孔 淼 汪艷麗 周育平

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

延年半夏湯出自《外臺(tái)秘要》［1］，主治痃癖，“又半夏湯，主腹內(nèi)左肋痃癖硬急，氣滿不能食，胸背痛者”?，F(xiàn)代臨床多用延年半夏湯治療呼吸、消化系統(tǒng)疾病，此適應(yīng)證主要詮釋原文“腹內(nèi)左肋痃癖硬急，氣滿不能食”部分，對(duì)“胸背痛者”未予詳細(xì)闡述。臨床實(shí)踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)延年半夏湯治療陽虛寒凝、痰瘀互結(jié)之胸痹心痛療效甚佳，本文基于延年半夏湯主“胸背痛者”條文，淺析其治療胸痹心痛之理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用。

1 延年半夏湯方證溯源

經(jīng)考證范行準(zhǔn)先生輯佚《全漢三國六朝唐宋方書輯稿》古今錄驗(yàn)方與延年秘錄部分［2-3］，延年半夏湯實(shí)為《外臺(tái)》引《延年秘錄·卷十六·痃癖》，原方名為半夏湯，因引自《延年秘錄》，后世醫(yī)家多稱此半夏湯為延年半夏湯，平岡嘉言編《方劑辭典》［4］以延年半夏湯作為其方名收錄。

《外臺(tái)秘要》系王燾在精研孫思邈《千金方》等基礎(chǔ)之上完成［5］?！秱浼鼻Ы鹨健ば呐K方·胸痹第七》［6］記載通氣湯為“治胸滿短氣噎塞方”，由半夏、生姜、橘皮、吳茱萸組成，主治中焦氣機(jī)升降失常，脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，痰隨氣升，壅遏氣道而發(fā)胸痹。延年半夏湯進(jìn)一步發(fā)展形成通陽活血、降逆化痰之法，加減化裁通氣湯、吳茱萸湯，以桔梗易橘皮，加枳實(shí)二兩、前胡三兩、鱉甲三兩、檳榔十四枚而成。

近代醫(yī)家多將延年半夏湯用于呼吸、消化系統(tǒng)疾病。野津猛男所著《漢法醫(yī)典》［7］記載延年半夏湯治療胃痛劇烈，時(shí)發(fā)時(shí)止，波及左胸及肩胛部，局部喜按，暖氣欠伸者，臨床應(yīng)用時(shí)常以柴胡換前胡，治療胃痙攣有效［8］。《岳美中醫(yī)學(xué)全集》［8］載延年半夏湯治療支氣管喘息1例，以“其脈左關(guān)部浮細(xì)而弦者，投之輒效”。孫玉信教授［9］認(rèn)為延年半夏湯溫散消積，理氣扶正，氣血同調(diào)，肝胃并治，用以治療虛寒、氣滯、兼有積滯的胃脘痛，不論病程長短，每獲良效。

2 痃癖與胸痹心痛異病同治

“痃癖”原本指脅肋部時(shí)有筋脈攻撐作痛、氣滿不能食的病癥。淺田宗伯在《先哲醫(yī)話·荻野臺(tái)洲》［10］言“婦人肩背強(qiáng)急者，多系痃癖之所為，延年半夏湯最效”?！夺t(yī)學(xué)入門》［11］云“人身元?dú)馀c血……沖擊橫行于臟腑之間，而為疼痛、積聚、痃癖；壅逆于胸臆之上，而為心腹刺痛等證”?？梢娂绫硰?qiáng)急，胸腹刺痛也是痃癖癥狀之一，其病機(jī)在于氣血不循其道，壅逆于上，積聚于胸中，變生痰瘀，凝滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。故除脅肋部痞硬、腹?jié)M不能飲食外，“胸背痛”應(yīng)為延年半夏湯主要適應(yīng)證之一。

痃癖與胸痹心痛病機(jī)相通?！短绞セ莘健罚?2］治痃癖諸方記載“此皆陰陽不和，經(jīng)絡(luò)否隔，飲食停滯，不得宣疏，邪冷之氣，搏結(jié)不散，故曰痃癖也”。可見痃癖以元?dú)馓摀p為始，兼以血停、寒邪、痰濕、飲食積聚而成?！豆沤襻t(yī)鑒》［13］言“癥因傷食，瘕是血生，痞原傷氣，癖則傷精”。痃癖日久，諸邪結(jié)聚，耗傷精氣，終成本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)。而仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》［14］提出胸痹心痛基本病機(jī)為“陽微陰弦”。王階等［15］認(rèn)為“痰瘀滯虛”為冠心病核心病理要素，其本質(zhì)為心陽不振，血脈不通，陽虛寒凝，痰瘀痹阻，發(fā)為胸痹，與痃癖本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)相近。因此胸痹心痛與半夏延年湯方證對(duì)應(yīng)，臨床辨證應(yīng)用可獲良效。

