劉亞峰 陳超武 李曉良 黃 華

（廣東省深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518100）

2021年12月起，深圳市第三人民醫(yī)院先后收治多例境外輸入及本土新發(fā)新型冠狀病毒Omicron株感染確診患者。在有發(fā)熱癥狀的感染患者治療中，筆者基于透解郁熱理論，運(yùn)用小柴胡湯聯(lián)合葛根湯加石膏化裁出入治療，效果顯著，體溫峰值迅速得到控制，筆者擬從怫熱郁結(jié)角度討論Omicron株新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱的病機(jī)核心特點(diǎn)，以及在此理論指導(dǎo)下的治療關(guān)鍵。

1 新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱病機(jī)核心及治療關(guān)鍵

1.1 病機(jī)核心：宣降失常，怫熱郁結(jié) 中醫(yī)認(rèn)為，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾猓瑲w屬于外感病的范疇。發(fā)熱一癥，正是新型冠狀病毒感染過程中比較常見且有著相當(dāng)重要性的標(biāo)志性癥狀，能否迅捷快速地處理好這一癥狀有著重要的意義。發(fā)熱一癥，不僅是COVID-19病程中的控制樞紐，而且是疾病是否進(jìn)展的信號(hào)燈。如處理得當(dāng)，熱退邪解，疾病向輕向淺發(fā)展；發(fā)熱不退，多邪氣漸深，疾病多向重向深傾向。明代先賢張景岳十問歌中“一問寒熱二問汗”，將寒熱作為首問，發(fā)人深省。針對(duì)這一癥狀的治療，歷代醫(yī)家的考慮角度，大多是從患者所感外邪之性質(zhì)來探討其治療。先賢認(rèn)為感受寒邪一般表現(xiàn)為惡寒較重而發(fā)熱較輕，感受熱邪者表現(xiàn)為惡寒較輕而發(fā)熱較重，并根據(jù)這一特點(diǎn)，將外感熱病大致區(qū)分傷寒和溫病并確立辛溫辛涼兩大治則，如兼夾其他邪氣，如感濕則芳香化濕等，用以疏散外感之邪氣，外邪疏散則熱退邪卻。基于病邪立論這一看法，也深刻地體現(xiàn)在了本次新冠疫情的中醫(yī)治療指南中。COVID-19診療方案（試行第八版修訂版）［1］將輕型分型為寒濕郁肺證和濕熱蘊(yùn)肺證，普通型分為濕毒郁肺證和寒濕阻肺證。針對(duì)寒濕，則宣肺散寒除濕，針對(duì)濕熱，則宣肺清熱除濕。中國地大物博，不同地點(diǎn)，氣候不同，是以針對(duì)病邪屬性，當(dāng)代醫(yī)家又產(chǎn)生了意見不一的看法。王永炎院士等［2］為該病屬于“寒疫”，伏燥在先，寒或濕寒居后，此命名雖為寒疫，但還有伏燥和濕邪。仝小林院士等［3］將該病命名為“寒濕疫”，主要是依據(jù)患者發(fā)病時(shí)的明顯寒濕臨床表現(xiàn)和武漢發(fā)病時(shí)的寒濕氣候，但也指出了寒濕是戾氣的生長環(huán)境，戾氣自身之寒熱屬性尚無定論。國醫(yī)大師薛伯壽［4］同樣認(rèn)為本病是“寒濕疫”。劉氏等［2］根據(jù)采集的四診信息，認(rèn)為該病主要病性為濕毒，可稱之為“濕毒疫”。陸氏等［5］對(duì)上海市的50例COVID-19患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該病中醫(yī)證候以濕毒郁肺為主，符合“濕疫”特點(diǎn)。李氏等［6］通過對(duì)北京地區(qū)27例新冠肺炎患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其病性為“濕熱證”。張伯禮院士等［7］對(duì)2020年2月3日前全國24個(gè)地區(qū)的COVID-19診療方案進(jìn)行分析，針對(duì)病證性質(zhì)描述最多的是濕邪、溫?zé)嶂?，未發(fā)現(xiàn)單純的寒邪特點(diǎn)，寒邪多與濕邪并見［8］。筆者認(rèn)為，從外邪立論的治療方式，難以對(duì)“南北普遍易感，其證如一”的現(xiàn)象自圓其說，且導(dǎo)致治療時(shí)寒溫對(duì)立。在千變?nèi)f化的臨床實(shí)踐中，寒熱轉(zhuǎn)化，虛實(shí)互見，或現(xiàn)濕象，或現(xiàn)燥象，均為機(jī)體感邪后正邪交爭所產(chǎn)生的自身證候演變，已不是外邪本來之面目。治法如拘于驅(qū)除何種邪氣，而不著眼于機(jī)體調(diào)整機(jī)體自身的病變，似有留于表面而未落到實(shí)處之嫌。

