李永紅　許亞莉

文章編號1673-9973（2022）01-0117-04

摘要：織牢公共衛(wèi)生防護網是維護公共衛(wèi)生安全的內在需要，是保障人民群眾健康的基石，更是全面推進健康中國建設的必然要求。公共衛(wèi)生防護網建設，重點在鄉(xiāng)村，難點也在鄉(xiāng)村。當前陜西鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設還存在“醫(yī)防”合力尚未完全形成，公共衛(wèi)生經費投入不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才結構失衡，基礎設施落后，“數字疾控”建設發(fā)展緩慢等突出短板。為此，亟須從突出“醫(yī)防融合”發(fā)展，建立“引留用”人才機制，加快信息化建設等方面多點發(fā)力，補齊公共衛(wèi)生防護網漏洞，助力健康中國建設。

關鍵詞：鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生;健康中國;建設路徑

中圖分類號：R19-0文獻標識碼：ADOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2022.01.022

Study on the Construction Path of Rural Public Health System in Shaanxi

LI Yong-hong，XU Ya-li

[Party School of Shaanxi Provincial Committee of CPC（Shaanxi Academy of Governance， Research Genter for the

Theory of Socialism with Chinese Characteristics）， Xi’an 710068， China]

Abstract：weaving a strong public health protection network is the internal need to maintain public health safety， the cornerstone to protect people's health， and the inevitable requirement to comprehensively promote the construction of a healthy China. The construction of public health protection network focuses on the countryside， and the difficulties also lie in the countryside. Taking Shaanxi as an example， there are still prominent shortcomings in the construction of rural public health system， such as the joint force of “medical prevention” has not been fully formed， the investment of public health funds is insufficient， the structure of grass-roots medical and health talents is unbalanced， the infrastructure is backward， and the construction and development of “digital disease control” is slow. To this end， it is urgent to focus on the development of “medical prevention integration”， establish a mechanism for “attracting and retaining” talents， speed up the construction of information network and other multi-point efforts， fill the loopholes of public health protection network and help build a healthy China.

Key words：rural public health; Healthy China; Construction path

習近平總書記2020年4月在來陜考察時強調：“加快補齊公共衛(wèi)生服務短板，加強農村、社區(qū)等基層疫情防控能力建設，把各項防控措施常態(tài)化?！盵1]這為我們織牢公共衛(wèi)生防護網、筑牢群眾健康安全線指明了方法和路徑?？椑喂残l(wèi)生防護網，重點在鄉(xiāng)村，難點也在鄉(xiāng)村。建立和完善鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系是應對公共衛(wèi)生突發(fā)事件的內在需要，是保障陜西省1500多萬農民群眾健康生活，提升其獲得感、幸福感和安全感的迫切要求。

一、陜西省鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生建設基本情況

近年來，陜西省始終堅持健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，多措并舉，不斷深入推進鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設，取得了明顯成效。

（一）公共衛(wèi)生體系實現(xiàn)全覆蓋

截至2020年9月底，陜西省以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構為依托、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體、村衛(wèi)生室為基礎的三級公共服務體系實現(xiàn)全覆蓋。2019年全省共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構33619個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構493個（疾病預防控制中心/防疫站120個;?？萍膊》乐卧?所/站5個、健康教育所/站/中心7個、急救中心/站5個、采供血機構11個、婦幼保健院/所/站115個;衛(wèi)生監(jiān)督所116個;計劃生育技術服務機構114個;其他衛(wèi)生機構83個）數據來源于陜西省2019年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報。。

（二）城鄉(xiāng)疾病防控取得新進展

城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構免費為群眾提供基本公共衛(wèi)生服務。建立了居民健康檔案、健康教育、傳染病報告和處理、國家免疫規(guī)劃疫苗接種、兒童和孕產婦保健等基本公共衛(wèi)生服務項目。地方病、傳染病、慢性病等疾病得到有效控制，使城鄉(xiāng)居民逐步能夠享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。

（三）農村人居環(huán)境有了新變化

農村人居環(huán)境整治以垃圾處理、污水治理，廁所革命和村容村貌提升為主攻方向。2019年以來，生活垃圾得到有效治理的行政村占比88.29%;納入農村生活污水治理的行政村為1.67萬個;建制村全部建成硬化路，建成農村安全飲水工程3987處，解決并改善513.9萬人安全飲水問題;新建農村衛(wèi)生廁所80.1萬座;畜禽糞污資源化綜合利用率達到83.3%，農作物秸稈綜合利用率達到87%。[2]2022年2月第36卷第1期李永紅，許亞莉：陜西鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設路徑研究Feb.， 2022Vol.36 ， No.1

