張秀杰，任曉彥，南欣榮,2

(1.山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔科，山西 太原 030001)

口腔頜面部腫瘤術(shù)后往往會造成嚴重的張口受限及缺損畸形，為了彌補功能上和美學上的缺陷，Yang等[1]在1981年首次報道了前臂皮瓣。目前，前臂皮瓣已經(jīng)成為了口腔頜面部缺損修復最常用的游離皮瓣之一，該皮瓣解剖位置穩(wěn)定、變異小、血管蒂長、管徑大、皮瓣薄，具有較高的存活率，手術(shù)相對容易，對于小容量的口腔內(nèi)缺損特別適用[2]。但是前臂供區(qū)的關(guān)閉往往存在諸多問題，供體部位傷口通常需要第三個手術(shù)區(qū)域來關(guān)閉，且存在術(shù)后傷口愈合瘢痕明顯、術(shù)區(qū)敏感度受損、腕關(guān)節(jié)僵硬、肌腱暴露、手臂活動障礙等嚴重并發(fā)癥[3-4]。既往文獻已經(jīng)報道了許多減少前臂供區(qū)并發(fā)癥的方法和技術(shù)，包括局部全厚皮片移植[5]、V-Y轉(zhuǎn)位皮瓣修復[6]以及利用皮膚擴張器減張[7]等，但是這些技術(shù)和方法對于不同面積的前臂供區(qū)缺損均存在不同的缺陷或弊端。因此減少前臂供區(qū)并發(fā)癥仍具有較大挑戰(zhàn)。本研究將近年來的新技術(shù)進行總結(jié)并分類，以期為臨床選擇理想的前臂供區(qū)關(guān)閉技術(shù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率提供相關(guān)參考。

1 供區(qū)閉合方法

根據(jù)供區(qū)閉合的方法以及修復組織的厚度可將前臂供區(qū)閉合方法分為間接修復和直接修復兩大類，間接修復包括皮片修復、生物膜修復和帶血管蒂皮瓣修復，直接修復包括局部組織瓣修復、拉攏縫合修復。

1.1 皮片修復

在間接修復方面，已有研究顯示自體全厚皮片或中厚皮片具有較高的美觀度[8-11]。這種皮片可以從患者全身的其他部位獲得，如上臂內(nèi)側(cè)[8]、腹壁[9]、腹股溝[10]、大腿部[11]，也可以通過改變前臂術(shù)區(qū)的切口設(shè)計來獲取。

Riecke等[12]利用正弦曲線原理將前臂皮瓣近端血管蒂的切口設(shè)計為波浪狀，按照切口設(shè)計取凸向外的2塊梭形全厚皮片，并將其覆蓋在前臂供區(qū)，剩余波浪狀血管蒂切口直接拉攏縫合。Moreno-Sánchez等[13]在Riecke等[12]的設(shè)計基礎(chǔ)上將2塊梭形全厚皮片從正中分割為4塊三角形全厚皮片，并拼接為矩形后覆蓋在前臂供區(qū)，從而更好地關(guān)閉了前臂供區(qū)。而van der Lei等[14]設(shè)計了一種三角形局部全厚皮片關(guān)閉供區(qū)的方法，根據(jù)原發(fā)灶缺損大小設(shè)計好前臂橈側(cè)皮瓣的長、寬后，以皮瓣近心端的寬邊為底，以皮瓣的長度為基準設(shè)計一個等腰三角形，此等腰三角形為取皮區(qū)，將三角形取皮區(qū)直接拉攏縫合后，皮瓣術(shù)區(qū)剩余的三角形缺損用三角形全厚皮片移植閉合。Karimi等[15]采用了一種局部網(wǎng)狀全厚皮片來關(guān)閉前臂術(shù)區(qū),在皮瓣近心端形成一塊三角形全厚皮片，切取三角形全厚皮片并將其進行網(wǎng)狀和脫脂處理后移植到供區(qū)，剩余線性傷口直接拉攏縫合。而Hanna等[16]在切除原發(fā)灶的同期行頸部淋巴清掃和前臂皮瓣重建，并使用沿頸部淋巴清掃切口采集的全厚皮片修復供區(qū)缺損，但其能夠提供的皮片面積相對較小，且頸部術(shù)區(qū)是否能保證無瘤仍有待商榷。

