蔡瑩瑩 ，鄭可欣，張俊峰，張?zhí)m芳，曾雅燕，鐘碧華，蔡艾芳，潘素明，曾 文

1.揭陽市人民醫(yī)院，廣東522000；2.珠海市慢性病防治中心；3.東莞市松山湖中心醫(yī)院；4.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

在全球范圍內(nèi)，每年估計有68.4萬人因跌倒而受傷，其導(dǎo)致的傷害是僅次于道路交通傷害的第二大原因；其中，老年人所占的比例最大[1]。老年人因身體、認(rèn)知、感官方面出現(xiàn)老化，一旦發(fā)生跌倒，其致殘率、死亡率均高于其他人群[1]。目前全球老年人跌倒發(fā)生率約為33.3%[2]，而老年腫瘤病人的跌倒發(fā)生率為69%(其中，51.4%的老年腫瘤病人跌倒次數(shù)≥2次)[3]，其跌倒發(fā)生率遠(yuǎn)高于非腫瘤老年人。這主要是因為老年腫瘤病人在接受放療、化療、激素治療等腫瘤相關(guān)治療或疾病發(fā)展過程中會逐漸出現(xiàn)癌因性疲乏、骨質(zhì)疏松、周圍神經(jīng)病變等，增加其跌倒風(fēng)險及跌倒傷害程度[4]。加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會實踐指南明確指出：大部分的跌倒是可預(yù)測且可預(yù)防的；即便是少數(shù)無法預(yù)防的跌倒，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該通過評估病人的跌倒風(fēng)險及危險因素、健康宣教、指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉等方式降低跌倒發(fā)生率及傷害程度[5]。然而，目前我國僅有關(guān)于預(yù)防所有老年人跌倒的專家共識，而未見預(yù)防老年腫瘤病人跌倒的指南或?qū)＜夜沧R。因此，本研究以澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健模式為理論指導(dǎo)[6]，系統(tǒng)檢索并總結(jié)老年腫瘤病人跌倒評估及管理的最佳證據(jù)，制訂審查指標(biāo)；以我國循證護(hù)理實踐中證據(jù)應(yīng)用概念模式[7]為理論框架，從項目負(fù)責(zé)人、護(hù)士、證據(jù)、病人、系統(tǒng)內(nèi)部、系統(tǒng)外部6個方面分析證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙和促進(jìn)因素，制訂有針對性的行動策略，促進(jìn)最佳證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化，推動老年腫瘤病人跌倒評估及管理的規(guī)范化。

1 資料與方法

1.1 資料

于2021年4月，選取我院腫瘤內(nèi)科一科、腫瘤內(nèi)科二科、腫瘤內(nèi)科三科、放療科的56名護(hù)士、60例病人及55名病人家屬(或主要照護(hù)者)為臨床現(xiàn)狀審查對象。護(hù)士的納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格；②在本科室工作年限≥6個月；③知情同意。護(hù)士的排除標(biāo)準(zhǔn)：外院進(jìn)修護(hù)士。病人的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②在本科室住院治療的病人；③知情同意。病人的排除標(biāo)準(zhǔn)：意識模糊、精神障礙等不能配合研究者。家屬(或主要照護(hù)者)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病人確認(rèn)為其日常生活的主要照護(hù)者；③知情同意。護(hù)士：均為女性；年齡24～49(32.80±6.50)歲；工作年限2～30(11.44±6.74)年；護(hù)士6名，護(hù)師33名，主管護(hù)師16名，副主任護(hù)師1名；中專5名，?？?0名，本科21名。病人：男51例，女9例；年齡65～85(71.43±4.73)歲；小學(xué)及以下48例，初中10例，高中或中專2例；消化系統(tǒng)腫瘤43例，呼吸系統(tǒng)腫瘤10例，生殖系統(tǒng)腫瘤7例。家屬(或主要照護(hù)者):男28名，女27名；年齡18～74(46.27±13.02)歲；小學(xué)及以下11名，初中20名，高中或中專12名，?？?名，本科3名。