改革實踐2022年2月第36卷第1期李永紅，許亞莉：陜西鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設路徑研究Feb.， 2022Vol.36 ， No.1

改革實踐

（四）保障人民健康形成大格局

陜西省上下持續(xù)推進群眾健康服務關口前移，健康服務理念逐步以“治病為中心”向“預防為中心”轉變，全民健康導向基本形成。一是落實家庭醫(yī)生簽約服務。例如，寶雞市眉縣通過“1+1+X”（1名村醫(yī)+1名衛(wèi)生院醫(yī)生+縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構服務團隊）模式，組建77個家庭醫(yī)生簽約服務團隊，并制定個性化簽約服務包，使常見病、多發(fā)病早發(fā)現(xiàn)、早治療。二是醫(yī)康養(yǎng)融合發(fā)展。實施中醫(yī)藥“治未病”健康工程，陜西省所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本實現(xiàn)中醫(yī)館全覆蓋，村醫(yī)能夠運用中醫(yī)藥技術開展治療服務。三是衛(wèi)生健康教育全面普及。通過電視、廣播、報紙、雜志、網站、新媒體和“12320”熱線電話等多種媒介，以喜聞樂見的形式加強群眾衛(wèi)生健康教育，普及衛(wèi)生知識，提高群眾文明衛(wèi)生素質。

二、陜西鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生建設存在的突出短板

（一）“醫(yī)防”合力尚未完全形成

1. “醫(yī)防分離”問題。2016年提出的新時期衛(wèi)生與健康工作方針與以往相比內涵和外延更加豐富，但不變的是“預防”和“基層”?！氨；?、強基層、建機制”是新時期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革基本戰(zhàn)略，強調資源下沉。但實踐中的基層工作推進步伐相對緩慢，“預防為主”方針落地缺少強有力的支撐。長期以來，“重醫(yī)輕防”致使大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入疾病譜后端的醫(yī)療機構，前端的資源投入則非常有限，客觀上加大了“醫(yī)防分離”。從體制上看，盡管均是技術型機構，但公共衛(wèi)生機構屬于公益一類事業(yè)單位，財政全額預算管理。而醫(yī)療機構是公益二類事業(yè)單位，實行差額管理。推進醫(yī)防融合首先面臨的問題是機構性質的壁壘。從機制上看，公共機構無對外經營收入，收入差距主要依靠技術職稱和行政職務，分配存在激勵機制無法建立的問題。而醫(yī)療機構主要是經營性收入，分配自主權較大。融合在一起，業(yè)務上盡管可以互補，但收入上的差異較大，很難統(tǒng)一。

2. 公共衛(wèi)生多頭管理、權責不清。農村公共衛(wèi)生服務的項目范圍很廣，部分項目歸屬醫(yī)療部門管理，有些項目則屬于預防保健部門的職責范圍，公共衛(wèi)生服務項目的分散化導致集體行動的效果欠佳。[3]某縣疾控中心負責人說：“2004年疾控體系建設指導意見中對省市縣三級疾控機構的職能進行了明確劃定，但十多年來，縣級疾控業(yè)務范圍逐年增加。比如，食品安全風險監(jiān)測由疾控機構全部承擔，在國家基本公共衛(wèi)生服務項目中，疾控機構承擔了培訓和考核等內容。甚至還要承擔本該由藥監(jiān)部門監(jiān)管的疫苗安全事件?！?/p>

3. 改革試點效果尚不明顯。以陜西省緊密型縣域醫(yī)共體試點縣為例，有的醫(yī)共體將公衛(wèi)機構納入其中，共同建立“醫(yī)防融合一體”的健康共體，但多數醫(yī)共體試點縣未將疾控、婦幼等公共衛(wèi)生機構納入醫(yī)共體建設，而是成立了縣中醫(yī)院和縣人民醫(yī)院牽頭的兩個醫(yī)共體，這種模式縣域內無法形成高效協(xié)作的醫(yī)防合力。調研中一位財政局長說：“我們縣財政一年也就1.2億，還要用于各類民生事業(yè)，醫(yī)共體建設都沒錢投，哪還有多余的錢往疾控這些機構嘛?！?/p>

