.1 “EBM+TBL”教學模式的內涵

TBL 教學模式是一種以團隊為基礎， 以學生主動學習為主體，以教師與學生互動相結合，重點培養(yǎng)學生團隊合作能力、集體精神，提高學生學習興趣與主動性的新型教學模式。 TBL 教學模式在臨床實習教學中的應用， 能通過合理的分組建立一個團結有力的學習團隊，通過師生之間、生生之間的有效溝通、互幫互助，以帶動后進生的成長，并減輕帶教老師的壓力與負擔。

而EBM 教學模式則突出了以患者為中心， 以臨床實踐為依據(jù)，以醫(yī)學文獻檢索和分析為能力培養(yǎng)目標，在臨床實習教學中的應用，不僅有助于學生受到良好的醫(yī)德培養(yǎng)， 而且能培養(yǎng)學生在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，并進一步拓展學生的知識面。

因此，將EBM 和TBL 這兩種教學模式相結合，即是在神經內科臨床實習的教學流程中有效的融入兩種教學模式的理念與方法，以達到優(yōu)勢互補，實現(xiàn)對學生團隊合作能力、臨床實踐能力、醫(yī)療文獻檢索分析能力等各項能力的全面提升，且有助于減輕帶教老師的教學負擔，促進臨床實習教學效果的最優(yōu)化。

將臨床實習中“EBM+TBL”教學模式與常規(guī)教學模式的教學內容、教學目的、教學內涵、教學形式、教學形式及評價體系分別進行比較，臨床實習中“EBM+TBL”的教學模式是以學生為主體，以團隊為中心，而教學內容是以團隊式教學、 臨床實踐教學為中心，基礎與臨床并重，教學目的是從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度展開實用性教學，著重培訓學生的溝通能力、合作能力、臨床實踐能力、醫(yī)療文獻檢索分析能力等，教學內涵是體現(xiàn)基礎與臨床的結合，培養(yǎng)學生較強的運用知識分析問題、解決問題的能力。

而常規(guī)教學模式則是以系統(tǒng)性知識講授為中心；以教師為主體，著重現(xiàn)有知識的掌握，培養(yǎng)學生一定的技術技能將臨床實習中；導致學生理論較強，但運用知識的能力較差。

2.2 “EBM+TBL”教學模式的目標

我校神經內科臨床實習采用“EBM+TBL”這一新型教學模式，其目標為：

主要是針對以上存在的制約神經內科臨床實習教學質量進一步提高的種種問題，在原來優(yōu)良的教學傳統(tǒng)上，引進TBL 和EBM 的先進教學理念，改革神經內科實習教學的教學流程。 通過組建合理的學習團隊、引進EBM 的評價體系、強化應用性練習，旨在提高學生在臨床實習學習過程中的自主性和責任感，培養(yǎng)其團隊合作精神、人際交往能力、臨床實踐能力、醫(yī)療文獻檢索分析能力等各項能力，并加強師生雙方的雙向反饋，改變或彌補以往教學手段或方法的不足。

2.3 “EBM+TBL”教學模式的構建流程

（1）教學理念的培訓及宣傳。 對神經內科教師隊伍進行EBM、TBL 教學模式的培訓， 使參與臨床實習的帶教老師能了解EBM、TBL 這兩種教學模式的原則與優(yōu)點，掌握“EBM+TBL”教學的步驟與方法，并向學生宣傳這一新型的教學理念。

（2）完成神經內科臨床實習階段的“EBM+TBL”教學設計。 根據(jù)TBL 教學模式的四項重要的基本原則，即合理分組、科學管理、互幫互助、及時反饋進行教學分組和過程設計；同時，結合EBM 教學模式的理念，還應著重教學評價設計。

（3）建立并完善神經內科教學互動平臺。 利用我校神經內科的精品課程及建立的網絡教學資源，進一步完善神經內科理論教學和臨床實習教學的網絡教學互動平臺，為“EBM+TBL”教學模式在神經內科臨床實習教學中的應用，提供網絡教學資源及教學信息互動反饋的支持。

（4）實施“EBM+TBL”教學試驗。 選取短暫性腦缺血、 顱內壓增高這兩種常見神經內科疾病為 “EBM+TBL”教學試驗的內容，以班級為單位，根據(jù)不同臨床實習教學模式，隨機分為“EBM+TBL”教學模式組，以及傳統(tǒng)教學模式組。 通過教學評價結果，探討“EBM+TBL” 教學模式在神經內科臨床實習教學中的應用優(yōu)勢與特點。

3 “E B M+TB L”教學模式試驗的對象與方法及結果

3.1 教學對象

教學試驗時間為2021年2月至6月期間。以我校五年制神經內科醫(yī)學生為培養(yǎng)對象，以班級為單位，根據(jù)不同臨床實習教學模式，隨機分為“EBM+TBL”教學模式組，以及常規(guī)教學模式組。 兩組學生均是統(tǒng)一招生考試入學，隨機分班，學生的性別、年齡、入學成績經統(tǒng)計學出來，無顯著差異性，具有可比性。