3 延年半夏湯方義解析

全方辛苦溫并用，升降相宜，動(dòng)靜結(jié)合，氣血同調(diào)，心、肺、胃同治，達(dá)到通陽活血、降逆化痰、培補(bǔ)元?dú)庵?。適用于陽虛寒凝、痰瘀互結(jié)之胸痹心痛，以胸背疼痛、遇寒加重為主癥，兼以氣滿喘憋、咳嗽咳痰、腹脹納差、惡心欲嘔等癥狀療效最佳。

3.1 溫通陽氣，豁痰宣痹，心胃同治 延年半夏湯由通氣湯、吳茱萸湯加減化裁而來，有溫補(bǔ)、溫散、溫化之意。沿用通氣湯、吳茱萸湯消痰蠲飲之法，以吳茱萸辛香溫散寒邪，人參溫補(bǔ)元?dú)?，生姜溫散化痰，半夏通陽泄?jié)?，諸藥合用溫通陽氣、豁痰宣痹，針對(duì)胸痹心痛和痃癖本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)，降上逆心胸之寒濁，補(bǔ)肝胃虛寒之正氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言“半夏，味辛平，主傷寒寒熱，心下堅(jiān)…… 胸脹咳逆”，《醫(yī)學(xué)啟源》［16］謂半夏“大和胃氣，除胃寒”，為仲景治療胸痹心痛經(jīng)方常用藥，針對(duì)痰濁較重、痹阻心陽，或兼有胃脘不適者，均可配伍使用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言吳茱萸“主溫中下氣止痛”，《本草匯言》指出吳茱萸為“開郁化滯，逐冷降氣滯藥也”。與吳茱萸相比，桂附亦為辛熱之品，桂枝溫通心陽，附子回陽救逆，主要應(yīng)用于真心痛陰陽格拒之厥證，如薏苡附子散、烏頭赤石脂丸等，李可認(rèn)為附子大辛大熱之性可斬關(guān)奪門，破陰回陽［17］，而吳茱萸專入肝、胃經(jīng)，偏于中焦，且降泄之力更強(qiáng)，主治胃中寒飲上逆，故適用于本文所述中焦痰濁上逆而致的胸痹心痛。胃正在心下，心與胃在生理功能和經(jīng)絡(luò)循行方面均有密切聯(lián)系，病理上可以相互影響，如胃心綜合征等［18］。延年半夏湯治療胸痹的同時(shí)亦可溫中散寒、理氣消積，故胸痹心痛兼有陽虛寒凝或脾虛食積之胃脘脹痛、惡心欲嘔、食欲不振者，使用此方療效為佳。

3.2 活血祛瘀，動(dòng)靜結(jié)合，氣血同治 延年半夏湯應(yīng)用鱉甲，而非當(dāng)歸、川芎、郁金、紅花、丹參等常用活血化瘀藥物［19］，意在動(dòng)靜結(jié)合，氣血同治。鱉甲為血肉有情之品，清代《本草分經(jīng)》謂鱉甲“咸寒屬陰，入肝補(bǔ)陰除熱”。鱉甲入陰分則補(bǔ)腎滋陰、濡養(yǎng)精氣，與人參配伍，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)養(yǎng)人體之物質(zhì)基礎(chǔ)；入血分則活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，消上下痞積，配合桔梗、枳實(shí)、前胡理氣之品，調(diào)養(yǎng)人體之生理功能；全方既補(bǔ)物質(zhì)，又調(diào)氣質(zhì)，補(bǔ)而不滯，動(dòng)靜結(jié)合，使心胸經(jīng)絡(luò)通暢，氣血調(diào)和，胸痛自能消解。另外，鱉甲“主心腹癥瘕，堅(jiān)積寒熱”，其破血之力更強(qiáng)，入經(jīng)更深，又能益陰除熱以散結(jié)，適用于胸痹病程已久，堅(jiān)積疼痛較甚者。

3.3 理氣降濁，升降相宜，心肺同治 延年半夏湯以桔梗易橘皮，加用檳榔、枳實(shí)與前胡，重在升降氣機(jī)，以降為順。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桔?！拔缎廖兀餍孛{痛如刀刺”，與橘皮相比，桔梗專入肺經(jīng)，調(diào)理肺氣的同時(shí)主治胸痹心痛，更能宣肺祛痰，治療胸痹心痛合并咳嗽痰多、喘息不寧者，起到心肺同治之效。桔梗與枳實(shí)一升一降，宣肅肺氣，調(diào)上焦之氣機(jī)。此外，前胡降氣消痰散結(jié)，《備急千金要方》［6］記載前胡湯“治胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食”，以前胡為君藥，使氣下而痰降。廣安門醫(yī)院張大榮教授尤善用前胡治療胸痹心痛，認(rèn)為其降氣化痰，以去除胸痹痰濁之標(biāo)［20］?！锻馀_(tái)秘要方》［1］原方記載檳榔用量為14枚，約為100～120 g，重用檳榔意在開破濁氣、散結(jié)消積、沉重降逆、通下積滯，以破除寒痰瘀結(jié)諸邪?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》［21］中提及檳榔辛燥開破，屬“破氣之品”?！毒霸廊珪罚?2］曰“如氣逆之甚者，加檳榔之屬”。故胸痹心痛者重用檳榔，其意重在破除胸中瘀濁，又能降泄逆氣，使氣血共行。檳榔尚有行氣利水之效，治療胸痹心痛重用檳榔，亦能通下積滯，保持大便通暢，排除水飲，減輕心臟負(fù)擔(dān)。全方桔梗暢肺氣，檳榔泄?jié)釟猓讓?shí)破結(jié)氣，前胡降痰氣，諸藥合用，升降氣機(jī)，以降為主，心肺同治，化痰平喘。

