吳凱麗，劉 敏，史丹輝

（1.鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院康復(fù)科，河南 鄭州 450000；2.鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理門診，河南 鄭州 450000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）呈慢性進(jìn)展，病理變化最初發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨，而后逐漸侵犯軟骨下骨板、滑膜等組織，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形［1］。坐位調(diào)膝法［2］為一種治療KOA的新型推拿技術(shù)，是在傳統(tǒng)丁氏推拿手法基礎(chǔ)上，總結(jié)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念逐步形成的，能夠調(diào)整下肢力線機(jī)械軸，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)部應(yīng)力，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，然而其不足之處在于治療周期較長(zhǎng)，起效緩慢。腧穴熱敏化艾灸是在傳統(tǒng)艾灸基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型艾灸療法，其能夠激發(fā)經(jīng)氣傳導(dǎo)，能將艾灸的熱量經(jīng)腧穴傳達(dá)病所，從而快速緩解局部的紅腫熱痛等癥狀，具有起效快、安全性高、無痛苦等優(yōu)勢(shì)。本研究用腧穴熱敏化艾灸結(jié)合坐位調(diào)膝法治療KOA效果較好，報(bào)道如下。

1 一般資料

共106例，均為2018年8月至2020年8月我院收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各53例。對(duì)照組男26例，女27例；年齡47～65（55.84±3.39）歲；病程2～7（4.37±0.88）年。觀察組男29例，女24例；年齡44～70（55.98±3.27）歲；病程2～6（4.51±0.76）年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》［3］關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、骨摩擦音等癥狀，X線示受累關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性改變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，MRI示受累關(guān)節(jié)軟骨厚度變薄，半月板損傷、變性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨髓瘤、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕及類風(fēng)濕疾病，膝關(guān)節(jié)外傷、骨折，對(duì)研究所用干預(yù)方案存在禁忌。

2 治療方法

兩組均用坐位調(diào)膝法?；颊咦?，與術(shù)者相對(duì)而坐，雙腳平行放置在地面，術(shù)者雙腳固定患者患側(cè)足部，使患者足部保持中立位，術(shù)者雙手置于髕韌帶兩側(cè)凹陷處，即內(nèi)、外膝眼，并囑咐患者跟隨口令進(jìn)行緩慢的起立、坐下，在患者起立、坐下時(shí)術(shù)者雙手拇指同時(shí)發(fā)力，并向上、向后頂按，其余四指環(huán)抱于腘窩，輕輕的內(nèi)旋、外旋脛骨，以松動(dòng)脛股關(guān)節(jié)，如此重復(fù)3～5次，每周治療3次，持續(xù)治療4周。

觀察組加用腧穴熱敏化艾灸。取梁丘、足三里、犢鼻、內(nèi)外膝眼，在穴位周圍尋找熱敏化點(diǎn)，將22mm×16cm的艾條點(diǎn)燃，根據(jù)回旋灸—雀啄灸—循經(jīng)往返灸—溫和灸的順序開始治療，回旋灸、循經(jīng)往返灸治療時(shí)間各為2～3min，雀啄灸、溫和灸治療時(shí)間為1～2min，以加強(qiáng)敏化狀態(tài)，溫和局部氣血，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，出現(xiàn)灸性感傳，即為Ⅰ相期；灸性感傳被激活后，出現(xiàn)局部熱感滲透、擴(kuò)散、酸、脹、麻等感覺，同時(shí)灸感會(huì)沿經(jīng)絡(luò)的方向傳導(dǎo)，直達(dá)病變區(qū)域，此為Ⅱ相期；灸感維持感傳路線及傳導(dǎo)強(qiáng)度，并持續(xù)發(fā)揮作用，此為Ⅲ相期；灸感逐漸變?nèi)?，并感傳沿路線逐漸回縮，直至消失，此為Ⅳ相期，熱敏灸的劑量以完成灸性感傳4相為宜。每天治療1次，1周為一療程，療程間隔2天，共治療4個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度，量表主要從疼痛程度、僵硬程度、日常生活的難度3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，共24個(gè)條目，采用10cm的VAS評(píng)分尺評(píng)價(jià)每個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分范圍為0～10分，得分越高提示膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀越嚴(yán)重。

采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（KSS）評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，量表主要從疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)度等方面進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）水平。

用SPSS26.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］結(jié)合KSS評(píng)分。臨床治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，關(guān)節(jié)功能明顯改善，KSS評(píng)分提高90%。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀顯著緩解，關(guān)節(jié)功能改善，KSS評(píng)分提高70%～89%。有效：臨床癥狀減輕，KSS評(píng)分提高30%～69%。無效：癥狀及功能未見改善，KSS評(píng)分提高小于30%。

5 治療結(jié)果

兩組WOMAC評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例 疼痛程度 僵硬程度 日常生活的難度 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 53 7.82±0.75 5.59±0.61* 2.64±0.27 1.73±0.22* 23.88±2.42 18.74±1.90* 34.35±3.33 26.06±2.52*觀察組 53 7.77±0.78 4.35±0.45* 2.55±0.35 1.30±0.14* 23.96±2.34 14.29±1.44* 34.28±3.42 19.95±2.11*t 0.3364 11.909 1.4822 12.0047 0.173 13.589 0.1072 13.5337 P 0.7373 0.0000 0.1413 0.0000 0.8630 0.0000 0.9148 0.0000

