薛俊軍，李念念，王存慧，光心慧，王 珩

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230022

隨著人口老齡化加快、人群疾病譜的顯著變化，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨著慢性病和重大傳染病的雙重挑戰(zhàn)，人民群眾的健康需求呈現(xiàn)全周期、多樣化、多層次特征。2020年11月，中共中央印發(fā)的《關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中明確指出，要改善疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件，強(qiáng)化基層公共衛(wèi)生體系，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生責(zé)任，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制；完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)預(yù)警處置機(jī)制，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力［1］。

我國(guó)作為農(nóng)業(yè)大國(guó)，縣域內(nèi)的人口占絕大多數(shù)，這在很大程度上決定了優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要性與必要性，但目前縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在著重醫(yī)輕防、人才不足、水平較弱等問(wèn)題。本文針對(duì)我國(guó)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)行環(huán)境和發(fā)展實(shí)際，聚焦醫(yī)防協(xié)同建設(shè)面臨的困境與關(guān)鍵問(wèn)題，借助共生理論的分析框架，從共生單元、共生基質(zhì)、共生環(huán)境及共生模式四個(gè)維度分析，提出促進(jìn)縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同發(fā)展的有效路徑，以期為“健康中國(guó)”與“鄉(xiāng)村振興”兩大戰(zhàn)略任務(wù)的落實(shí)提供參考建議。

一、共生理論的內(nèi)涵及發(fā)展

（一）共生理論的內(nèi)涵

共生理論（symbiosis theory）最早于19 世紀(jì)中葉由德國(guó)生物學(xué)家德貝里提出，由保羅·布克納與范明特拓展并完善［2］。該理論認(rèn)為，任何一個(gè)共生系統(tǒng)都是互相依存、協(xié)同進(jìn)化的邏輯集合，其存在及發(fā)展受到共生單元、共生基質(zhì)、共生環(huán)境及共生模式四個(gè)維度的影響。其中，共生單元是指構(gòu)成共生系統(tǒng)的基本能量生產(chǎn)和交換單位，它是形成共生系統(tǒng)的基本物質(zhì)條件；共生基質(zhì)是指促進(jìn)共生單元穩(wěn)定發(fā)展的核心要素；共生環(huán)境是指共生單元以外所有因素的總和，它是共生系統(tǒng)存在及發(fā)展的外生條件；共生模式是指共生單元之間相互協(xié)同的形式和機(jī)制的總和，它既反映共生關(guān)系形成和發(fā)展的基礎(chǔ)，也是決定共生系統(tǒng)效率與穩(wěn)定性的關(guān)鍵要素。

（二）共生理論的應(yīng)用及發(fā)展

共生理論作為生物科學(xué)領(lǐng)域的研究成果，起初應(yīng)用于生物內(nèi)、外部及生物間的關(guān)系研究。20 世紀(jì)中葉以來(lái)，共生理論開(kāi)始廣泛應(yīng)用于社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域，主要是運(yùn)用共生理論的觀點(diǎn)和思維邏輯來(lái)分析人類社會(huì)中經(jīng)濟(jì)、政治、文化等關(guān)系。在醫(yī)藥衛(wèi)生管理領(lǐng)域，李從容等［3］運(yùn)用共生理論探討了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的內(nèi)在運(yùn)行機(jī)制，分析了醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年病科醫(yī)療與養(yǎng)老系統(tǒng)之間的共生關(guān)系，構(gòu)建了老年病科醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系；葛玉芳等［4］借助共生理論分析了體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展情況，構(gòu)建了體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)的互惠共生模式；谷佳偉等［5］針對(duì)我國(guó)綜合公立醫(yī)院醫(yī)防融合建設(shè)中存在的關(guān)鍵問(wèn)題與面臨的困境，提出了基于共生理論的綜合公立醫(yī)院醫(yī)防深度融合發(fā)展新路徑。

縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同的發(fā)展關(guān)系符合共生系統(tǒng)的內(nèi)涵要求，共生理論的思想和框架能夠?yàn)榭h域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同路徑運(yùn)行優(yōu)化提供思路支持，具體共生要素分析及啟示意義如下文所述。