無論是遠處取皮還是局部取皮，皮片修復前臂供區(qū)的主要優(yōu)點是制備技術(shù)簡單可靠。Sinha等[17]報道，在制取較大中厚皮片后立即閉合供區(qū)對傷口愈合有較大的促進作用。而Koch等[18]將全厚皮片和真空敷料結(jié)合起來覆蓋前臂供區(qū)，發(fā)現(xiàn)傷口愈合及供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率并沒有明顯改善。因此，在使用皮片移植修復前臂供區(qū)缺損時，要確保剔除皮片下的脂肪組織，并行即刻移植，才能獲得較高的成功率。

皮片修復的缺點也顯而易見，其大小往往受到不同制備區(qū)域的限制，局部取皮范圍較小，但只適合較小的前臂缺損；遠處取皮范圍較大，但增加了額外術(shù)區(qū)。此外，皮片移植于前臂供區(qū)時容易發(fā)生創(chuàng)面收縮、凹陷，進而引起輪廓畸形、顏色不匹配、腕關(guān)節(jié)活動障礙、感覺喪失、瘢痕攣縮等嚴重并發(fā)癥，從而導致前臂功能受損。

1.2 生物膜修復

當提到前臂供區(qū)的關(guān)閉方法時，同種異體或異種生物膜的使用可能是上述各種供區(qū)關(guān)閉方法的一種替代方式，生物膜均具有不受缺損大小限制、可獲得性高的優(yōu)勢。

膠原膜是由膠原蛋白構(gòu)成的一種生物材料，通過在創(chuàng)面上沉積，形成新的纖維和肉芽組織來促進創(chuàng)面愈合，從而為前臂供區(qū)愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境。Byun等[19]和Park等[20]利用雙層膠原膜一期關(guān)閉前臂供區(qū)，均有效地關(guān)閉了創(chuàng)面。

同種異體真皮是來源于人體皮膚的一種經(jīng)過加工、脫細胞的真皮基質(zhì)，其膠原基質(zhì)的結(jié)構(gòu)完整。Sinha等[21]在前臂供區(qū)完全止血并用大量溫熱的抗生素溶液沖洗后，以同種異體真皮在前臂供區(qū)行無張力縫合，敷料加壓包扎并以夾板固定2～3 d，隨后拆除夾板并換藥數(shù)次，最后創(chuàng)面完全愈合。雖然該方法無需開辟第三術(shù)區(qū)，不會增加額外創(chuàng)傷，但增加了換藥次數(shù)，加大了術(shù)后創(chuàng)面護理難度，也延長了創(chuàng)面愈合時間，一定程度上限制了其臨床應用。

有研究認為，羊膜具有抗菌、抗纖維化和抗瘢痕的特性，能夠為創(chuàng)面愈合提供生長因子和細胞因子，并且還可以調(diào)節(jié)炎癥，促進愈合[22]。Hunger等[23]將在胎盤上收集的羊膜作為關(guān)閉供區(qū)的材料，通過一期閉合使供區(qū)缺損部分縮小，并在殘余的缺損部位用敷料覆蓋，每天更換敷料至肌腱被肉芽組織覆蓋，術(shù)后1個月行第二次手術(shù)時用羊膜覆蓋肉芽組織，再次敷料覆蓋，更換敷料至完全愈合，獲得了較好的效果。