（二）公共衛(wèi)生經費投入不足

《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（以下簡稱“《公報》”）顯示：2018年中國衛(wèi)生總費用中：政府衛(wèi)生支出占28.3%、社會衛(wèi)生支占43.0%、個人衛(wèi)生支出占28.7%。陜西省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2020）中的衛(wèi)生健康發(fā)展統(tǒng)計數據顯示，2018年陜西省衛(wèi)生總費用構成結構為：政府支出26.58%、社會支出43.42%、個人支出30.01%。與全國相比，陜西省社會和個人支出高于全國平均水平。同年，中省專項資金用于農村的比例10.76%。對于全額撥款的疾控機構，各地財政收入的好壞會直接影響對其經費的投入。財政收入好的縣區(qū)能夠保障工作經費和人員待遇，但財政收入不好的地區(qū)，工作開展舉步維艱。

據調查，全省僅有個別縣區(qū)財政能夠兜底，絕大多數疾控機構長期處于經費不足的狀態(tài)。2017年之前，各級疾控尚能夠通過預防體檢或委托性檢測收費彌補日常經費不足的部分，但2017年4月國家取消或停征3項收費后，經費不足問題日益凸顯。2019年，中央與地方的事權和財權重新劃分后，中央資金不再向縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構投入。公共衛(wèi)生經費投入保障所面臨的問題更加突出，進一步加劇了兩極分化。

（三）基層醫(yī)衛(wèi)人才結構失衡

1. 專業(yè)人員短缺。目前，在全省縣區(qū)級疾控機構中，專業(yè)技術人員僅占一半。

2. 專業(yè)素質較弱。一方面基層醫(yī)衛(wèi)人員的學歷層次低。根據陜西省衛(wèi)健委的統(tǒng)計，縣區(qū)級疾控中心人員學歷分布以大專和中專為主，占縣區(qū)級疾控中心全部人員的66.13%。另一方面執(zhí)業(yè)資質人員少?？h區(qū)級疾控中心人員中，具備公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資質的人員占15.30%，具備檢驗技術執(zhí)業(yè)資質的人員僅占901%。特別是疾控機構中學習生物、化學專業(yè)的人員，因與衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)業(yè)考試的專業(yè)不同，職稱難以晉升。

3. 村醫(yī)人數不足。從表1可以看到，基層專業(yè)人才不增反降，伴隨著村衛(wèi)生室數量的減少，鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生員也在逐步減少，村衛(wèi)生室人員配比不到15，大多數村衛(wèi)生室基本是一個人承擔了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務等所有工作。正常情況下，這樣的配備都難以滿足鄉(xiāng)村居民日常的公共衛(wèi)生服務需求。遇到重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，無論是鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生人員的數量，還是其服務水平，都不足應對。

表1陜西省村衛(wèi)生室及人員數量統(tǒng)計

村衛(wèi)生室（個）鄉(xiāng)村醫(yī)生（人）村衛(wèi)生員（人）2016年254123108016262017年249783022316322018年24183284929322019年2374726381845數據來源：陜西統(tǒng)計年鑒。（四）公共衛(wèi)生基礎設施落后

1. 疾控中心實驗室能力建設滯后。一方面儀器設備達標率普遍較低。按照《省、地、縣級疾病預防控制中心實驗室建設指導意見》要求，省級A類儀器設備達標標準為97類244臺（套），省疾控中心擁有71類，同時配置數量達標67類，達標率為69%;市級A類儀器設備達標標準為58類115臺（套），達標率平均為70%，各市之間發(fā)展不均衡;縣級A類儀器設備達標標準為40類61臺（套），達標率平均僅為49%，與標準有很大差距。另一方面檢驗能力無法滿足工作需求。根據陜西省衛(wèi)健委的調查，在省疾控制中心資質認定范圍28類761項中，A類項目達標率為73%。市級疾控中心平均基本檢驗能力146項，A類項目達標率65%，市級疾控中心均獲得資質認定證書?？h區(qū)級疾控中心平均基本檢驗能力僅有51項，A類項目達標率36%，僅有29家縣級疾控中心獲得資質認定證書。