1.2 方法

以JBI循證衛(wèi)生保健模式為理論指導(dǎo)[6]，開展證據(jù)應(yīng)用前的基線審查；以我國循證護(hù)理實踐中證據(jù)應(yīng)用概念模式[7]為理論框架，基于基線審查結(jié)果進(jìn)行障礙、促進(jìn)因素分析，并制定行動策略。

1.2.1 證據(jù)審查前準(zhǔn)備工作

1.2.1.1 建立循證護(hù)理團隊

循證護(hù)理團隊共14名成員，包括南方醫(yī)院Joanna Briggs Institute循證護(hù)理合作中心循證導(dǎo)師1名，負(fù)責(zé)項目方法學(xué)指導(dǎo)；護(hù)理部主任、護(hù)理部護(hù)士長各1名，負(fù)責(zé)項目統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；獲得南方醫(yī)院Joanna Briggs Institute循證護(hù)理合作中心“臨床循證護(hù)理師”資質(zhì)的護(hù)士3名(均為碩士研究生)，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價、證據(jù)匯總、審查指標(biāo)制訂；科室護(hù)士長4名，負(fù)責(zé)項目協(xié)調(diào)、審查指標(biāo)制訂、項目實施；護(hù)理骨干4名，負(fù)責(zé)審查指標(biāo)制訂、項目實施、數(shù)據(jù)收集及分析。

1.2.1.2 確定臨床存在問題并獲取證據(jù)

確定老年腫瘤病人跌倒評估及管理過程中存在的問題：基于循證的老年腫瘤病人跌倒評估及管理最佳證據(jù)是否與現(xiàn)行的臨床護(hù)理實踐存在差距？獲取證據(jù)：根據(jù)“6S”模型[8]，計算機檢索UpToDate、BMJ best practice、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、加拿大臨床醫(yī)學(xué)實踐網(wǎng)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、世界衛(wèi)生組織、歐洲腫瘤學(xué)會、英國老年醫(yī)學(xué)會、美國國家綜合癌癥網(wǎng)、美國臨床腫瘤學(xué)會、美國老年醫(yī)學(xué)會、醫(yī)脈通、the Cochrane Library、PubMed、CINAHL、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2020年11月，文獻(xiàn)類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、專家共識、系統(tǒng)評價、文獻(xiàn)綜述、隨機對照研究。最終納入指南3篇、系統(tǒng)評價1篇、文獻(xiàn)綜述7篇、隨機對照研究10篇，共計21篇。

1.2.1.3 證據(jù)質(zhì)量評價及匯總

①指南質(zhì)量評價采用2017版《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)評價工具[9]，系統(tǒng)評價及文獻(xiàn)綜述、隨機對照研究質(zhì)量評價分別采用JBI循證衛(wèi)生保健中心2016版的系統(tǒng)評價和文獻(xiàn)綜述、隨機對照試驗質(zhì)量評價工具[10]。通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價，排除低質(zhì)量文獻(xiàn)14篇，最終納入文獻(xiàn)7篇，包括指南3篇、系統(tǒng)評價1篇、文獻(xiàn)綜述2篇、隨機對照研究1篇。②證據(jù)等級和推薦級別劃分：先使用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[11]進(jìn)行證據(jù)等級及推薦級別預(yù)分級，再根據(jù)GRADE系統(tǒng)證據(jù)升、降級因素進(jìn)行最終劃分。最終從7篇文獻(xiàn)中匯總與老年腫瘤病人跌倒評估及管理有關(guān)的最佳證據(jù)共5條。證據(jù)總結(jié)的過程見已發(fā)表的文章[12]。

1.2.1.4 制定審查指標(biāo)

遴選與證據(jù)應(yīng)用相關(guān)的利益相關(guān)者16名為專家小組成員，包括臨床醫(yī)生2名(博士1名，本科1名;主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名)、康復(fù)治療師1名，護(hù)士13名(碩士1名，本科6名，?？?名；主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師6名，護(hù)師4名)；工作年限>20年8名，10～20年3名，<10年5名。由專家小組成員共同制定審查指標(biāo)，見表1。