生物膜的使用大大擴展了前臂皮瓣的制備范圍，其可以覆蓋任何大小的缺損，避免了開辟第三術(shù)區(qū)，但也不可避免地增加了異物植入導致的感染、壞死。Lee等[24]將脫細胞真皮基質(zhì)及牛無細胞真皮基質(zhì)與中厚皮片進行組合，并與單獨使用中厚皮片進行比較發(fā)現(xiàn)，脫細胞真皮基質(zhì)或牛無細胞真皮基質(zhì)與中厚皮片聯(lián)合修復前臂供區(qū)缺損具有良好的功能恢復和美觀效果。雖然生物膜與皮片的聯(lián)合使用增加了手術(shù)難度并延長了手術(shù)時間，但其仍然是一種良好的關(guān)閉前臂供區(qū)的方法。

1.3 帶血管蒂皮瓣修復

目前，股前外側(cè)游離(anterolateral thigh，ALT)皮瓣在頭頸部缺損修復中得到了廣泛應用。Chang等[25]采用ALT皮瓣修復較大的前臂缺損，認為ALT皮瓣可良好地覆蓋軟組織，不會收縮，也不存在肌腱外露或屈肌收縮的風險，而且前臂供區(qū)如果有大面積的壞死，ALT超薄皮瓣就更具優(yōu)勢，但是在修復相對較小的頰部或舌體缺損時，前臂皮瓣的優(yōu)勢是ALT皮瓣不可替代的。除ALT皮瓣外還有一種以帶血管蒂皮瓣覆蓋前臂供區(qū)缺損的方法。Rieger等[10]利用前臂皮瓣行陰莖再造術(shù)，造成了前臂供區(qū)較大缺損，其平均大小為22.6 cm×9.3 cm，為了覆蓋此缺損，他們采用了游離微血管蒂腹股溝皮瓣，所有腹股溝供區(qū)均直接關(guān)閉。與ALT皮瓣相比，腹股溝皮瓣具有供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率低、可以關(guān)閉較大的前臂缺損、供體部位隱蔽、愈合后瘢痕與自然的腹股溝皺紋相重合、術(shù)后患者滿意度高等優(yōu)點。因此，腹股溝皮瓣是一種較好的關(guān)閉前臂供區(qū)缺損的選擇。但是ALT皮瓣和腹股溝皮瓣往往體積較大，皮下脂肪層較厚，要想使用這兩種皮瓣關(guān)閉前臂供區(qū)，必須制備超薄皮瓣，這在增加皮瓣制備難度的同時也延長了手術(shù)時間；此外，帶血管蒂皮瓣的使用不可避免地會增加第二個皮瓣的制備成本和血管危象的潛在風險，這些對患者來說均是不利的因素。

1.4 局部組織瓣修復

近年來，許多學者將前臂皮瓣制備后周邊存留的組織設(shè)計成不同形狀的局部組織瓣，再經(jīng)過位移和幾何拼接直接關(guān)閉缺損部位，有效地增加了可直接縫合的供區(qū)創(chuàng)面。王少新等[26]在前臂皮瓣上方相對隱蔽的尺側(cè)區(qū)域設(shè)計了一種雙葉瓣，雙葉瓣的大葉用于修復前臂皮瓣的供區(qū)缺損，其面積為前臂皮瓣供區(qū)缺損的80%；小葉則用于修復大葉區(qū)域，其面積為大葉的50%。Mashrah等[27]也設(shè)計了一種雙葉瓣(圖1)來解決供區(qū)關(guān)閉的問題，確定前臂皮瓣所需直徑后，在皮瓣的尺側(cè)和橈側(cè)各畫一條切線，且相互平行，用來確定雙葉瓣的高度，每葉的直徑等于前臂皮瓣的寬度，雙葉瓣分為兩葉，即遠端葉和近端葉，遠端葉用來關(guān)閉前臂皮瓣缺損部位，近端葉用于閉合因遠端葉轉(zhuǎn)位引起的缺損。經(jīng)過大量的臨床實踐，王皓等[28]、潘朝斌等[29]證實：雙葉瓣修復前臂供區(qū)缺損是一種可靠且有效的方法，可用于閉合最大長度達5 cm的中型缺損。