二、縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同的共生要素分析

（一）共生單元

縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同的共生單元主要是指醫(yī)療與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，具體包括政府相關(guān)部門、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心等。政府部門主要負(fù)責(zé)制定相關(guān)政策、規(guī)章制度并安排監(jiān)督工作等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是按照現(xiàn)場(chǎng)救援、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、后續(xù)治療、康復(fù)護(hù)理等相互補(bǔ)充結(jié)合的原則進(jìn)行處置等工作，負(fù)責(zé)開(kāi)展患者接診、收治和轉(zhuǎn)運(yùn)，并協(xié)助疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)人員開(kāi)展標(biāo)本采集、流行病學(xué)調(diào)查及病例分析總結(jié)等工作。專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是參與指導(dǎo)傳染病、慢性病的監(jiān)測(cè)、防控、報(bào)告等工作，提供安全健康的生活環(huán)境、提高人群健康水平。

（二）共生基質(zhì)

共生基質(zhì)是保障并促進(jìn)共生單元及共生系統(tǒng)平穩(wěn)發(fā)展的關(guān)鍵要素，醫(yī)療和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的協(xié)同發(fā)展需要多元化的共生基質(zhì)，如醫(yī)防團(tuán)隊(duì)、資金設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施、信息技術(shù)等要素。醫(yī)防團(tuán)隊(duì)主要指具備足夠數(shù)量和素養(yǎng)的醫(yī)療與公共衛(wèi)生人才等；資金設(shè)備主要是充足的經(jīng)費(fèi)投入與醫(yī)療器械儲(chǔ)備以及高效的調(diào)運(yùn)機(jī)制等；基礎(chǔ)設(shè)施包括醫(yī)療與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用房環(huán)境等；信息技術(shù)主要是為健康服務(wù)提供便捷支持等。

（三）共生環(huán)境

共生環(huán)境是指共生單元以外的所有因素，并通過(guò)物質(zhì)信息交流和能量互換對(duì)共生單元及共生系統(tǒng)產(chǎn)生積極或消極影響，包括各種內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境，如行政管理體制改革、以健康為導(dǎo)向的績(jī)效考核體系、資源共享機(jī)制、醫(yī)?；I資支付機(jī)制、外部監(jiān)管等方面。共生環(huán)境可以直接影響共生系統(tǒng)發(fā)展的可持續(xù)性與穩(wěn)定性，通過(guò)推進(jìn)縣域醫(yī)共體建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，強(qiáng)調(diào)部門政策與行為間的聯(lián)動(dòng)，從而整體提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的質(zhì)量與效益。

（四）共生模式

共生單元與共生環(huán)境之間的雙向交往方式及共生單元之間互相組合作用的機(jī)制叫共生模式，它反映出共生單元以及共生單元與共生環(huán)境之間的物質(zhì)信息互換關(guān)系?？h域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同的共生模式主要包括傳染病的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制與慢性病的防治管整體融合發(fā)展模式等?？h域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同的共生要素及具體內(nèi)容、內(nèi)涵與功能見(jiàn)表1。

表1 縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同的共生要素分析

三、我國(guó)縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同關(guān)鍵問(wèn)題剖析

（一）多頭管理，相關(guān)政策協(xié)同度不夠且落實(shí)難度較大

目前建立的大多數(shù)縣域醫(yī)共體基本都是由當(dāng)?shù)卣鞴懿块T提出建議，經(jīng)當(dāng)?shù)攸h委政府研究決定，整合公立醫(yī)療資源形成的，其成員單位本身并無(wú)自主權(quán)，只能被動(dòng)接受［6］。這就導(dǎo)致縣域醫(yī)共體內(nèi)成員單位與醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)不夠、存在畏難及抵觸情緒、積極性不高，且成員單位之間的聯(lián)系受此影響也不夠緊密。此外，縣域醫(yī)共體涉及多方主管部門，每個(gè)部門都有各自的管理體系，這就導(dǎo)致縣域醫(yī)共體的相關(guān)政策在制定與實(shí)行的過(guò)程中都存在較大的障礙，進(jìn)而導(dǎo)致縣域醫(yī)共體在建設(shè)與運(yùn)行過(guò)程中會(huì)存在利益牽扯，最終阻礙縣域醫(yī)共體的有效落實(shí)。