兩組KSS評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后KSS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后KSS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 疼痛 活動(dòng)度 穩(wěn)定性治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 53 23.53±2.45 30.27±3.03* 16.52±1.49 18.84±1.90* 16.70±1.55 19.08±1.88*觀察組 53 23.47±2.39 37.86±3.69* 16.39±1.55 21.87±2.26* 16.59±1.63 22.74±2.31*t 0.1276 11.5729 0.4402 7.4711 0.356 8.9463 P 0.8987 0.0000 0.6607 0.0000 0.7225 0.0000

兩組炎性因子水平比較見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較 （ng/L，±s）

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較 （ng/L，±s）

注：與本組治療前比較，cP＜0.05。

組別 例 TNF-α IL-1β治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 53 80.46±7.89 57.75±5.83c37.96±3.82 26.83±2.75c觀察組 53 80.58±7.80 51.90±5.22c38.07±3.74 22.97±2.36c t 0.0787 5.4423 0.1498 7.7546 P 0.9374 0.0000 0.8812 0.0000

對(duì)照組治愈12例，顯效15例，有效12例，無效14例，總有效率73.58%。觀察組治愈15例，顯效17例，有效18例，無效3例，總有效率94.34%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.4772，P＜0.05）。

6 討 論

坐位調(diào)膝法［5-6］是在繼承傳統(tǒng)丁氏推拿學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將按法與患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合而形成的一種新型推拿技術(shù)，其是以中醫(yī)經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，尊崇丁氏推拿“手法宜少而精”的思想，兩拇指點(diǎn)按于患膝內(nèi)、外膝眼是調(diào)膝法的核心，其操作特點(diǎn)為以點(diǎn)為綱，以線為動(dòng)，以雙手拇指為支點(diǎn)，形成對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力矩的矯正，患者站起、坐下的過程能夠體現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸功能，膝關(guān)節(jié)伸膝運(yùn)動(dòng)是由伸膝肌群配合髖部、臀部進(jìn)行力的傳導(dǎo)完成的，通過站起、坐下的過程能夠調(diào)整以股四頭肌為主的伸膝肌群，恢復(fù)其“通利機(jī)關(guān)”的功能，“通則不痛”，從而減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，然而坐位調(diào)膝法起效緩慢，治療周期較長(zhǎng)。

腧穴熱敏化艾灸［7］是陳日新科研小組創(chuàng)新發(fā)明的艾灸新療法，陳日新教授在長(zhǎng)期的灸療過程中發(fā)現(xiàn)，腧穴可能存在“敏化”與“靜息”兩種狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時(shí)體表相應(yīng)穴位出現(xiàn)力敏化、熱敏化等現(xiàn)象，力敏化適合用針刺手法，而熱敏化適合用艾灸，正所謂“針?biāo)粸?，灸之所宜”。熱敏化艾灸?］是通過艾材燃燒所產(chǎn)生的艾熱來懸灸熱敏態(tài)穴位，激發(fā)熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)，灸性感傳分為4個(gè)相期，Ⅰ相期是指灸性感傳即將出現(xiàn)，艾灸刺激信號(hào)在體內(nèi)開始傳導(dǎo)，激發(fā)、整合各種功能活動(dòng)；Ⅱ相期是指灸性感傳被激活后，局部出現(xiàn)酸、麻、脹等感覺，灸感會(huì)沿經(jīng)絡(luò)路線傳導(dǎo)至病所，此時(shí)艾灸信號(hào)開始發(fā)揮治療的作用，相應(yīng)病癥隨之緩解；Ⅲ相期是艾灸信號(hào)的持續(xù)作用期，灸感不斷維持艾灸信號(hào)強(qiáng)度，持續(xù)發(fā)揮治療作用，Ⅳ相期時(shí)灸感逐漸減弱，信號(hào)沿路線回縮，機(jī)體經(jīng)艾灸調(diào)整后逐漸趨于平緩。

研究認(rèn)為，KOA是一種無菌性炎性反應(yīng)，而IL-1β和TNF-α是機(jī)體免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨代謝的主要蛋白質(zhì)因子，是參與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病進(jìn)程的重要介質(zhì)［9］。腧穴熱敏化艾灸能顯著減輕局部炎性反應(yīng)，緩解癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能?？赡芘c熱敏灸的活血祛瘀、通絡(luò)止痛、溫經(jīng)散寒作用有關(guān)［10］。梁丘、足三里、犢鼻、內(nèi)、外膝眼等均位于膝關(guān)節(jié)周圍，符合“腧穴所在，主治所及”的選穴原則，能夠治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髕股關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病，熱敏灸治療后能夠呈現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱等現(xiàn)象，能將艾灸熱量傳導(dǎo)至膝關(guān)節(jié)局部，刺激經(jīng)氣運(yùn)行，溫通氣血運(yùn)行，緩解局部紅、腫、熱、痛等癥狀。

腧穴熱敏化艾灸結(jié)合坐位調(diào)膝法能顯著緩解臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高臨床治療效果。