侯婷婷

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染科，安徽 合肥 230022）

肝硬化是臨床中常見的慢性進行性疾病，具有較高的發(fā)病率和病死率，其病程長，伴有多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。大多數(shù)肝硬化患者出院后仍需堅持長期口服抗病毒藥物。多數(shù)患者對抗病毒藥物認識不足，不遵醫(yī)囑用藥，影響治療效果。因此，居家接受延續(xù)護理尤為重要。延續(xù)護理是對有醫(yī)療護理需求的出院患者繼續(xù)提供醫(yī)療護理、康復促進、健康指導等服務，是一種由醫(yī)院服務向外延伸的模式[1]。通過云隨訪給出院患者發(fā)送文字、圖片、視頻、表單等，進行個性化居家延伸服務，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至8月我院收治的肝硬化出院患者108例，隨機等分為對照組和觀察組，各54例。觀察組54例，男30例，女24例，平均（48.5±2.2）歲；對照組54例，男28例，女26例，平均（48.06±2.4）歲。肝炎轉(zhuǎn)肝硬化83例，酒精性肝硬化14例，自身免疫性肝硬化11例。兩組患者在性別年齡上差異無統(tǒng)計學意義，（P＞0.05），具有可比性。納入標準：均符合肝硬化診斷標準[2]；臨床確診肝硬化；無心血管疾病及精神病史；患者知情同意本研究。

1.2 方法 兩組患者住院期間均進行常規(guī)健康宣教，發(fā)放我科制定的《感染科健康教育手冊》，出院前1d講述出院后注意事項。對照組患者出院后第1月及第3月由責任護士給予常規(guī)電話隨訪，10min/次，內(nèi)容包括疾病認知、生活方式、用藥情況、飲食情況、運動和休息等。觀察組運用云隨訪對患者跟蹤隨訪，具體措施：（1）成立云隨訪管理小組。云隨訪管理小組成員由1名主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師，多名?？乒ぷ?年以上的一線臨床護理人員構(gòu)成，均有良好的溝通交流能力。護士長負責全面協(xié)調(diào)和指導工作；主任醫(yī)師及主治醫(yī)師負責全程治療，對患者病情核查；主管護師負責擬定共有宣教計劃、個性化延續(xù)護理計劃、調(diào)查表等，隨時性跟蹤隨訪，在線答疑解惑；護士幫助患者完善個人注冊信息，關注我院微信公眾號，下載云隨訪患者端APP，告知患者及其家屬目的、服務內(nèi)容和使用方法，并在云隨訪電腦端定期推送相關健康教育知識。（2）云隨訪。由醫(yī)院信息工程師與云隨訪管理小組共同實現(xiàn)各項功能，內(nèi)容包括：①患者在醫(yī)生開具出院醫(yī)囑后，云隨訪管理小組護士通過云隨訪電腦端設定時間段，自動智能給患者推送健康宣教，包括疾病知識，抗病毒藥、保肝、利尿等藥物指導，生活方式，飲食調(diào)護，運動和休息等。必要時向患者單獨發(fā)送，給予個性化健康指導，患者通過醫(yī)院微信公眾號隨訪管理接收我科發(fā)出的宣教內(nèi)容，包括文字、語言、圖片、表單、視頻等。②隨訪互動：通過云隨訪系統(tǒng)實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+人工”雙途徑隨訪，患者可通過個人端APP上傳用藥情況，飲食情況，病情變化等信息，醫(yī)護人員及時給予反饋，發(fā)現(xiàn)存在的問題，并提出建設性的建議。③復查提醒：隨訪人員根據(jù)患者病情需要通過云隨訪系統(tǒng)設定患者復查時間及提醒，到時自動向患者推送，協(xié)助病人預約復診。④隨訪問卷：由隨訪小組，根據(jù)需要推送，包括治療依從性調(diào)查表，滿意度調(diào)查表等。

1.3 評價標準（1）治療依從性量表，為自制量表，包括疾病認知、生活方式、規(guī)范服藥、合理飲食、規(guī)律復診五項，每項均采用四級評分法0～3分，分別表現(xiàn)為從未做到、偶爾做到、基本做到及完全做到。得分越高則依從性越好，此表在本研究中的Cronbach'sa系數(shù)為0.812。（2）滿意度調(diào)查表。為自擬調(diào)查表，總分100分，分為非常滿意：大于90分；基本滿意60～90分；不滿意：小于60分?？倽M意度為非常滿意和基本滿意所占總條目數(shù)的百分率。出院三個月后，調(diào)查兩組患者治療依從性及滿意度，對照組通過電話回訪形式進行調(diào)查，觀察組通過云隨訪發(fā)送的隨訪問卷進行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Spass19.0軟件處理，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以（%）表示，（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預3個月后兩組患者治療依從性比較 觀察組病人認知、生活方式、規(guī)范、規(guī)范用藥、合理飲食和規(guī)律復診均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1