（二）協(xié)同欠佳，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與縣域醫(yī)共體割裂問(wèn)題突出

隨著居民健康素質(zhì)的提高及疾病譜的改變，居民隱含的健康需求已經(jīng)不能滿足于單一的基本醫(yī)療服務(wù)或公共衛(wèi)生服務(wù)。一方面，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目范圍廣泛，項(xiàng)目歸屬部門分散在醫(yī)療救治與公共衛(wèi)生兩個(gè)不同的機(jī)構(gòu)，兩大機(jī)構(gòu)之間存在信息壁壘，無(wú)法共享。負(fù)責(zé)疾病診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與負(fù)責(zé)疾病防控的專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間無(wú)法有效銜接，這不僅使得我們?cè)诿媾R新發(fā)重大傳染病時(shí)，難以形成高效的聯(lián)防聯(lián)控網(wǎng)絡(luò)體系，更難以應(yīng)對(duì)當(dāng)前慢性病高發(fā)的困境。另一方面，縣域醫(yī)共體內(nèi)部缺乏相容的激勵(lì)約束機(jī)制，以人群健康價(jià)值為核心的服務(wù)、責(zé)任、利益和管理共同體尚未成型［7-8］。

（三）醫(yī)保缺位，缺少醫(yī)保與健康維護(hù)相統(tǒng)一的機(jī)制

醫(yī)保支付方式改革的真正目的是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)方式規(guī)范化，合理配置醫(yī)療資源和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，對(duì)縣域醫(yī)共體改革起到指揮棒作用［9］。當(dāng)前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于支付臨床診療服務(wù)，而公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)則單獨(dú)進(jìn)行預(yù)算管理。從支付方式來(lái)看，無(wú)論按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)還是總額預(yù)付制，初衷都是為了規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為，避免其過(guò)度檢查，缺少對(duì)預(yù)防性服務(wù)的激勵(lì)引導(dǎo)作用，無(wú)法推動(dòng)臨床診療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)整合。從支付范圍來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍包括參保人員在醫(yī)保目錄內(nèi)的住院等醫(yī)療費(fèi)用，目前還缺少對(duì)突發(fā)傳染病事件風(fēng)險(xiǎn)的抵御機(jī)制［10］。公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)采取定額分配，服務(wù)多少與資金分配的關(guān)聯(lián)度較弱，以服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量為導(dǎo)向的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制不足，這導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)處于割裂狀態(tài)，醫(yī)防協(xié)同難以落實(shí)。

（四）能力薄弱，常見(jiàn)、慢性及多發(fā)疾病存在較大醫(yī)療服務(wù)缺口

“新醫(yī)改”實(shí)施以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)保持持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，但基層就診人次數(shù)在總診療人次數(shù)中的比例不但沒(méi)有增加，反而以平均每年1%以上的速度下降［11］。一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病與慢性病的醫(yī)療能力薄弱，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法滿足當(dāng)?shù)鼐用窠】敌枨?。具體表現(xiàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)滯后、診療設(shè)施落后、醫(yī)療物資缺乏、經(jīng)費(fèi)投入不足及后勤保障不足等方面。如2009年至2020年，我國(guó)村衛(wèi)生室人員總數(shù)由125.1萬(wàn)人下降到104.9 萬(wàn)人，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生與衛(wèi)生員數(shù)由105.1 萬(wàn)人下降到79.6 萬(wàn)人［12-13］。另一方面，基層醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)建設(shè)不完善，縣鄉(xiāng)村三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)未形成高效完善的慢性病防治管整體服務(wù)模式及傳染病監(jiān)測(cè)預(yù)警與應(yīng)對(duì)的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，導(dǎo)致分級(jí)診療上下轉(zhuǎn)診不暢。此外，基層公共衛(wèi)生服務(wù)信息化技術(shù)手段也較落后，尤其是村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和疫情排查等工作主要還是依靠手工登記，技術(shù)含量及效率低下，這些均導(dǎo)致居民基層就診意愿下降［14］。

四、縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同發(fā)展具體路徑

（一）保證共生單元協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)防“兩輪”行穩(wěn)致遠(yuǎn)