當(dāng)前針對(duì)新冠病毒歸屬何邪氣，爭論不明，但無論是何種邪氣，或癘氣、或寒濕、或濕熱，作用于人體，對(duì)人體氣機(jī)升降出入的影響是一致的。金元四大家劉河間繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》之精髓，著《素問玄機(jī)原病式》，書中把寒邪閉表，郁而化熱的理論，推而廣之，用于解釋六氣之變，提出“六氣皆可化火”的思想。這一思想的核心精神，認(rèn)為六氣化火的根本在于邪氣阻礙人體氣機(jī)正常升降出入，出入廢致陽氣郁而不暢，怫郁不開，人體之氣液不能宣通，故從火化，認(rèn)為陽氣怫郁不能散越，是化火，也就是患者發(fā)熱的最根本機(jī)理。后世王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》遙相呼應(yīng)“若風(fēng)寒燥濕，悉能化火，此由郁遏使然。”在外邪的作用下，病患機(jī)體氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)障礙，郁而不宣，從而具有向火熱證候演變的傾向，化火的不是邪氣，而是機(jī)體本身氣機(jī)郁遏后的反應(yīng)。由此觀之，機(jī)體的演變是唯一的，恒定不變的。成都中醫(yī)藥大學(xué)曹毅將其概括為怫熱郁結(jié)［9-10］，確為見識(shí)之論。

1.2 治療關(guān)鍵：透解郁熱，扶正達(dá)邪 怫熱郁結(jié)為機(jī)體患病之根本，則治療時(shí)，核心就在于解除其陽氣怫郁的狀態(tài)。在怫郁初期，正邪初爭，陽氣郁遏，玄府不通，氣機(jī)升降出入障礙，此時(shí)治療大法，在于透解郁熱，扶正達(dá)邪。令病邪在三陽而解，遏其向陽明內(nèi)結(jié)或向三陰證轉(zhuǎn)化。《溫?zé)嵴摗返?條，“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，人營尤可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，就是透解郁熱這一思想的高度概括。怫郁極期，則發(fā)熱最劇，同時(shí)耗傷正氣最劇?；騻枤舛敝腥?，或傷津液而陽明內(nèi)結(jié)，此時(shí)又當(dāng)或溫或下，治法又為不同。

2 病案舉例

2.1 案例1 患某，男性，24歲，2021年12月23日入院。主因“咳嗽發(fā)熱1 d，發(fā)現(xiàn)新冠核酸陽性1 d”入院。患者訴12月22日出現(xiàn)咳嗽，伴有咽癢，無咯痰，伴有乏力，無氣促，無鼻塞、流涕，無惡心、嘔吐，自覺發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，當(dāng)時(shí)未測體溫，2021年12月23日深圳市疾控中心新型冠狀病毒核酸陽性。既往無慢性病病史，無不良嗜好。流行病學(xué)史：12月22日美國洛杉磯入境深圳寶安機(jī)場，病毒分型結(jié)果為Omicron BA.1進(jìn)化分支毒株。12月23日胸部CT：右肺下葉后基底段良性微小結(jié)節(jié)。診斷COVID-19輕型。中醫(yī)四診：發(fā)熱，體溫最高39.2℃，咳嗽、咽癢，無明顯咯痰，伴乏力，無氣促，無鼻塞、流涕，無惡心、嘔吐。精神一般，胃口一般，大小便正常。舌尖紅，苔白膩，右寸浮數(shù)，左脈浮弦。入院后予以西醫(yī)常規(guī)治療。中藥治以透解郁熱，利咽止咳，予小柴胡湯化裁：柴胡30 g，冬花15 g，紫菀15 g，射干10 g，桔梗10 g，黃芩10 g，連翹15 g，石膏20 g，蜜麻黃10 g，葛根20 g，生姜6 g，白芍10g，桂枝10 g，炙甘草10 g，薏苡仁20 g，杏仁10 g。免煎顆粒，每日1劑。3餐后40 min溫服。1劑后退熱，后體溫基線正常，高熱未再發(fā)。咳嗽咽癢癥狀緩解。