圖1 雙葉瓣

也有學者利用尺動脈穿支血管網(wǎng)設(shè)計局部組織瓣來直接關(guān)閉供區(qū)缺損。Potet等[30]設(shè)計了尺側(cè)矩形瓣，在距前臂皮瓣尖端的90°處作切口，尺側(cè)矩形瓣的寬度等于前臂皮瓣的寬度，鈍性剝離皮下組織并保留動靜脈和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)后，以尺側(cè)矩形瓣覆蓋前臂供區(qū)。Bashir等[31]設(shè)計了一種Z形瓣用于直接關(guān)閉供區(qū)，將皮瓣橈側(cè)切口延伸至肘窩近端，形成以尺動脈為基礎(chǔ)的尺側(cè)筋膜瓣，皮瓣制備完成后，將尺側(cè)筋膜瓣向供區(qū)旋轉(zhuǎn)，直接閉合供區(qū)缺損；閉合供區(qū)后在尺側(cè)筋膜瓣的近心端形成新的缺損，沿繼發(fā)缺損橈側(cè)的皮膚和筋膜制備一個三角形皮瓣，并轉(zhuǎn)位關(guān)閉缺損。Lane等[32]將上述Z形瓣進行了改良，沿前臂皮瓣橈側(cè)邊緣向上，在肘窩皮膚折痕遠心端2 cm處設(shè)計切口，并將切口返折長約3～4 cm，形成斧形局部組織瓣(圖2)。斧形局部組織瓣可用于直接關(guān)閉供區(qū)缺損，在返折切口處直接拉攏縫合。斧形局部組織瓣的主要優(yōu)點是可避免第三術(shù)區(qū)的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間和術(shù)后恢復時間，同時，斧形局部組織瓣的顏色能夠使前臂供區(qū)獲得良好的美觀效果。姚麟等[33]設(shè)計了一種雙三角皮瓣結(jié)合原位小面積全厚皮片的方法來關(guān)閉供區(qū)，但其不可避免地削弱了局部組織瓣的優(yōu)勢，增加了全厚皮片壞死的風險。而Foissac等[34]采用尺動脈穿支皮瓣修復供區(qū)，患者術(shù)后能夠獲得較大的手腕伸展角度、較好的握力改善以及較高的美觀效果。因此，局部組織瓣的使用在前臂供區(qū)的關(guān)閉中具有較高的實際應用價值，但是在制備過程中存在損傷尺動脈、手部血液供應減少的可能，而較大的供區(qū)在一期縫合后有增加傷口張力、裂開和肌腱外露的風險。

圖2 斧形局部組織瓣

1.5 拉攏縫合修復

自皮膚擴張的方法被證實可以直接關(guān)閉前臂供區(qū)創(chuàng)面以來，眾多學者發(fā)明了形式各樣的皮膚擴張器。Bergé等[35]使用一種滲透活性水凝膠作為皮膚擴張器，于術(shù)前2周植入術(shù)區(qū)，其主要通過滲透作用從周圍組織吸收體液，從而擴張皮膚。Samis等[36]在皮瓣制備完成后的術(shù)區(qū)使用了一種皮膚拉伸設(shè)備，將前臂供區(qū)周緣皮膚牽拉、伸長，直至可以縫合,該擴張器不需要提前植入，但需要進行嚴格的術(shù)后護理。Bonaparte等[37]于術(shù)前7 d使用一種廉價的、非侵入性的擴張器在前臂上擴張皮膚，該擴張器由一系列帶中心彈性組件的膠帶組成，可將皮膚向內(nèi)側(cè)牽拉擴展到未來的傷口邊緣，這種擴張器不需手術(shù)便可達到擴張皮膚的目的，可提高效率，減少二次手術(shù)。舊式的皮膚擴張器只能關(guān)閉較小的供區(qū)創(chuàng)面且需要二次手術(shù)，并未在臨床上廣泛應用,而Bonaparte等[37]使用的非侵入性皮膚擴張器避免了二次手術(shù)這一弊端，具有較強的實用性。