宏觀理念上，不僅要各級(jí)部門積極參與縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同建設(shè)，縣域醫(yī)共體各級(jí)成員單位也要主動(dòng)融入醫(yī)防協(xié)同建設(shè)?？h級(jí)醫(yī)院及縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心要依據(jù)上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門制定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求和計(jì)劃，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生管理職能，對(duì)基層成員單位加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、物資援助并進(jìn)行督導(dǎo)考核等。專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核結(jié)果可直接與縣域醫(yī)共體內(nèi)部成員單位的公共衛(wèi)生績(jī)效考核結(jié)果和財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)聯(lián)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室要積極與縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)接，尋求技術(shù)指導(dǎo)、信息互通等，打造轄區(qū)內(nèi)患者預(yù)防救治康復(fù)“一條龍”服務(wù)。

具體路徑上，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。結(jié)合鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，統(tǒng)籌規(guī)劃鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)布局，完善服務(wù)體系，縮小服務(wù)半徑，確定政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的比例和財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入政策，讓群眾就近獲得系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，建立統(tǒng)一巡診制度，對(duì)服務(wù)人口多、醫(yī)務(wù)人員缺乏的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由縣級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心定期安排專業(yè)人員開(kāi)展巡診服務(wù)，并建立健全巡診醫(yī)務(wù)人員的工作激勵(lì)及績(jī)效考核制度，實(shí)行定期考核。針對(duì)某些服務(wù)能力低下的農(nóng)村地區(qū)或貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)的村衛(wèi)生室，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院牽頭成立巡回醫(yī)療隊(duì)、設(shè)立巡回醫(yī)療點(diǎn)，定期進(jìn)村為居民提供疾病篩查和復(fù)查服務(wù)、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，并開(kāi)展預(yù)防保健知識(shí)普及工作。

（二）打牢共生基質(zhì)堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，保障醫(yī)防協(xié)同高質(zhì)發(fā)展

破解縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系“人才引進(jìn)難，留住難”瓶頸，一方面，需加強(qiáng)在職人員學(xué)歷教育，落實(shí)縣級(jí)醫(yī)院和疾病預(yù)防控制中心的培訓(xùn)指導(dǎo)功能，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際需求，構(gòu)建由省級(jí)總校、地級(jí)分校和縣級(jí)教學(xué)點(diǎn)組成的三級(jí)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)體系，建立完善適用于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)與農(nóng)村地區(qū)的師資隊(duì)伍與教材，提升基層醫(yī)務(wù)人員的理論與實(shí)踐水平。另一方面，考慮將預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)納入農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃，并在縣級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心設(shè)立實(shí)習(xí)基地，激勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層就業(yè)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)持續(xù)提供高質(zhì)量的公共衛(wèi)生人才。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村地區(qū)應(yīng)基于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)實(shí)際狀況，聚焦當(dāng)?shù)馗甙l(fā)傳染病與慢性病的診治管理保障，完善基層基礎(chǔ)硬件和信息化網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，建立應(yīng)急物資儲(chǔ)備與調(diào)運(yùn)機(jī)制，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)疾病篩查、監(jiān)測(cè)、預(yù)警、報(bào)告與管理能力。此外，在保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)資金在國(guó)家任務(wù)范圍內(nèi)使用的前提條件下，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院履行公共衛(wèi)生職能的補(bǔ)償機(jī)制，推動(dòng)公共衛(wèi)生支出向農(nóng)村和落后地區(qū)傾斜，由此縮小縣鄉(xiāng)村間基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差距，加快基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康服務(wù)能力，最終實(shí)現(xiàn)人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

（三）完善政策制度共生環(huán)境，提供醫(yī)防協(xié)同有力支撐

完善的政策法規(guī)共生環(huán)境不僅可以為醫(yī)防協(xié)同提供法律保障，還可以為醫(yī)防協(xié)同運(yùn)行提供可持續(xù)的動(dòng)力源泉。將縣域醫(yī)共體與醫(yī)防協(xié)同建設(shè)納入法制化建設(shè)的軌道。首先，必須以人民健康為中心，將健康融入所有政策，形成資源共享機(jī)制。其次，縣級(jí)政府要主導(dǎo)并引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)政府積極負(fù)責(zé)本地區(qū)的醫(yī)共體建設(shè)工作，由衛(wèi)生健康委、醫(yī)保、藥監(jiān)、發(fā)展改革委、財(cái)政、人事等多部門選派骨干人員組成縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同管理委員會(huì)，通過(guò)制定具體操作方案，如縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同理事會(huì)建設(shè)章程、人事薪酬管理方式等履行政府辦醫(yī)職能，改革行政管理體制，使得縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同的業(yè)務(wù)有專門機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行管理，為縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同建設(shè)鋪路架橋［15］。