2.2 案例2 患某，女性，37歲，2022年1月20日入院。主因“咽痛發(fā)熱9 h，發(fā)現(xiàn)新冠核酸陽性8 h”入院?；颊?月16日經(jīng)廣州白云機(jī)場入境，后至東莞集中隔離酒店管理。1月20日凌晨2時(shí)自覺發(fā)熱，伴見咽痛，當(dāng)時(shí)體溫不詳，凌晨3時(shí)，東莞市CDC新冠核酸檢測結(jié)果陽性。2022年1月20日胸部平掃：雙肺上葉胸膜稍粘連，必要時(shí)復(fù)查。本院病毒分型示Omicron BA.2進(jìn)化分支毒株。診斷COVID-19輕型。中醫(yī)四診：發(fā)熱，體溫最高39℃，頭痛，眉棱疼痛，咽痛，無咳嗽，無嗅覺味覺異常，大便正常，睡眠可。舌淡紅，苔膩略黃，脈浮弦。入院后予以西醫(yī)常規(guī)治療。中藥治以透解郁熱，化濕宣肺，予小柴胡湯化裁：石膏20 g，苦杏仁10 g，廣藿香15 g，甘草10 g，連翹20 g，黃芩10 g，柴胡40 g，射干10 g，葛根30 g，炙甘草10 g，生姜10 g，赤芍10 g，桂枝10 g，麻黃10 g。免煎顆粒，每日1劑。3餐后40 min溫服。1月21日患者體溫降至正常，頭痛眉棱疼痛緩解，咽痛緩解。23日復(fù)診患者余間斷咳嗽，清晨咯痰，痰黃白夾雜，后宣肺豁痰而痊。

2.3 按語 上述案例中的Omicron株感染的發(fā)熱患者，其舌均未見紅絳質(zhì)干，則未傷津可知，其脈均浮，大便未閉，則非陽明腑證之內(nèi)結(jié)可明。其病位為三陽經(jīng)證之病，病機(jī)為怫熱郁結(jié)，是以選用小柴胡湯、葛根湯加石膏為底方，目的在于透解郁熱。方中柴胡為重要的樞紐之藥，在合方中為君。清初名醫(yī)劉潛江《本經(jīng)疏證》認(rèn)為，柴胡以升陽為用，“蓋柴胡非徒暢陽，實(shí)能舉陰，非徒能暢郁陽以化滯陰，并能俾陽唱陰隨……六氣因郁而升降之機(jī)阻者”，皆可用之以轉(zhuǎn)其樞。鄒潤安也認(rèn)為“柴胡之用……陽氣不達(dá)者，乃為恰對(duì)”，正合怫熱郁結(jié)這一病機(jī)。在對(duì)柴胡的研究中，荀氏等［11］認(rèn)為柴胡的劑量因功用而異，大劑量（15～24 g）能和解少陽退寒熱；中劑量（10～15 g）能舒肝解郁；小劑量（5～8 g）能升提中陽。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授之經(jīng)驗(yàn)方劑退熱方［12］，柴胡劑量即為40 g，此為經(jīng)驗(yàn)之談。筆者認(rèn)為，柴胡用于成人Omicron株感染新型冠狀病毒肺炎的發(fā)熱一癥，30 g以上可起速解之效。

葛根湯源出《傷寒論》太陽病篇?！疤柌?，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)者，葛根湯主之”“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”［13］。方中葛根升津解肌，祛陽明經(jīng)證治邪，麻黃、桂枝辛溫開泄而開太陽之閉，此3味取葛根湯之意，主治太陽陽明合病為臣。君臣相伍，力能疏解郁結(jié)之怫熱。石膏、黃芩為方中佐藥。石膏一味，《本草求真》有云“甘辛而淡。體重而降。其性大寒。功專入胃。清熱解肌。發(fā)汗消郁。緣傷寒邪入陽明胃府。內(nèi)郁不解。則必日晡熱蒸”［14］，佐柴胡、麻黃、葛根、桂枝而用，升降相因，則三陽之郁可解，郁熱得散。黃芩味苦性寒，與柴胡相配伍，合小柴胡湯之意，調(diào)暢氣機(jī)而樞轉(zhuǎn)怫郁之熱。白芍、生姜、甘草諸藥為使，合桂枝湯之意，調(diào)營補(bǔ)衛(wèi)，固護(hù)脾胃，從標(biāo)本兩方面而解太陽、陽明之郁，驅(qū)邪而不傷正。

4 結(jié) 語

綜上觀之，針對(duì)Omicron病毒株感染的發(fā)熱患者，以透解郁熱之理論遣方用藥，拓展了中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典臨床思維，而臨床效果也印證了這一思維模式的可靠性，2例患者其發(fā)熱之證候均1劑而愈，且無1例轉(zhuǎn)為重癥,具有重要的理論和實(shí)用價(jià)值。