表1 兩組患者治療依從性評定情況

2.2 干預3個月后兩組患者滿意度比較 觀察組總滿意度94.44%，高于對照組87.04%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者護理滿意度比較（例）

3 討論

肝硬化是一種慢性肝病，病情發(fā)展到終末期十分嚴重，給患者的生命構(gòu)成嚴重威脅。目前，無特效方法治療，病情反復發(fā)作，造成患者及家屬負擔過重，引發(fā)易怒、抑郁、反常行為，生活質(zhì)量不佳[3]。國內(nèi)學者認為延續(xù)性護理是醫(yī)院護理服務的延伸，為出院患者提供全程、無縫隙、主動、專業(yè)的健康照護，避免其在從醫(yī)院過渡到家庭時出現(xiàn)護理干預脫節(jié)現(xiàn)象，使患者從生理、心理、社會適應能力方面達到最佳狀態(tài)，延緩其疾病進展，對于降低患者再次入院率，降低醫(yī)療費用和節(jié)約衛(wèi)生服務成本等問題具有重要意義[4]。為了更好地落實健康延伸服務，我院將云隨訪系統(tǒng)應用于出院患者的延續(xù)護理上，通過該系統(tǒng)向患者進行出院隨訪，對患者的疾病認知、生活方式、用藥、飲食、心理、復診等多方面進行護理干預，使患者積極配合治療，居家護理，以取得最佳療效。

3.1 云隨訪系統(tǒng)的延續(xù)護理提高出院患者治療依從性及滿意度 良好的治療依從性對疾病康復起著至關重要的作用，規(guī)范的健康教育依托有效的信息支持，提高患者依從性[5]。本研究通過云隨訪針對不同程度的患者及家屬用語音、直觀的文字、形象的圖片、生動的視頻等方式針對性推送居家護理知識，使其掌握治療相關知識，提高患者對疾病的認識與自護能力，激發(fā)患者的主動遵醫(yī)行為，做到規(guī)范用藥、合理飲食、適度運動，養(yǎng)成良好的生活方式，定期來院復查，遇到問題患者及家屬通過云隨訪與醫(yī)護人員溝通反饋，醫(yī)護人員及時提出建設性的建議，采取針對性的護理指導，緩解患者的不良癥狀，促進患者全面康復，提高患者滿意度。結(jié)果表明，觀察組患者治療依從性及滿意度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.2 云隨訪的優(yōu)勢及不足（1）優(yōu)勢?？剖覍Ｂ毴藛T制定云隨訪宣教計劃，通過登陸電腦端云隨訪系統(tǒng)或移動端APP發(fā)送文字、圖片、語音、視頻、調(diào)查問卷等全面的健康教育內(nèi)容：科室開通外網(wǎng)電話，通過電腦端一鍵對患者電話隨訪、語音錄音功能，方便月度、季度及年度統(tǒng)計分析，給患者提供一對一的多元化、系統(tǒng)性、連貫性的全程優(yōu)質(zhì)護理，體現(xiàn)了以人為本的服務宗旨，促進患者康復，提高滿意度。（2）不足。云隨訪系統(tǒng)的研發(fā)和臨床應用時間較短，存在系統(tǒng)不穩(wěn)定及功能掌握不全等缺點，隨訪團隊需要與信息科軟件工程師及時溝通，結(jié)合臨床不斷完善優(yōu)化。應加強隨訪人員操作技能培訓，最大限度地發(fā)揮團隊在云隨訪管理平臺中的作用。

綜上，延續(xù)性護理利用醫(yī)院云隨訪系統(tǒng)的優(yōu)勢，啟動由醫(yī)院到家庭的健康照護模式。通過跟蹤隨訪，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，對患者進行個性化護理；加強醫(yī)護患的溝通，讓患者得到系統(tǒng)性、連貫性的全程護理服務，提高患者治療的依從性及滿意度，在臨床應用中效果較好，值得臨床推廣。