眾多學者充分利用幾何原理，通過改變前臂皮瓣的形狀，使皮瓣制備完成后的供區(qū)能夠直接拉攏縫合。陳傳俊等[38]以橈動脈、橈靜脈血管軸走行方向作X軸，在前臂的中份垂直于橈動脈、橈靜脈血管軸作Y軸，以Y軸為對稱軸將皮瓣設(shè)計成雙亞單位對稱的Kiss皮瓣(圖3)，雙亞單位長軸相交呈V形，皮瓣切取后前臂供區(qū)按V-Y成形直接拉攏縫合。Garg等[39]設(shè)計了一種梭形皮瓣(圖4)，其主要以肱橈肌和橈腕屈肌之間的長橢圓形為中心，皮瓣的長度可以是腕掌橫紋和肘窩之間的任何距離，皮瓣的最大寬度取決于周圍皮膚的松弛程度，通常在前臂中部的三分之一處皮瓣寬度最大，該皮瓣呈細長梭形，當修復較寬缺損時需將皮瓣折疊，該皮瓣制備完成后，供區(qū)可直接拉攏縫合。韓冬等[40]設(shè)計的月牙形皮瓣，高政陽等[41]設(shè)計的橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進筋膜皮瓣，李浩等[42]設(shè)計的V形皮瓣，以及王潔琪等[43]采用折疊皮島設(shè)計原理設(shè)計的雙瓣皮島均可實現(xiàn)前臂供區(qū)的直接拉攏縫合，術(shù)后瘢痕相對隱蔽，美觀度較高。

圖3 Kiss皮瓣

圖4 梭形皮瓣

相較于傳統(tǒng)的前臂皮瓣，不同皮瓣形狀的設(shè)計實現(xiàn)了供區(qū)直接拉攏縫合，避免了游離皮片移植，降低了橈神經(jīng)淺支和前臂外側(cè)皮神經(jīng)損傷的風險，從而減少了對患者感覺功能的損害。該類方法的使用同樣受到前臂臂圍的限制，僅適用于制備較小的前臂皮瓣。如俞夢華等[44]設(shè)計的眼鏡式游離皮瓣可以有效修復的最大缺損面積僅為6 cm×6 cm。

2 討論

中厚皮片或者全厚皮片修復操作簡單，能夠關(guān)閉的缺損范圍較大，是最常見的覆蓋前臂術(shù)區(qū)缺損的方法。在全厚皮片覆蓋前臂供區(qū)之前，必須移除所有皮下脂肪組織，以確保皮片能從其下面的組織中獲得足夠的營養(yǎng)，但該方法會增加肌腱外露的風險。生物膜的使用避免了第三術(shù)區(qū)，能夠關(guān)閉任意大小的缺損，結(jié)果令人滿意，但由于制備方法復雜，成本高昂，且感染率和壞死率較高，并不能很好地在臨床上推廣。由于帶血管蒂皮瓣修復手術(shù)過程復雜，其作為關(guān)閉前臂供區(qū)的方法并不理想，但在前臂供區(qū)出現(xiàn)大面積壞死后，帶血管蒂皮瓣的再次修復便凸顯出明顯的優(yōu)勢。局部組織瓣修復和直接拉攏縫合均是利用幾何原理來改變皮瓣的設(shè)計，可使前臂供區(qū)獲得較好的愈合效果；然而，以一期供區(qū)閉合為目標的皮瓣設(shè)計會受到前臂臂圍和前臂皮瓣大小的限制，只適用于制備較小的前臂皮瓣。

綜上所述，各種關(guān)閉前臂供區(qū)的方法各有優(yōu)缺點，術(shù)后前臂供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率和處理方法也略有不同，所以未來的臨床研究應該著重于尋找更好的供區(qū)閉合方法及并發(fā)癥處理方法。