4 臨證加減

胸痹心痛寒邪凝滯、疼痛較重者，急則治標(biāo)，加蓽茇、細(xì)辛、艾葉、九香蟲、蒲黃、五靈脂等散寒止痛、宣通心陽；以氣虛瘀血較重者，聯(lián)合黃芪合冠心2號(hào)方（丹參、川芎、赤芍、降香、紅花），益氣活血；痰濁重伴有納呆、頭重如裹者，可合并導(dǎo)痰湯化裁，加用紫蘇子、白芥子等；對(duì)于心腹疼痛，證見陰虛氣滯者，可加用百合烏藥湯，寒溫并用，潤燥相濟(jì)；胸痹心痛氣機(jī)壅滯亦為重要病機(jī)，還可加入相應(yīng)理氣藥，十六味流氣飲可破一切積聚包塊，其中風(fēng)藥白芷、蘇葉、防風(fēng)，配伍木香、檳榔、烏藥、桂枝、桔?？墒枭⒛壑皻?，臨床可按需加減。

5 驗(yàn) 案

患某，女性，67歲，2020年11月23日初診。主訴“間斷胸悶胸痛半年余，加重5 d”。患者半年前冠脈造影示冠狀動(dòng)脈狹窄70%，慢血流，TIMI 2級(jí)。既往慢性胃炎病史?？滔掳Y：胸骨后及胃脘部疼痛，活動(dòng)或安靜均有發(fā)作，甚則連及左脅，胸中滯塞，胃脘不適，不能食冷，頻頻惡心，頭目昏沉，心煩難寐，面色萎黃，便不成形，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：冠心病、慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，陽虛寒凝、痰瘀互結(jié)證。治以通陽散寒、降逆化痰、活血祛瘀。予延年半夏湯加減：法半夏9 g，制吳茱萸3 g，黨參15 g，生檳榔12 g，桔梗12 g，麩炒枳實(shí)12 g，醋鱉甲10 g，厚樸花12 g，黃芩10 g，牡丹皮12 g，煅赭石10 g。7劑，水煎服。2020年11月30日復(fù)診，胸痛頻率明顯減少，偶有背部不適，胃脘不適緩解，食欲增加，眠差，晨起口苦，二便調(diào)，前方加絲瓜絡(luò)15 g，旋覆花15 g，茜草炭15 g，牛膝15 g。14劑。2020年12月14日三診，近期胸痛未發(fā)作，既見效機(jī)，原方繼服21劑，病情平穩(wěn)。2021年11月22日四診，訴入冬后血壓升高，胃脘、胸骨后疼痛，連及后背，咽喉返涎，食欲不佳，因家事心情欠佳，睡眠不實(shí)。舌暗紅，苔薄白，脈弦，辨證同前，予延年半夏湯去生姜加姜厚樸12 g，絲瓜絡(luò)15 g，天麻12 g，胡黃連5 g，九香蟲10 g，香附10 g，牡丹皮12 g，茜草炭12 g。14劑，水煎服。2021年12月6日五診，癥狀基本消失，食欲好轉(zhuǎn)，咽喉不利明顯減輕，仍感到失眠，予四診方加石菖蒲、制遠(yuǎn)志各12 g。繼服14劑。

按：患者素體陽虛，寒飲內(nèi)生，濁陰上犯，以致胸陽不振，痰凝氣滯血瘀閉塞胸中，發(fā)為胸痹心痛。初診以延年半夏湯加厚樸花、黃芩、牡丹皮、煅赭石，通陽活血，溫中補(bǔ)虛，化濁降逆。裘沛然先生提出“積寒之處必有伏陽”，一味溫燥，病證可由寒轉(zhuǎn)熱，或寒熱錯(cuò)雜，故少佐黃芩平調(diào)寒熱。曹洪欣教授［23］認(rèn)為對(duì)于冠心病等動(dòng)脈硬化性疾病，應(yīng)注意清熱解毒，活血涼血，蘊(yùn)含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)拮抗局部血管炎癥反應(yīng)之意，故配伍牡丹皮、茜草炭、牛膝等活血之品。1年后患者再次就診時(shí)正值初冬，情緒刺激，肝氣不暢，胃氣上逆，夾痰濁上犯，再以延年半夏湯加減治療，配伍天麻平抑肝陽、香附疏解肝氣，九香蟲溫經(jīng)止痛，加牡丹皮、茜草炭清肝活血，使氣順則痰消，血行則痛減，豁痰宣痹，扶正祛邪，緩解胸痹心痛的發(fā)作。