表1 納入證據(jù)及審查指標(biāo)

1.2.2 審查對象、方法及工具

1.2.2.1 審查對象及方法(見表2)

表2 審查對象及方法

1.2.2.2 障礙及促進(jìn)因素分析和行動策略

障礙、促進(jìn)因素分析和行動策略以我國循證護(hù)理實踐中證據(jù)應(yīng)用概念模式[7]為理論框架。采用循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度評估(Clinic Readiness to Evidence-based Nursing Assessment，CREBNA)量表[15]，將腫瘤內(nèi)科一科、腫瘤內(nèi)科二科、腫瘤內(nèi)科三科、放療科的56名護(hù)士作為研究對象，進(jìn)行循證實踐項目的準(zhǔn)備度評估。該量表包括證據(jù)(12個條目)、組織環(huán)境(9個條目)、促進(jìn)因素(10個條目)3個維度，共31個條目；采用Likert 5級評分法，從“完全符合”到“完全不符合”依次賦值1～5分；單個條目得分≥4分表示其準(zhǔn)備度較好，有利于開展循證實踐項目。循證護(hù)理團隊采取頭腦風(fēng)暴法，分析循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度評估結(jié)果及臨床現(xiàn)狀，列出障礙及促進(jìn)因素，提出相應(yīng)的行動策略。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 軟件由雙人錄入、核對。采用頻數(shù)、百分比(%)進(jìn)行統(tǒng)計描述分析。

2 結(jié)果

2.1 基線審查結(jié)果

結(jié)果顯示，審查指標(biāo)1、5、6、7、8的依從性分別為38.33%、30.00%、63.33%、3.33%、23.64%，其余審查指標(biāo)的依從性均為0。

2.2 障礙及促進(jìn)因素分析和行動策略

循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度評估結(jié)果顯示，除以下4個條目外，其余條目得分均≥4分：條目12“證據(jù)已被轉(zhuǎn)化成易于傳播并利于理解、應(yīng)用的形式，如形成了流程、實踐手冊、方案宣傳海報等”得(3.19±0.77)分；條目18“我愿意嘗試新的臨床護(hù)理流程、方法、技術(shù)等”得(3.64±0.97)分；條目25“有激勵政策鼓勵我們參與循證實踐(如工作前景、學(xué)習(xí)機會、集體榮譽、酬勞等)”得(3.97±0.97)分；條目26“擁有與循證實踐項目相關(guān)的各種形式的培訓(xùn)課程(如講座、視頻授課、研討會、操作練習(xí))”得(3.68±0.93)分。障礙因素、促進(jìn)因素分析及行動策略見表3。

表3 障礙因素、促進(jìn)因素及行動策略

(續(xù)表)

3 討論

3.1 科學(xué)的循證護(hù)理團隊及專家小組是證據(jù)應(yīng)用順利開展的重要保障

嚴(yán)格遵循循證護(hù)理程序能保障循證護(hù)理實踐全程的規(guī)范性、科學(xué)性[16]。本研究以JBI循證衛(wèi)生保健模式為理論指導(dǎo)[6]，組建科學(xué)的循證護(hù)理團隊，由南方醫(yī)院Joanna Briggs Institute循證護(hù)理合作中心循證導(dǎo)師負(fù)責(zé)全項目的方法學(xué)指導(dǎo)，獲得“臨床循證護(hù)理師”資格的碩士研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價、證據(jù)匯總、審查指標(biāo)制訂，以保障方法學(xué)的正確性、科學(xué)性。成磊等[7]研究表明，團隊成員因?qū)I(yè)、職務(wù)、年資、學(xué)歷等不同，其視角、影響力及關(guān)注點均存在差異，并且成為影響我國循證護(hù)理實踐的重要因素。鑒于此，本研究在專家小組的遴選中納入了不同專業(yè)、職務(wù)、年資、學(xué)歷的利益相關(guān)者，包括臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)理管理者、高年資及低年資護(hù)士，以使審查指標(biāo)契合證據(jù)應(yīng)用的臨床情境，保障證據(jù)應(yīng)用順利開展。