2. 傳染病防控設施匱乏。目前縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無專門的發(fā)熱門診、隔離區(qū)域、防護設備等，極易造成交叉感染。疫情倒逼強化對醫(yī)療衛(wèi)生機構傳染科室的建設。據調查，醫(yī)院發(fā)熱門診和隔離區(qū)大多是臨建，條件比較簡陋?！叭∷锌h區(qū)綜合醫(yī)院的感染科仍不達標”。在疫情常態(tài)化階段，許多發(fā)熱門診尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級早已閑置棄用。

（五）“數字疾控”建設發(fā)展緩慢

目前浙江、江蘇、上海等省份都在加緊步伐提升信息化建設水平，提出了“數字疾控”的建設思路，將過去建成的一個個“煙囪式”的業(yè)務系統(tǒng)融合打通建立“疾控業(yè)務信息平臺”。陜西省疾控信息化建設一直較為落后。

1. 信息化建設起步晚。以往，除了國家部署的業(yè)務管理系統(tǒng)外，全省幾乎沒有自建的業(yè)務信息系統(tǒng)。2018年，商洛疫苗事件后才建立起了全省疫苗冷鏈追溯系統(tǒng)。

2. 公衛(wèi)系統(tǒng)“數字鴻溝”。某縣疾控中心主任說：“以預防接種信息系統(tǒng)和慢性病管理為例，各部門地市建立了自己的業(yè)務管理系統(tǒng)，由于缺乏規(guī)劃，信息管理無論是橫向還是縱向基本都是數據煙囪孤島。像在寶雞登記的疫苗接種信息，在西安就看不到，甚至同一縣區(qū)內一個接種點登記的信息，另一個接種點都無法獲悉?！?/p>

3. 醫(yī)防“數字壁壘”嚴重。醫(yī)療和疾控預防系統(tǒng)數據不能直接進行共享，不利于公共衛(wèi)生突發(fā)事件的監(jiān)控和測評。

三、陜西省鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設路徑

針對疫情防治防控暴露出的機制、人才、信息化等短板，應將鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設納入“十四五規(guī)劃”，并列為重點項目，集中力量以更大的投入、建設標準、嚴格監(jiān)測和信息化建設為保障，進行突破，走“醫(yī)防融合”發(fā)展之路，建成平戰(zhàn)結合、有力高效的鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生服務體系。

（一）突出“醫(yī)防融合”發(fā)展，加大對鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生健康事業(yè)的支持力度

政府是鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設和運行的主體，要牢固樹立“醫(yī)防融合”發(fā)展的理念，統(tǒng)籌推進醫(yī)防建設、醫(yī)防協(xié)同協(xié)作。

1. 建立持續(xù)穩(wěn)定的公共衛(wèi)生經費投入與保障機制。加快完善政府衛(wèi)生健康事業(yè)投入政策，提高政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重;加強對公共衛(wèi)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，尤其是農村衛(wèi)生事業(yè)的專項經費投入力度，重點向財政收入差的地區(qū)、縣區(qū)傾斜;針對繼續(xù)教育、學歷提升，交流機制等提升其專業(yè)能力，給予充足的經費保障;優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結構，積極引導企業(yè)、社會組織、金融機構等參與建設，形成政府引導、社會資本共同參與的多元化投融資機制。

2. 做好各級公共衛(wèi)生服務項目的基礎設施建設。改善疾控基礎條件，完善公共衛(wèi)生服務項目，強化基層公共衛(wèi)生體系。對鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設的業(yè)務用房面積、醫(yī)療器械、實驗室設備及時配齊補足，并在重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)配置農村傳染病防范設施、ICU重癥隔離設施等;加強疫情哨點建設，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預警處置機制，健全醫(yī)療救治、科技支撐、物資保障體系。

3. 創(chuàng)新醫(yī)防融合協(xié)同機制。圍繞醫(yī)防協(xié)同，從制度設計、體制改革、機制建設方面，構建新型的鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生保障制度，從制度方面保障醫(yī)防融合、醫(yī)防協(xié)同。監(jiān)測預警、風險評估、檢驗檢測和應急處置中共同、協(xié)同發(fā)力，將公共衛(wèi)生建設作為醫(yī)院管理的重點工作，加速應急感染病房等基礎設施建設、發(fā)熱門診等流程改造、完善院內感染管理等規(guī)章制度。

（二）建立“引留用”人才機制，加強鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生健康專業(yè)人才隊伍建設