3.2 教學方法

試驗組：臨床實習采用“EBM+TBL”的新型教學模式。 教學過程及方法，主要分為以下四個階段步驟：

一是根據(jù)TBL 理論及原則，科學組建臨床實習的小組團隊，主要根據(jù)學生的學習情況、興趣愛好、臨床技能等因素，每5～6 名學生分為一個小組，并引導小組成員之間在臨床實習過程中相互促進、 互幫互助。二是結合學生實際學情和教學目標要求，選取神經內科多發(fā)病——短暫性腦缺血、顱內壓增高，作為“EBM+TBL”臨床實習的教學內容，并在實習之前向學生講解患者的相關病例資料和治療的理論知識。 三是實習過程中堅持以循證醫(yī)學理論為導向， 貫徹以分析問題、解決問題為中心的臨床思維模式。 引導學生分小組歸納總結臨床實踐中的相關問題，探討問題，并積極借助醫(yī)療文獻資源，去實際解決問題。 四是開展多元化的評價。 包括了利用考核的方式，對學生在臨床實習期間的理論成績、技能成績進行評價；以及利用問卷調查的方式，考察學生在臨床實習期間對教學效果的滿意度情況。

對照組：臨床實習采用學校常規(guī)的教學模式。

3.3 兩組學生臨床實習成績情況

在神經外科臨床實習教學中，采用“EBM+TBL”教學模式的學生，相比采用常規(guī)教學模式的學生，無論是臨床理論成績、操作技能成績、臨床思維能力成績對比普通教育方法都具有明顯的提升。 這也代表了“EBM+TBL” 教學模式在神經外科本科臨床實習教學中，取得了良好的教學效果。

3.4 兩組學生學習效果滿意度的對比

而后筆者考察了學生在臨床實習期間對教學效果的滿意度情況，包括了學生在臨床實習期間團隊協(xié)作滿意度、臨床操作技能滿意度、臨床診治決策滿意度、臨床學習積極性、臨床實習參與度、醫(yī)療文獻檢索分析能力等各項指標的評價。

在神經外科臨床實習期間，采用“EBM+TBL”教學模式的團隊協(xié)作滿意度、臨床操作技能滿意度、臨床診治決策滿意度、臨床學習積極性、臨床實習參與度、醫(yī)療文獻檢索分析能力等都明顯高于常規(guī)教學模式。

4 “E B M+TB L”教學模式的應用探討

通過兩組對比教學試驗，可以看成“EBM+TBL”教學模式相比常規(guī)教學模式，在神經內科臨床實習教學中的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

一是通過科學分組、臨床實踐問題的探究以及多元化的教學評價，能有效激發(fā)出學生在臨床實習期間進行自主學習的興趣，推動臨床實習教學的效果與質量的大幅度提升。

二是能有效培養(yǎng)學生的團隊合作精神和責任感，鍛煉其人際交往能力，促進臨床實踐能力、醫(yī)療文獻檢索分析能力等各項能力的全面提升，使學生能更好的適應當前醫(yī)學知識技術日新月異，以及醫(yī)患矛盾日益尖銳的醫(yī)療環(huán)境。

三是能實現(xiàn)對“后進生”的幫助與支持，在臨床實習期間通過引導小組成員之間的互幫互助，以幫助部分后進生能重新樹立學習上的自信、自尊，并使他們與其他學生成為學習伙伴，而這一伙伴關系將在以后的其他課業(yè)中繼續(xù)為他們提供幫助。

四是能有效減輕帶教老師的壓力與負擔。 通過學生之間的互幫互助，能有效減輕教師在實習教學中機械、重復的教學任務，能增強師生之間及時的雙向互動，從而使教師對神經內科臨床實習教學工作保持較高的工作熱情，也能在一定程度上緩解目前我校神經內科教學中師資力量相對不足的困境。

5 結論

臨床實習是本科醫(yī)學生在校學習期間的一個重要階段， 也是醫(yī)學生將理論知識應用于臨床實踐，將所學技術、技能、理論進行綜合性訓練的重要階段。 神經內科作為內科的一個重要分支，其臨床實習教學一直是我校教學的難點所在， 并普遍存在著學生的學習積極性差、實習參與度低、缺乏團隊精神、評價考核差等多方面問題。 為此， 我校近年來積極引入構建了“EBM+TBL” 這一創(chuàng)新型教學模式， 該模式綜合了EBM 和TBL 這兩種教學模式的優(yōu)點，取長補短、優(yōu)勢互補，不僅有利于提高教學效果，而且能提高學生臨床實習的參與感與學習積極性，促進學生各項能力及綜合素質的全面提升。