3.2 科學(xué)的審查指標(biāo)是評估最佳證據(jù)與臨床實踐差距的前提條件

科學(xué)的審查指標(biāo)應(yīng)基于最佳證據(jù)制定，并明確審查對象及方法，具有可操作性[16]。因此，本研究由科學(xué)的循證護(hù)理團隊及專家小組共同制定審查指標(biāo)，以確保審查指標(biāo)的科學(xué)性。審查過程中發(fā)現(xiàn)，證據(jù)“應(yīng)結(jié)合其他干預(yù)措施向病人和(或)家屬提供健康宣教”因涉及了護(hù)士、病人、家屬3類審查對象，需要針對其制定多條審查指標(biāo)，以全面評估不同審查對象的臨床實踐現(xiàn)狀。鑒于此，研究團隊最終制定了3條審查指標(biāo)：①護(hù)士向病人和(或)家屬提供預(yù)防跌倒健康宣教；②病人知曉預(yù)防跌倒的重要性及相關(guān)措施；③病人家屬(或主要照護(hù)者)知曉預(yù)防跌倒的重要性及相關(guān)措施。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，對于“知曉預(yù)防跌倒的重要性及相關(guān)措施”需要能夠量化的評價方式以客觀呈現(xiàn)臨床現(xiàn)狀。因此，通過進(jìn)一步文獻(xiàn)檢索，循證護(hù)理團隊最終采用經(jīng)過信效度檢驗的住院老年患者參與跌倒預(yù)防知信行量表[13]及跌倒高?；颊咧饕疹櫿哳A(yù)防跌倒知信行量表[14]進(jìn)行基線審查。