國(guó)家衛(wèi)生健康部門需盡快出臺(tái)我國(guó)縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同醫(yī)保工作的指導(dǎo)意見(jiàn)，充分發(fā)揮醫(yī)保的重要抓手作用。省市級(jí)衛(wèi)生健康部門需督促各基層針對(duì)當(dāng)?shù)乜h域醫(yī)共體實(shí)際發(fā)展情況制定適宜的實(shí)施辦法，可根據(jù)具體公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際情況采取資金池合并或建立統(tǒng)籌使用機(jī)制。同時(shí)，制定以健康為導(dǎo)向的績(jī)效考核制度，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)預(yù)防性服務(wù)的引導(dǎo)激勵(lì)，從患者個(gè)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體兩個(gè)層面設(shè)計(jì)績(jī)效考核機(jī)制，作為醫(yī)保支付的重要依據(jù)，從而推動(dòng)醫(yī)防協(xié)同。如在醫(yī)院門診部設(shè)立健康咨詢室，將健康教育延伸到所在社區(qū)等納入醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。通過(guò)完善政策法規(guī)共生環(huán)境，營(yíng)造醫(yī)防平等的和諧氛圍，為促進(jìn)縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同建設(shè)提供政策動(dòng)力。

（四）打造互惠對(duì)稱共生模式，優(yōu)化醫(yī)防協(xié)同運(yùn)行路徑

醫(yī)療與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間建立互惠對(duì)稱共生模式，優(yōu)化醫(yī)防協(xié)同運(yùn)行路徑，需以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供價(jià)值鏈為依據(jù)，以傳染病的監(jiān)測(cè)、預(yù)警、流行病學(xué)篩查、應(yīng)急處置與醫(yī)療救治、平戰(zhàn)結(jié)合五大流程以及慢性病的健康促進(jìn)、疾病管理、健康管理三大塊內(nèi)容為切入點(diǎn)，以“縱向整合機(jī)構(gòu)、橫向整合服務(wù)”為模式。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部的預(yù)檢分診、院內(nèi)感染防控、中醫(yī)藥應(yīng)急救治能力、慢性病服務(wù)項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整等內(nèi)容暢通協(xié)同發(fā)展渠道。此外，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)外部的有效監(jiān)管、績(jī)效考核、傳染病防控領(lǐng)導(dǎo)能力、醫(yī)?；鹬Ц斗绞脚c籌資支付的標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算、以健康導(dǎo)向?yàn)槔壥降臋C(jī)構(gòu)管理等，為醫(yī)防協(xié)同高效運(yùn)行、完善新型衛(wèi)生健康協(xié)同治理體系提供有力的外部支撐，形成傳染病的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制與慢性病的防治管服務(wù)模式，最終建立完善縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同的互惠對(duì)稱模式?？h域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同的共生關(guān)系見(jiàn)圖1。

圖1 縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同的共生關(guān)系

縣域醫(yī)共體如何通過(guò)自身協(xié)同運(yùn)行以提高資源利用效率、提高基層醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)能力是當(dāng)前亟須探索解決的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域問(wèn)題。共生理論契合了縣域醫(yī)共體改革發(fā)展的價(jià)值追求和管理的現(xiàn)實(shí)需要，從共生單元、共生基質(zhì)、共生環(huán)境及共生模式等視角審視縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同運(yùn)行的基本物質(zhì)前提、關(guān)鍵核心要素、外部環(huán)境條件等，將其應(yīng)用于縣域醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同運(yùn)行路徑研究之中，有利于探索解決當(dāng)前我國(guó)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源配置不合理、機(jī)構(gòu)間缺乏分工與協(xié)作以及體系“碎片化”的問(wèn)題，最終達(dá)到醫(yī)與防深度協(xié)同共生的目的。