1. 多措并舉引進專業(yè)人才。在制定《陜西省“十四五”衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》時，要將解決基層公共衛(wèi)生人才短缺問題作為重中之重，提出切實可行的措施加以解決。針對基層衛(wèi)生健康系統(tǒng)招人難問題，實行專項招聘，降低緊缺急需專業(yè)崗位開考比例，放寬鄉(xiāng)鎮(zhèn)崗位學歷、年齡限制;優(yōu)先確?？h級以下公共衛(wèi)生機構的人員編制到崗;解決短期內衛(wèi)生基層人才短缺的矛盾，可通過上級人員對口幫扶或下沉，最大化共享資源;在推進縣域醫(yī)共體建設的基礎上，開展健康共同體建設探索，將公衛(wèi)、醫(yī)療、養(yǎng)護融合在一起，積極推動醫(yī)務人員轉崗到公衛(wèi)服務。明確新時代公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的目標和定位，改變當前公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)與實踐脫節(jié)的現(xiàn)狀，推進公共衛(wèi)生相關學科建設和實踐能力培養(yǎng)，打造公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學復合型人才。[4]全面建立城市公共衛(wèi)生人員定期服務鄉(xiāng)村機制。

2. 科學管理用好專業(yè)人才。制定、實施符合本地需要的衛(wèi)生人才培養(yǎng)方案，不斷提高公共衛(wèi)生人員的專業(yè)素養(yǎng)。探索建立公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，定期對鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生人員進行“線上線下”專業(yè)理論的培訓，強化監(jiān)測預警、風險評估、流行病學調查、檢驗檢測、應急處置等實訓訪學，切實提高鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生人員應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力。建立科學有效的激勵機制，打造既懂專業(yè)技術又了解醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)特征的復合型人才隊伍。

3. 創(chuàng)造條件留住專業(yè)人才。提高工資待遇。建立科學的公衛(wèi)人員考核機制，在薪酬、職稱評定方面給予更多優(yōu)惠政策，重點向落后偏遠地區(qū)傾斜。改善工作生活條件。加強網絡、交通、購物等公共設施建設，為基層公共衛(wèi)生人員創(chuàng)造良好的工作、生活條件，使他們能夠安心在基層工作。

（三）加快信息網絡建設，提升鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生健康信息化應用水平

充分利用互聯(lián)網，加強對傳染病等疾病的智能監(jiān)測和預測，提高重大疾病防控和突發(fā)公衛(wèi)事件應對能力。

1. 創(chuàng)新醫(yī)療健康信息化和大數據應用項目投資運營模式。引入擁有互聯(lián)網技術、現(xiàn)代醫(yī)院管理經驗、安全的醫(yī)療云平臺的第三方企業(yè)，把基層公衛(wèi)醫(yī)療機構緊密連接起來，推進全民健康信息平臺建設。

2. 創(chuàng)新“互聯(lián)網+”公共衛(wèi)生服務模式。構建與醫(yī)共體管理體制、運行機制相適應的信息化服務體系。整合區(qū)域內公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)與居民電子健康檔案，推動醫(yī)療機構與公共衛(wèi)生機構的信息共享、業(yè)務協(xié)同，建立起監(jiān)測預警、防控救治，醫(yī)防聯(lián)動的服務模式。

3. 提升公共衛(wèi)生監(jiān)測評估和決策管理能力。完善疾病敏感信息預警機制，及時掌握和動態(tài)分析全人群疾病發(fā)生趨勢及傳染病疫情信息;提高縣衛(wèi)健局、醫(yī)共體牽頭總院、各專業(yè)公共衛(wèi)生機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公共衛(wèi)生協(xié)同能力，以及應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警與應急響應能力。

參考文獻：

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[4]劉霞，王嵐，陳毅峰，梁曉峰.中國疾病預防控制體系改革的思考[J]. 中國公共衛(wèi)生管理， 2020（4）：145-148.

[責任編輯、校對：黨婷]

收稿日期：2021-12-22

基金項目：2020年度中共陜西省委黨校（陜西行政學院）決策咨詢課題“陜西鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設調查研究”

作者簡介：李永紅（1968-），女，湖北武漢人，教授，主要從事基本公共服務及醫(yī)療體制改革等研究;許亞莉（1988-），女，甘肅定西人，助教，主要從事醫(yī)療體制改革研究。