3.3 基于我國循證護(hù)理實踐中證據(jù)應(yīng)用概念模式的障礙、促進(jìn)因素的量化分析和行動策略制定具有全面性和科學(xué)性

護(hù)理學(xué)是一門涉及自然、社會和人文科學(xué)的應(yīng)用科學(xué)，這決定了護(hù)理學(xué)的復(fù)雜性[17]。在證據(jù)應(yīng)用過程中護(hù)士不能僅僅依據(jù)最佳證據(jù)做出臨床決策，而是還要結(jié)合其專業(yè)判斷、病人的需求和偏好、臨床情境綜合判斷[8]。因此，循證護(hù)理團隊需根據(jù)基線審查結(jié)果分析當(dāng)前臨床情境的障礙及促進(jìn)因素，制定行動策略以推動證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。我國現(xiàn)有研究多以國外學(xué)者研發(fā)的循證實踐模式為理論框架進(jìn)行障礙、促進(jìn)因素分析，如渥太華研究應(yīng)用模式[18]、ACE Star知識轉(zhuǎn)化模式[19]。然而，各國因經(jīng)濟發(fā)展水平、文化等存在差異，循證實踐過程中的障礙、促進(jìn)因素也可能存在差異。鑒于此，本研究采用我國循證護(hù)理實踐中證據(jù)應(yīng)用概念模式，結(jié)合客觀的循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度評估結(jié)果進(jìn)行障礙、促進(jìn)因素分析，制定行動策略，對比單純的頭腦風(fēng)暴法分析更具科學(xué)性、客觀性，更適合我國國情。循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度“證據(jù)”維度評估結(jié)果顯示，除條目12得分<4分外，其余11個條目得分均≥4分。這說明最佳證據(jù)的匯總考慮了護(hù)士的專業(yè)判斷和臨床經(jīng)驗，并且符合臨床情境，護(hù)士對最佳證據(jù)認(rèn)可度高。雖然基線審查結(jié)果顯示指標(biāo)3依從率為0%，但這并不代表護(hù)士沒有進(jìn)行跌倒風(fēng)險篩查，而是因為科室缺乏統(tǒng)一的跌倒風(fēng)險篩查、綜合評估工具、流程、制度及健康教育單[條目12“證據(jù)已被轉(zhuǎn)化成易于傳播并利于理解、應(yīng)用的形式，如形成了流程、實踐手冊、方案宣傳海報等”僅得(3.19±0.77)分]。所以，本項目基于最佳證據(jù)制定統(tǒng)一的評估工具、制度、流程，設(shè)計健康教育單，并向護(hù)士提供預(yù)防跌倒專業(yè)知識培訓(xùn)，營造支持性環(huán)境。證據(jù)應(yīng)用的順利開展，不僅要求護(hù)士具備預(yù)防跌倒專業(yè)知識，還需要證據(jù)應(yīng)用場所具備良好的循證組織環(huán)境[20]。本項目參與科室均開展“以核心能力培養(yǎng)為導(dǎo)向的循證護(hù)理查房”科研項目，促使護(hù)士循證實踐意識及能力在不斷提升。更重要的是，本項目負(fù)責(zé)人由具備循證護(hù)理實踐能力及經(jīng)驗的護(hù)理管理者擔(dān)任，不僅有利于召集相關(guān)利益者參與、協(xié)調(diào)資源，還能通過行政力量“自上而下”推動循證實踐，是本項目的重要促進(jìn)因素，這與循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度評估中“組織環(huán)境”維度共8個條目得分≥4分的結(jié)果相符，也是我國傳統(tǒng)護(hù)理管理模式的體現(xiàn)[21]。盡管如此，目前“自上而下”推動循證實踐的方法并不能有效調(diào)動護(hù)士積極性以維持證據(jù)應(yīng)用常態(tài)化；但在缺乏“自上而下”行政力量監(jiān)督的情況下，可能會出現(xiàn)實踐質(zhì)量下降甚至停止的現(xiàn)象[7]。所以，本項目組織各科室護(hù)士成立質(zhì)量管理小組，按照計劃定期進(jìn)行項目交叉質(zhì)控及反饋。通過該措施授權(quán)護(hù)士，讓護(hù)士更深入地參與到變革中，從“能夠做”轉(zhuǎn)變到“愿意做”，“自下而上”推動并維持變革。此外，項目成員在分析“促進(jìn)因素”維度數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，條目25“有激勵政策鼓勵我們參與循證實踐(如工作前景、學(xué)習(xí)機會、集體榮譽、酬勞等)”及條目26“擁有與循證實踐項目相關(guān)的各種形式的培訓(xùn)課程(如講座、視頻授課、研討會、操作練習(xí))”分別得(3.97±0.97)分、(3.68±0.93)分，不利于循證實踐開展。所以，醫(yī)院通過開展循證實踐培訓(xùn)、定期開展優(yōu)秀循證實踐項目分享會，提供學(xué)習(xí)機會，提升護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感與成就感，提高循證實踐參與積極性。

4 小結(jié)

本研究以循證的方法系統(tǒng)檢索有關(guān)老年腫瘤病人跌倒評估及管理的文獻(xiàn)并進(jìn)行質(zhì)量評價、證據(jù)匯總。依據(jù)最佳證據(jù)制定審查指標(biāo)，并通過基線審查發(fā)現(xiàn)臨床現(xiàn)狀與最佳證據(jù)間的差距。在我國循證護(hù)理實踐中證據(jù)應(yīng)用概念模式的理論框架指導(dǎo)下，根據(jù)循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度評估及基線審查結(jié)果進(jìn)行障礙、促進(jìn)因素分析和行動策略制定，以科學(xué)的方法促進(jìn)最佳證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。由于證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，其障礙、促進(jìn)因素處于不斷地變化之中，因此需要研究者動態(tài)分析并制定行動策略以促進(jìn)循證實踐項目的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。